《門靜脈高壓治療-Baveno VI共識》譯文(精品)

1、門靜脈高壓治療-Baveno VI共識譯文彭穎1,2，祁興順1，郭曉鐘1,21沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽，110840；2大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，大連，110016第一作者簡介：彭穎（1990-），女，在讀碩士研究生，主要從事消化系疾病診治研究。通訊作者：祁興順，電子郵箱：xingshunqi 郭曉鐘，電子郵箱：guoxiaozhong1962關(guān)鍵詞：門靜脈高壓；靜脈曲張；肝硬化；Baveno；指南原文題目為EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION Report of the Baveno VI Consensus Workshop: strat

2、ifying risk and individualizing care for portal hypertension雜志2015年6月13日在線發(fā)表于Journal of Hepatology。Management of portal hypertension - Baveno VI Consensus: A Chinese-language translationPENG Ying1,2, QI Xingshun1, GUO Xiaozhong1,21 Department of Gastroenterology, General Hospital of Shenyang Militar

3、y Area, Shenyang, 110840, China;2 Postgraduate College, Dalian Medical University, Dalian, 110016, China.Keywords: portal hypertension; varices; liver cirrhosis; Baveno; guidelineBaveno會議的歷史Baveno（音譯：巴韋諾）會議旨在定義有關(guān)門靜脈高壓及靜脈曲張出血相關(guān)重要事件，總結(jié)有關(guān)門靜脈高壓的自然病史、診斷和治療的現(xiàn)有證據(jù)，并為執(zhí)行臨床試驗以及治療病患提供循證推薦。該會議由Roberto de Franchi

4、s主持。此前的Baveno I、II、IV會議分別于1990、1995、2005年在意大利Baveno召開；Baveno III、V會議分別于2000、2010年在意大利Stresa（音譯：斯特雷薩）召開。Baveno VI會議在2015年4月10日-11日召開。參會人員多是近年在本領(lǐng)域做出重要貢獻的專家。其中，大部分專家也參加了此前Baveno共識會議。不同階段的肝硬化患者發(fā)生并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險也不相同，這一概念已得到廣泛認同。因此，Baveno VI會議命名為“門靜脈高壓風(fēng)險分層及個體化管理”。會議討論的主要內(nèi)容包括：1）應(yīng)用侵襲性和非侵襲性檢查方法篩查和監(jiān)測食道胃靜脈曲張和門靜脈高壓，2

5、）肝硬化病因治療的意義，3）肝硬化失代償?shù)囊患夘A(yù)防，4）急性出血的治療，5）再出血和其他失代償事件的預(yù)防，6）肝硬化和非肝硬化患者中肝臟血管病。參照牛津系統(tǒng)對現(xiàn)有證據(jù)等級作以評估。出血相關(guān)事件的定義（根據(jù)Baveno V修改）l 急性靜脈曲張出血治療的主要觀察終點應(yīng)為6周死亡率（5；D級）。l 依據(jù)Baveno IV/V標準定義5天治療失敗，但刪除ABRI，并增加低血容量性休克的定義（1b；A級）。l 由于Baveno IV/V標準與6周死亡率相關(guān)（1b；A級），未來研究需驗證將其作為次要觀察終點的意義（5；D級）。l 其它觀察終點包括：補救治療的需求（壓迫止血、額外的內(nèi)鏡治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門

6、體分流術(shù)、外科手術(shù)等）；輸血需求和ICU/住院時間（5；D級）。篩查和監(jiān)測：侵襲性和非侵襲性方法（根據(jù)Baveno V修改）代償期進展性慢性肝?。╟ACLD）的定義（新）l 在臨床實踐中，瞬時彈性成像（TE）可用于早期識別慢性肝?。–LD）合并臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）的危險人群（1b；A級）。l cACLD可更好地反應(yīng)出無癥狀患者由嚴重的肝纖維化演變?yōu)楦斡不倪B續(xù)過程，而根據(jù)臨床經(jīng)驗常常無法鑒別二者（5；D級）。l 目前，“cACLD”和“代償期肝硬化”兩種說法都被接受（5；D級）。l 懷疑為cACLD的患者應(yīng)由肝病專家確診、隨訪和治療（5；D級）。懷疑cACLD的標準（新）l 對有明

7、確病因的無癥狀CLD患者，應(yīng)用TE檢測肝硬度足以懷疑cACLD（1b；A級）。l TE常有假陽性結(jié)果，因此推薦空腹、非同日、2次測量（5；D級）。l TE值<10kPa且無其他已知臨床表現(xiàn)，可排除cACLD；TE值在10-15kPa，提示可能為cACLD，但需進一步檢查確診；TE值>15kPa，高度提示cACLD（1b；A級）。確診cACLD標準（新）l 當懷疑或需確診cACLD時，應(yīng)用侵襲性檢查方法。l 確診cACLD的方法和結(jié)果：- 肝活檢顯示嚴重肝纖維化或確診肝硬化（1a；A級）。- 組織學(xué)上，測定纖維化膠原蛋白面積比例（CPA）可提供定量數(shù)據(jù)，以明確肝纖維化的數(shù)量并有一定預(yù)

8、后價值（2b；B），推薦用于評估cACLD（5；D級）。- 上消化道內(nèi)鏡檢查顯示食道胃靜脈曲張（1b；A級）。- 肝靜脈壓力梯度（HVPG）>5mmHg提示肝竇性門靜脈高壓（1b；A級）。cACLD患者合并CSPH的診斷（新）l HVPG測量是評估CSPH的金標準，HVPG 10mmHg即可確診（1b；A級）。l 無CSPH的患者診斷時不伴有食道胃靜脈曲張，且5年內(nèi)新發(fā)靜脈曲張的風(fēng)險低（1b；A級）。l 對于病毒性肝炎患者來說，非侵襲性檢查方法足以診斷CSPH（內(nèi)鏡下存在門靜脈高壓表現(xiàn)的患者）。標準如下（2b；B級）：- 空腹條件下，非同日，至少兩次應(yīng)用TE檢測肝硬度20-25 kPa（

9、需注意ALT復(fù)燃，正確的解釋標準請參考EASL指南）。單獨應(yīng)用肝硬度結(jié)果或聯(lián)合使用血小板計數(shù)和脾臟直徑進行評估。l 對于其他病因來說，TE診斷CSPH的價值尚不明確（5；D級）。l 無論任何病因，如影像學(xué)顯示側(cè)支循環(huán)，即可診斷CSPH。識別無需行內(nèi)鏡檢查的cACLD患者（新）l 如果肝硬度測定<20kPa且血小板計數(shù)>150000，那么患者并發(fā)高危靜脈曲張的風(fēng)險是非常低的，可不必行內(nèi)鏡篩查（1b；A級）。l 通過每年重復(fù)監(jiān)測TE和血小板計數(shù)，隨訪上述患者（5；D級）。l 如果肝硬度值升高或血小板計數(shù)降低，患者應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡（5；D級）。監(jiān)測食道靜脈曲張（根據(jù)Baveno V修改)

10、l 內(nèi)鏡檢查顯示無靜脈曲張的代償期患者，如伴有持續(xù)性肝損害（例如大量飲酒的酒精性肝病患者、無持久病毒學(xué)應(yīng)答的丙肝患者），每隔2年應(yīng)行1次內(nèi)鏡檢查（5；D級）。l 內(nèi)鏡檢查顯示輕度靜脈曲張的代償期患者，如有持續(xù)性肝損害（例如大量飲酒的酒精性肝病患者、無持久病毒學(xué)應(yīng)答的丙肝患者），應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查（5；D級）。l 內(nèi)鏡檢查顯示無靜脈曲張的代償期患者，若病因已消除（如持久病毒學(xué)應(yīng)答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患者），且不伴其他影響因素（如肥胖），應(yīng)每隔3年行1次內(nèi)鏡檢查（5；D級）。l 內(nèi)鏡檢查顯示輕度靜脈曲張的代償期患者，若病因已消除（如持久病毒學(xué)應(yīng)答的丙肝患者、已戒酒多年的酒精性肝病患

11、者），且不伴其他影響因素（如肥胖），應(yīng)每隔2年行1次內(nèi)鏡檢查（5；D級）。費用（新）l 不管采取何種篩查和隨訪監(jiān)測的政策和方法，以后的研究需要考慮費用問題（5；D級）。研究議程l 未來的研究應(yīng)探討在2次檢查都顯示無靜脈曲張時是否可以停止監(jiān)測。l 仍需長期隨訪數(shù)據(jù)以探討篩查和監(jiān)測項目的優(yōu)勢。病因治療的意義（新）l 代償期肝硬化的治療應(yīng)著重于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（1b；A級）。l 由于預(yù)后不同，代償期肝硬化患者應(yīng)分為無CSPH以及伴有CSPH（1b；A級）。對于無CSPH患者來說，治療目標應(yīng)是預(yù)防CSPH；對于CSPH患者來說，治療目標應(yīng)是預(yù)防失代償事件發(fā)生。l CSPH的概念是根據(jù)HVPG制定的。目

12、前，HVPG尚不能完全被非侵襲性方法所取代（1b；A級）。l 在已確診為肝硬化的患者中，肝病的病因治療可能降低門靜脈高壓，同時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（1b；A級）。l 在非膽汁淤積性肝硬化患者中，HVPG變化是預(yù)測臨床結(jié)局的替代指標（2b；B級）。HVPG改變 10%具有顯著意義（1b；A級）。l 無論任何病因，肥胖可惡化代償期肝硬化的自然病程（1b；A級）。對于肥胖的肝硬化患者來說，改善生活方式，如飲食和運動，可減輕體重以及降低HVPG（2b；B級）。l 無論任何病因，所有肝硬化患者均應(yīng)鼓勵戒酒（2b；B級）。l 臨床應(yīng)用他汀類藥物很有前景，但仍需III期臨床試驗進一步評估（1b；A級）。研究議程

13、l 研究應(yīng)著重探討在不同病因肝病患者中應(yīng)用侵襲性或非侵襲性診斷工具預(yù)測/選擇處于失代償風(fēng)險的患者。侵襲性檢查包括CPA定量評估肝纖維化，非侵襲性檢查包括彈性成像、生物標記物、二者聯(lián)合、或其他方法。l 研究需探討可否通過影響凝血系統(tǒng)、類法尼醇X受體（FXR）通路、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、血管生成和腸-肝軸達到抗纖維化的效果，以預(yù)防肝硬化伴CSPH的患者發(fā)生失代償事件。正在改變的領(lǐng)域：預(yù)防失代償事件（部分根據(jù)Baveno V修改）消除病因l 成功消除慢性肝病的病因可改善肝臟結(jié)構(gòu)和功能，進而降低門靜脈壓力（1b；A）。合并疾病和營養(yǎng)不良（新）l 代償期肝硬化患者常伴有合并疾病，如肥胖、糖尿病、癌癥、骨

14、質(zhì)疏松癥、肺部疾病、腎臟及心血管疾病。其中，一些疾病可導(dǎo)致失代償，另一些則由肝病所致（2b；B級）。l 營養(yǎng)不良和少肌癥對肝硬化患者發(fā)生肝性腦病、腹水、感染和生存均有影響（1b；A級）。因為證據(jù)主要來源于肝硬化失代償期患者，所以研究需要在肝硬化代償期患者進一步驗證。無靜脈曲張或輕度靜脈曲張（未變）l 不必應(yīng)用-受體阻滯劑（NSBB）預(yù)防靜脈曲張的形成（1b；A）。l 輕度靜脈曲張伴紅色征或Child C級的患者出血風(fēng)險增加（1b；A級），應(yīng)用NSBB（5；D級）。l 輕度靜脈曲張但無上述高危指征，NSBB可能預(yù)防出血（1b；A級）。需進一步驗證NSBB的優(yōu)勢。中-重度靜脈曲張（未變）l 推薦使

15、用NSBB或內(nèi)鏡套扎治療（EBL）預(yù)防中-重度靜脈曲張的首次出血（1a；A級）。l 根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療資源及專業(yè)技術(shù)、患者意愿和疾病特點、治療禁忌癥和不良反應(yīng)，選擇適當?shù)闹委煼椒ǎ?；D級）?？ňS地洛（根據(jù)Baveno V修改）l 傳統(tǒng)的NSBB（心得安、納多洛爾）（1a；A級）和卡維地洛（1b；A級）是有效的一線治療藥物。l 在降低HVPG方面，卡維地洛優(yōu)于傳統(tǒng)的NSBB（1a；A級），但臨床試驗尚未充分比較二者。胃底靜脈曲張（根據(jù)Baveno V修改）l 一項單中心研究顯示，在預(yù)防重度2型食道胃靜脈曲張或1型孤立的胃靜脈曲張的首次出血方面，組織粘合膠注射優(yōu)于NSBB（1b；A級）。在明確推薦應(yīng)用

16、何種治療之前，仍需進一步研究以評估組織粘合膠的風(fēng)險/獲益比（5；D級）。HVPG價值（根據(jù)Baveno V修改）l 一旦具有用藥治療指證，是否具備測量HVPG的可能性并不會影響使用NSBB（1a；A級）。l HVPG的測量可提供預(yù)后信息（1b；A級）。l HVPG的變化是預(yù)后的替代指標（1b；A級）。l 測量HVPG對治療的應(yīng)答可提供額外的信息：長期應(yīng)用NSBB治療后，HVPG值較基線值下降10%或降至12mmHg，那么一級預(yù)防是有效的（1b；A）。相似地，靜脈注射心得安后，HVPG值迅速改變，尤其是HVPG值較基線值下降10%或降至12mmHg，預(yù)示著NSBB應(yīng)答（1b；A級）。l HVPG

17、對NSBBs的反應(yīng)與顯著降低靜脈曲張出血（1a；A級）和失代償發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)（1b；A級）。l 應(yīng)鼓勵將HVPG測量用于研究創(chuàng)新治療方法的臨床試驗上，但是如果研究充分定義了與門靜脈高壓相關(guān)的終點，HVPG測量就不再重要了（5；D級）。NSBB在終末期肝病患者中的應(yīng)用（新）l NSBB在終末期肝病患者（頑固性腹水和/或自發(fā)性細菌性腹膜炎）的安全性遭到了質(zhì)疑（2b；B）。l 初始治療時，可能不存在NSBB禁忌癥，但在疾病進展過程中，需監(jiān)測禁忌癥的發(fā)生（5；D）。l 需密切監(jiān)測頑固性腹水患者。低血壓和腎功能損害的患者中，應(yīng)考慮減少用藥劑量或停藥（4；C）。l 如停用NSBB，需使用EBL（5；D）。

18、研究議程l 需更多數(shù)據(jù)以闡述消除病因后的疾病進程。l 肝病病因的成功治療（戒酒、抗病毒治療）可降低HVPG、靜脈曲張程度和出血風(fēng)險。新的抗病毒治療有望豐富上述理論，并提供有力數(shù)據(jù)監(jiān)測靜脈曲張和其他并發(fā)癥的變化。l 未來的研究需考慮合并疾病的競爭風(fēng)險。l 未來的研究應(yīng)探討早期檢測及治療合并疾病的意義。l 應(yīng)評估改善營養(yǎng)狀況的治療對預(yù)后和死亡的影響。l 新的前瞻性研究應(yīng)評估NSBB在終末期肝病患者中的安全性。急性出血的治療（部分根據(jù)Baveno V修改）血容量恢復(fù)（同Baveno V）l 復(fù)蘇的目標是維持組織灌注。容量復(fù)蘇應(yīng)首先用于恢復(fù)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。l 輸注PRBC時，應(yīng)將血紅蛋白水平維持

19、在7-8g/dl。也應(yīng)考慮其他因素，如心血管疾病、年齡、血流動力學(xué)狀態(tài)和持續(xù)出血等，調(diào)整輸血策略（1b；A）。l 基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，無法對凝血障礙和血小板減少的治療方面作出明確推薦（5；D）。l PT/INR無法有效地評估肝硬化患者的凝血功能（1b；A）。預(yù)防性使用抗生素（部分根據(jù)Baveno V修改）l 預(yù)防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治療不可或缺的方法，入院即用（1a；A）。l Child-Pugh A級的肝硬化患者中，細菌感染和死亡風(fēng)險極低（2b；B）。在這些患者中，需更多的前瞻性研究評估預(yù)防性使用抗生素的必要性。l 在選擇急性靜脈曲張出血的一線預(yù)防性抗生素藥物時，需考慮患者的疾病風(fēng)

20、險特征以及當?shù)乜股氐拿舾行裕?；D）。l 如有以下情況，應(yīng)考慮靜脈滴注頭孢曲松鈉 1g/24h：晚期肝硬化患者（1b；A）、所在醫(yī)院易患耐喹諾酮類藥物的細菌感染、既往預(yù)防性使用過喹諾酮的患者（5；D）。肝性腦病的預(yù)防（根據(jù)Baveno V修改）l 近來研究表明，乳果糖或利福昔明可預(yù)防肝硬化合并消化道出血患者肝性腦?。℉E）的發(fā)生（1b；A）。然而，研究需進一步評估風(fēng)險/獲益比，識別出高?；颊?，以便做出正式推薦（5；D）。l 尚無研究探討在急性靜脈曲張出血人群中HE的防治?？蓞⒖糆ASL/AASLD最近公布的HE防治指南。該指南指出，應(yīng)用乳果糖治療HE（每12小時25ml，直至排2-3次軟便，

21、隨后調(diào)整劑量保持每天排2-3次軟便）（5；D）。預(yù)后評估（同Baveno V）l Child-Pugh C級、更新版MELD評分、初步止血失敗與6周死亡密切相關(guān)（2b；B）。藥物治療（部分根據(jù)Baveno V修改）l 對于懷疑靜脈曲張出血的患者來說，內(nèi)鏡檢查前，應(yīng)盡早使用血管活性藥物（1b；A）。l 血管活性藥物（血管加壓素、生長抑素、奧曲肽）應(yīng)聯(lián)合內(nèi)鏡治療，并持續(xù)5天（1a；A）。l 服用血管加壓素的患者中，即使肝功能正常，也有可能并發(fā)低鈉血癥。因此，必須監(jiān)測血鈉水平（1b；A）。內(nèi)鏡檢查（根據(jù)Baveno V修改）l 血流動力學(xué)恢復(fù)后，伴有肝硬化征象的患者應(yīng)在上消化道出血發(fā)生的12小時內(nèi)行

22、食道、胃、十二指腸內(nèi)鏡檢查（5；D）。l 如果患者無用藥禁忌癥（QT間期延長），那么我們應(yīng)考慮在內(nèi)鏡檢查前使用紅霉素（內(nèi)鏡檢查前30-120分鐘，靜脈注射250mg）（1b；A）。l 如果內(nèi)鏡下止血治療的專家和內(nèi)鏡設(shè)備的專業(yè)技術(shù)人員可隨時待命，推薦及時行內(nèi)鏡檢查（5；D）。l 急性靜脈曲張出血的患者應(yīng)考慮搬入ICU或其他監(jiān)護室（5；D）。l 對于意識障礙的患者，應(yīng)在氣道保護下行內(nèi)鏡檢查（5；D）。l 對于急性食道靜脈曲張出血的患者，推薦使用EBL（1b；A）.l 對于孤立性胃靜脈曲張（IGV）所致急性出血以及2型食道胃靜脈曲張（GOV2）的患者，推薦使用內(nèi)鏡組織粘合膠治療（如-氰基丙烯酸正丁酸

23、）（5；D）。l 為防止胃靜脈曲張再出血，應(yīng)考慮2-4周后再次行粘合膠注射術(shù)、-受體阻滯劑、二者聯(lián)合、或TIPS。該領(lǐng)域仍需更多數(shù)據(jù)來支持。l EVL或組織粘合膠可用于1型食道胃靜脈曲張（GOV1）出血（5；D）。早行TIPS（根據(jù)Baveno V修改）l 對于EV、GOV1、GOV2出血且藥物和內(nèi)鏡初始治療失敗率高的患者（如Child-Pugh C級<14分或Child B合并活動性出血），必須考慮早行PTFE-覆膜支架TIPS（24小時內(nèi)為最佳時機）（1b；A）。應(yīng)明確高危人群的標準。球囊壓迫（根據(jù)Baveno V修改）l 球囊壓迫止血并發(fā)嚴重不良反應(yīng)的比率很高。其作為“過渡”治療手

24、段（最長使用24小時），僅用于頑固性食道出血患者。使用時，需重癥監(jiān)護和插管（5；D）。自膨式覆膜金屬支架（根據(jù)Baveno V修改）l 自膨式覆膜金屬支架治療反復(fù)食道靜脈曲張出血可能比球囊壓迫更有效、更安全（4；C)。治療失敗的方案（同Baveno V）l 對于藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍有持續(xù)性出血，PTFE-覆膜支架TIPS應(yīng)為最佳治療手段（2b；B）。l 5天內(nèi)發(fā)生再出血，應(yīng)嘗試二次內(nèi)鏡治療。如果再出血嚴重，最好選擇PTFE-覆膜支架TIPS（2b；B）。研究議程l 研究應(yīng)探討靜脈曲張出血患者預(yù)防急性腎損傷（AKI）發(fā)生的措施。l HE防治。l 合理應(yīng)用硬化劑栓塞治療胃靜脈曲張出血。l 超聲內(nèi)

25、鏡在靜脈曲張注射治療的作用。l 內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張出血的替代手段，比如止血藥。l 改善預(yù)后模型：更好的危險分層以評估更新版MELD評分或其他有潛力的新模型在選擇適當治療方式的價值。l 應(yīng)用模型以評估其他有爭議的問題，如初始內(nèi)鏡治療時機、藥物治療持續(xù)時間、治療方式。l 早行TIPS治療胃靜脈曲張。l 球囊導(dǎo)管阻塞下逆行栓塞靜脈曲張術(shù)治療孤立性胃靜脈曲張。預(yù)防靜脈曲張再出血及其他失代償事件（根據(jù)Baveno V修改）預(yù)防靜脈曲張再出血（根據(jù)Baveno V修改）l 聯(lián)合NSBB（心得安或納多洛爾）+ EVL作為一線治療（1a；A）。l 不應(yīng)單用EVL治療，除非NSBB不耐受或存在禁忌癥（1a；

26、A）。l NSBB單藥治療用于不能或不愿應(yīng)用EVL治療的肝硬化患者（1a；A）。l 一線治療（NSBB + EVL）失敗后，選擇覆膜支架TIPS（2b；B）。l 卡維地洛尚未與現(xiàn)有標準治療進行比較，不推薦用于預(yù)防再出血（5；D）。難治性腹水二級預(yù)防（新）l 肝硬化合并難治性腹水患者應(yīng)慎用NSBB（心得安、納多洛爾），且需密切監(jiān)測血壓、血清鈉和肌酐水平（4；C）。l 當前，尚缺少相關(guān)隨機對照試驗結(jié)果。難治性腹水患者中，如出現(xiàn)以下情況，NSBB應(yīng)減量或停藥（5;D）：- 收縮壓<90 mmHg- 低鈉血癥（<130 mEq/L）- AKIl 停用可誘發(fā)以上情況的藥物（如NASIDs、利

27、尿劑）。l 二級預(yù)防時，停用NSBB的后果仍不清楚。l 如果存在明確的可導(dǎo)致上述指標變化的誘因（如自發(fā)性腹膜炎、出血），那么在消除這些誘因且上述異常指標恢復(fù)到基線值后，可考慮再次應(yīng)用NSBB（5；D）。l 再次使用NSBBs時，劑量應(yīng)重新調(diào)整，以最小劑量開始服用（5；D）。l 如果患者對NSBB持續(xù)不耐受或具備TIPS指證，可考慮行覆膜支架TIPS（5；D）。門脈高壓性胃病（PHG）二級預(yù)防（根據(jù)Baveno V修改）l PHG需與胃竇血管擴張癥相鑒別，二者治療方式不同（4；C）。l NSBB應(yīng)作為預(yù)防PHG再出血的一線治療手段（1b；A）。l NSBB和/或內(nèi)鏡治療失敗且仍需輸血的PHG患者

28、，應(yīng)考慮行TIPS（4；C）。試驗設(shè)計（新）（5；D）l 當研究人群已發(fā)生靜脈曲張出血，主要研究終點的選擇取決于是否合并其他并發(fā)癥（腹水、肝性腦病、黃疸）：- 無額外并發(fā)癥（死亡風(fēng)險低）：研究終點應(yīng)為額外并發(fā)癥的發(fā)生，包括靜脈曲張再出血。- 合并額外并發(fā)癥（死亡風(fēng)險高）：研究終點應(yīng)為死亡。l 應(yīng)用“全因再出血”使再出血定義的爭議最小化。l 受試者應(yīng)在出血后的5-10天進行隨機分組。l 對于預(yù)期事件發(fā)生率低的試驗，HVPG應(yīng)答可作為替代的觀察指標。l 對于預(yù)期移植率高的試驗，應(yīng)使用競爭風(fēng)險分析評估樣本量和預(yù)后。l 需進一步評估合并疾病及病因治療對疾病進展和死亡的影響。研究議程l 評估一線藥物（生

29、長抑素、FXR激動劑、抗凝劑、利福昔明）和營養(yǎng)優(yōu)化的有效性/安全性。l HVPG-引導(dǎo)下的治療。l 靜脈曲張出血后，覆膜支架TIPS作為一線治療的作用（二級預(yù)防）。l 藥物應(yīng)答的非侵襲性預(yù)測指標。l 當前治療對患者報告的臨床結(jié)局的影響，尤其是在死亡率低的人群中。l 開展試驗去研究少數(shù)人群中靜脈曲張出血的治療（如兒童、胃底靜脈曲張、HCC、應(yīng)用NSBB預(yù)防時仍有出血的患者）。肝硬化和非肝硬化門脈高壓合并肝臟血管病（依據(jù)Baveno V修改）原發(fā)性門靜脈系統(tǒng)或肝靜脈流出道血栓形成的病因?qū)W檢查l 推薦協(xié)同血液病學(xué)專家全面檢查促凝因素，包括遺傳性和獲得性血栓形成因素、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）

30、和自身免疫性疾?。?；D）。l 所有成年患者應(yīng)篩查骨髓增殖性腫瘤（MPN），首先應(yīng)在外周血中檢測JAK2 V617F基因突變（2b；B）。l 如外周血中未檢測到JAK2 V617F基因突變，其他檢查項目（包括鈣網(wǎng)織蛋白突變）有助于檢測到更多JAK2陰性的MPN患者（2b；B）。l 無論外周血細胞計數(shù)的情況，對于所有生物標記物均為陰性的MPN患者，應(yīng)行骨髓活檢；對于任何一種或多種生物標記物為陽性的患者來說，骨髓活檢有助于鑒定MPN亞型（2b；B）?？鼓涂寡“逅幬镌诟闻K血管病的應(yīng)用l 對于原發(fā)性門靜脈或肝靜脈流出道血栓形成的患者，應(yīng)使用低分子肝素（LMWH）和維生素K拮抗劑（VKA）（1b；A

31、）。l 由于相關(guān)數(shù)據(jù)有限，當前尚無法對直接口服抗凝藥物（DOACs）和抗血小板藥物的應(yīng)用作出明確推薦（5；D）。肝硬化患者中抗凝和門靜脈血栓形成（PVT）l 對于等候肝移植的患者來說，應(yīng)每隔6個月篩查一次PVT（5；D）。l 對于合并HCC的患者來說，PVT并不都是惡性腫瘤侵襲血管的征象，建議行進一步影像學(xué)檢查（5；D）。l 對于門靜脈主干血栓或可能發(fā)生PVT進展的患者來說，應(yīng)考慮使用抗凝藥物（3a；B）。l 抗凝治療PVT的目的在于確保肝移植手術(shù)的順利實施、減少移植后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率?？鼓齽?yīng)持續(xù)使用直至肝移植手術(shù)，以預(yù)防血栓再發(fā)（4；C）。l 對于未經(jīng)治療且等候肝移植的患者，如并發(fā)P

32、VT，推薦每隔3個月行一次影像學(xué)檢查。一旦血栓發(fā)生進展，應(yīng)推薦使用抗凝劑（5；D）。l 對于非等候肝移植的患者，當前并未對抗凝治療方面作出明確推薦。對于血栓累及腸系膜上靜脈和/或伴有高凝狀態(tài)的患者，可考慮抗凝治療（5；D）。l 血小板計數(shù)低于50x109/L，PVT發(fā)生風(fēng)險更高、抗凝導(dǎo)致出血的風(fēng)險也更高，需謹慎用藥（5；D）。l 需進一步通過隨機對照試驗（RCTs）評估肝硬化患者中抗凝防治PVT的獲益/風(fēng)險比（5；D）。l LMWH和VKA用于治療肝硬化PVT的療效是相似的。有關(guān)DOACs的數(shù)據(jù)不足。急需改善監(jiān)測抗凝效果的工具。測量凝血酶生成可能為一種選擇（5；D）。布加綜合征（BCS）/肝靜

33、脈流出道阻塞（HVOTO）定義（同Baveno V）l 布加綜合征（BCS）也稱為肝靜脈流出道阻塞（HVOTO）。l BCS/HVOTO的阻塞部位可發(fā)生在肝小靜脈至肝后段下腔靜脈入右心房處的任何部位。l BCS/HVOTO的病因和病理機制是多樣的。l 由良惡性腫瘤、膿腫或囊腫壓迫或侵襲所致的HVOTO，考慮為繼發(fā)性BCS/HVOTO。l 其他原因所致的HVOTO，則考慮為原發(fā)性BCS/HVOTO。診斷（部分依據(jù)Baveno V修改）l 靜脈腔內(nèi)阻塞或存在肝靜脈側(cè)枝血管，即可診斷BCS/HVOTO（2b；B）。l 如果血管影像學(xué)檢查顯示肝靜脈流出道梗阻征象，診斷BCS/HVOTO時無需肝活檢（4

34、；C）。l 肝活檢是診斷小肝靜脈阻塞型BCS/HVOTO的唯一方法（4；C）。l 肝臟結(jié)節(jié)常見，且大多為良性，但也可能演變?yōu)镠CC，因此，患者應(yīng)定期隨訪影像學(xué)和甲胎蛋白，并轉(zhuǎn)至有治療BCS/HVOTO經(jīng)驗的醫(yī)院（2a；B）。治療（部分依據(jù)Baveno V修改）l BCS/HVOTO階梯式治療策略包括抗凝、血管成形術(shù)/溶栓術(shù)、TIPS以及OLT（3b；B）。l 所有患者均應(yīng)長期抗凝，但對于無危險因素的患者來說，長期抗凝尚不明確（5；D）。l 門靜脈高壓是出血的主要危險因素，應(yīng)給予治療；而過度抗凝可能為出血的次要危險因素（4；C）。l 門靜脈高壓并發(fā)癥的治療策略與肝硬化門靜脈高壓一致（4；C）。l

35、 如果已經(jīng)采取了適當?shù)脑俪鲅A(yù)防措施，既往門脈高壓相關(guān)的出血并非抗凝的禁忌癥（4；C）。l 如果經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)可以糾正肝靜脈外流道狹窄（即短段狹窄），應(yīng)予以積極治療（5；D）。l 內(nèi)科治療無法改善、且無法行經(jīng)皮血管成形/支架植入術(shù)時，應(yīng)嘗試行TIPS（4；C）。l BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)可預(yù)測TIPS術(shù)后患者的預(yù)后（3b；B）。l 如BCS-TIPS預(yù)后指數(shù)高于7，TIPS和OLT術(shù)后患者的預(yù)后較差（3b；B）。l 上述治療后癥狀反復(fù)的患者，應(yīng)考慮行肝移植（5；D）。肝外門靜脈阻塞（EHPVO）定義（部分根據(jù)Baveno V修改）l EHPVO指的是肝外門靜脈阻塞，伴或不伴有肝內(nèi)門

36、靜脈或其他內(nèi)臟靜脈阻塞。EHPVO并不包括單獨脾靜脈或腸系膜上靜脈（SMV）血栓。l EHPVO可表現(xiàn)為新發(fā)的血栓形成或門靜脈海綿樣變性所致門脈高壓。l 應(yīng)排除肝硬化、其他肝?。ㄈ绶歉斡不T脈高壓）和/或惡性腫瘤。上述情況的EHPVO性質(zhì)并不相同。診斷（根據(jù)Baveno V修改）l 如果多普勒超聲、CT-或MRI-血管造影顯示有門靜脈阻塞、管腔內(nèi)填充或門靜脈海綿樣變性，即可診斷為EHPVO（2a；B）。l 多普勒超聲為首選診斷方法，CT-或MRI-血管造影可用于評估血栓演變和潛在局部因素（2a；B）。l 成年患者中，EHPVO常與一個或多個危險因素有關(guān)。由于這些危險因素常常是隱性的，因此需要密

37、切觀察（3a；B）。l 如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)異?；蚋喂Τ掷m(xù)異常，推薦行肝活檢和HVPG排除肝硬化或特發(fā)性非肝硬化性門脈高壓（1b；B）。TE檢測肝硬度對排除肝硬化有一定意義（5；D）。早期EHPVO的抗凝治療（根據(jù)Baveno V修改）l 早期EHPVO很少能自行消失（3a；A）。l 應(yīng)立即使用LMWH，隨后口服抗凝藥物（2b；B）。多數(shù)患者在盡早抗凝治療后臨床轉(zhuǎn)歸較好。因此，血管再通失敗后，額外的干預(yù)措施也許沒必要（如局部溶栓）（2b；B）。l 抗凝治療時間應(yīng)至少為6個月。如高凝狀態(tài)持續(xù)存在，應(yīng)推薦長期抗凝（1b；A）。l 如有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/感染征象，應(yīng)使用抗生素治療（5；D）。l 在持續(xù)腹痛、血性腹瀉和乳酸中毒的患