辦事內(nèi)容職業(yè)病診斷機構(gòu)批準

1、山西省職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)審批申 請 表申請單位名稱公章：填表日期：年月日山西省衛(wèi)生和方案生育委員會制填表說明1、要求用A4紙打印一式二份。2、科室名稱：職業(yè)病診斷專門科室的名稱。3、申請職業(yè)病診斷工程：按?職業(yè)病分類和目錄?填寫，并 在附頁“擬申請診斷職業(yè)病目錄表中擬申請工程旁打“£4、呈報申請表時，須提交以下材料：(1) 法人資格證明材料(復(fù)印件)；(2) ?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?及副本的復(fù)印件；(3) 與申請開展的職業(yè)病診斷工程相關(guān)的診療科目及相關(guān)資料；(4) 與申請工程相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù) 人員情況；(5) 與申(6) 職M山西省職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)審批申請表申

2、請單位名稱申請單位地址 郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)科室名稱負責(zé)人申 請 診 斷 項 目1、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病口2、職業(yè)性皮膚病口3、職業(yè)性眼病口4、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病口5、職業(yè)性化學(xué)中毒口6、物理因素所致職業(yè)病口7、職業(yè)性放射性疾病口&職業(yè)性傳染病口9、職業(yè)性腫瘤口10、其他職業(yè)病口所 附 資 料 清 單1. 法人資格證明材料復(fù)印件；2. ?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?及副本的復(fù)印件；3. 與申請開展的職業(yè)病診斷工程相關(guān)的診療科目及相關(guān)資料；4. 與申請工程相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況；5. 與申請工程相適應(yīng)的場所和儀器、設(shè)備清單；6. 職業(yè)病診斷質(zhì)量管理

3、制度有關(guān)資料；7. 其他有關(guān)資料詳細列出：申請理由:申請單位法定代表人：申請單位：簽章公章年月日職業(yè)病診斷機構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓名性別出生年月職稱/職務(wù)科室從事專業(yè)工作年限職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)職業(yè)病名稱職業(yè)病名稱職業(yè)病名稱一、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病9.磷及其化合物中毒59.環(huán)氧乙烷中毒一塵肺病10.砷及其化合物中毒60.上述條目未提及的 與職業(yè)有害因素接觸之 間存在直接因果聯(lián)系的 其他化學(xué)中毒1.矽肺11.鈾及其化合物中毒六、物理因素所致職業(yè) 病2.煤工塵肺12.砷化氫中毒1.中暑3.石墨塵肺13.氯氣中毒2.減壓病4.碳黑塵肺14.二氧化

4、硫中毒3.高原病5.石棉肺15.光氣中毒4.航空病6.滑石塵肺16.氨中毒5.手臂振動病7.水泥塵肺17.偏二甲基肼中毒6.激光所致眼角膜、 晶狀體、視網(wǎng)膜損傷8.云母塵肺18.氮氧化合物中毒7.凍傷9陶工塵肺19. 一氧化碳中毒七、職業(yè)性放射性疾病10.鋁塵肺20.二硫化碳中毒1.外照射急性放射病11.電焊工塵肺21.硫化氫中毒2.外照射亞急性放射病12.鑄工塵肺22.磷化氫、磷化鋅、磷化鋁中毒3.外照射慢性放射病13.根據(jù)?塵肺病診斷標 準?和?塵肺病理診斷標 準?可以診斷的其他塵肺 病23.氟及其無機化合物中毒4.內(nèi)照射放射病二其他呼吸系統(tǒng)疾病24.氰及腈類化合物中毒5.放射性皮膚疾病1

5、.過敏性肺炎25.四乙基鉛中毒6.放射性腫瘤含礦工 高氡暴露所致肺癌2.棉塵病26.有機錫中毒7.放射性骨損傷3.哮喘27.羰基鎳中毒8.放射性甲狀腺疾病4.金屬及其化合物粉塵 肺沉著病錫、鐵、銻、 鋇及其化合物等28.苯中毒9.放射性性腺疾病5.刺激性化學(xué)物所致慢 性阻塞性肺疾病29.甲苯中毒10.放射復(fù)合傷11.根據(jù)?職業(yè)性放射性 疾病診斷標準總那么? 可以診斷的其他放射性6.硬金屬肺病30.二甲苯中毒損傷二、職業(yè)性皮膚病31.正己烷中毒八、職業(yè)性傳染病1.接觸性皮炎32.汽油中毒1.炭疽2.光接觸性皮炎33. 一甲胺中毒2.森林腦炎3.電光性皮炎34.有機氟聚合物單體及其熱裂解物中毒3.

6、布魯氏菌病4.艾滋病限于醫(yī)療衛(wèi) 生人員及人民警察4.黑變病35.二氯乙烷中毒5.痤瘡36.四氯化碳中毒5.萊姆病6.潰瘍37.氯乙烯中毒九、職業(yè)性腫瘤7.化學(xué)性皮膚灼傷38.三氯乙烯中毒1.石棉所致肺癌、間皮 瘤8.白斑39.氯丙烯中毒2.聯(lián)苯胺所致膀胱癌9.根據(jù)?職業(yè)性皮膚病 的診斷總那么?可以診斷的 其他職業(yè)性皮膚病40.氯丁二烯中毒3.苯所致白血病三、職業(yè)性眼病41.苯的氨基及硝基化合物4.氯甲醚、雙氯甲醚所 致肺癌不包括三硝基甲苯中毒5.砷及其化合物所致肺 癌、皮膚癌1.化學(xué)性眼部灼傷42.三硝基甲苯中毒2.電光性眼炎43.甲醇中毒6.氯乙烯所致肝血管肉瘤3.白內(nèi)障含放射性白內(nèi)44.酚

7、中毒7.焦爐逸散物所致肺癌障、三硝基甲本白內(nèi)障四、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病45.五氯酚鈉中毒8.六價鉻化合物所致肺 癌1.噪聲聾46.甲醛中毒9.毛沸石所致肺癌、胸膜間皮瘤2.鉻鼻病47.硫酸二甲酯中毒10.煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌3.牙酸蝕病48.丙烯酰胺中毒11. 3 -萘胺所致膀胱癌4.爆震聾49.二甲基甲酰胺中毒十、其他職業(yè)病五、職業(yè)性化學(xué)中毒50.有機磷中毒1.金屬煙熱1.鉛及其化合物中毒不 包括四乙基鉛51.氨基甲酸酯類中毒2.滑囊炎限于井下工 人3.股靜脈血栓綜合征、2.汞及其化合物中毒52.殺蟲脒中毒股動脈閉塞癥或淋巴管 閉塞癥限于刮研作業(yè) 人員3.錳及其化合物中毒5

8、3.溴甲烷中毒4.鎘及其化合物中毒54.擬除蟲菊酯類中毒5.鈹病55.銦及其化合物中毒6.鉈及其化合物中毒56.溴丙烷中毒7.鋇及其化合物中毒57.碘甲烷中毒8.釩及其化合物中毒58.氯乙酸中毒職業(yè)病診斷機構(gòu)變更申請表申請單位：公章法定代表人：填表日期：山西省衛(wèi)生和方案生育委員會制填寫說明1、本申請表由申請變更的職業(yè)病診斷機構(gòu)填寫。2、 填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以無字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等工程要填寫全稱，勿用簡稱。4、呈報申請表時，須同時提交以下材料必須用 A4紙打印或復(fù)印，中文使用 宋體小4號字，英文使用12號字：1、變更法人或負責(zé)人身份證復(fù)印件；2、有關(guān)部門

9、批準的變更證明文件；3、變更理由；4、變更工程、場所、設(shè)備等需要提供相關(guān)技術(shù)人員情況表、診斷儀器、設(shè)備清 單；診斷質(zhì)量保證管理制度。申請資料一式二份申請機構(gòu)名稱地址法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系 / 電子郵箱申請變更內(nèi)容原批準內(nèi)容批準證書文號有效期年 月日至年 月日批準的職業(yè)病 診斷工程提交資料： 1變更法人或負責(zé)人身份證復(fù)印件； 2、有關(guān)部門批準的變更證明文件； 3、變更理由； 4、變更工程、場所、設(shè)備等需要提供相關(guān)技術(shù)人員情況表、診斷儀器、設(shè)備 清單；診斷質(zhì)量保證管理制度； 5、其它申請單位法定代表人：申請單位：簽章年月日公章年月日職業(yè)病診斷機構(gòu)續(xù)展申請表申請單位：公章法定代表人：填表日期：山西省衛(wèi)

10、生和方案生育委員會制填寫說明1、本申請表由申請續(xù)展的職業(yè)病診斷機構(gòu)填寫。2、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以 無字填寫，并用A4紙打印。3、單位名稱、地址等工程要填寫全稱，勿用簡稱。4、呈報申請表時，須同時提交以下材料必須用 A4紙打印或復(fù)印，中文使用 宋體小4號字，英文使用12號字：1.職業(yè)病診斷機構(gòu)批準證書原件及副本復(fù)印件；2既往職業(yè)病診斷工作總結(jié)；3. 與申請工程相適應(yīng)的職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況；4. 與申請工程相適應(yīng)的場所和儀器、設(shè)備清單；5. 職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度有關(guān)資料；6. 四年來開展的職業(yè)病診斷工程清單；7. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本復(fù)印件。8. 法人資格證明材料復(fù)印件； 申請資料一式二份申請機構(gòu)名稱地址法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系 / 電子郵箱申請續(xù)展工程原批準工程批準證書文號有效期年月日至年月日提交資料 1.職業(yè)病診斷機構(gòu)批準證書原件及副本復(fù)印件； 2.既往