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文檔簡(jiǎn)介
1、狼瘡腎炎診療規(guī)范( 2021 )要點(diǎn)狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)引起的腎臟損害。免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管襻,免疫復(fù)合物通過(guò)激活補(bǔ)體而引起免疫復(fù)合物性腎小球 腎炎。狼瘡腎炎可同時(shí)伴有腎小球足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)或腎血管病變。約50%的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn), 而腎組織病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病變者 可達(dá) 90% 。狼瘡腎炎是我國(guó)終末期腎病的常見(jiàn)病因之一。在我國(guó),現(xiàn)有的誘導(dǎo)治療方案對(duì)增殖性狼瘡腎炎的完全緩解率偏低,且狼 瘡腎炎容易復(fù)發(fā)??茖W(xué)、規(guī)范地診斷和治療狼瘡腎炎十分重要。一、臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)多樣, 輕者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿和 / 或血尿,重者可 出現(xiàn)腎病綜合征或急進(jìn)性腎小球腎炎
2、。病變持續(xù)和復(fù)發(fā)還可導(dǎo)致慢性腎功 能不全甚至腎衰竭。患者可出現(xiàn)尿量異常(少尿或夜尿增多)、血尿、泡 沫尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。 多數(shù)有鏡下血尿。 蛋白尿最常見(jiàn), 輕重不一。 患者可出現(xiàn)血壓升高,合并腎血管病變時(shí)其血壓升高更顯著。二、輔助檢查狼瘡腎炎患1. 尿液檢查: 尿液檢查對(duì)狼瘡腎炎的篩查和評(píng)估非常重要者尿液檢查可見(jiàn)血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿(膿尿)或管型尿等。2. 腎功能檢測(cè): 血清肌酐 / 尿素氮水平檢測(cè)對(duì)評(píng)估腎功能簡(jiǎn)單易行,但 其在腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR )下降早期不敏感,當(dāng)血肌酐值高于正常參考值 范圍時(shí), GFR 已顯著下降。3. 腎組織活檢: 狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)輕重不一, 腎臟病理表現(xiàn)亦
3、多樣化, 病變輕者僅出現(xiàn)腎小球輕微病變,重者可表現(xiàn)為彌漫增生,甚至新月體性 腎炎。病理類(lèi)型是狼瘡腎炎治療方案選擇的基礎(chǔ)。腎臟病理對(duì)狼瘡腎炎診 斷、活動(dòng)性評(píng)估、 治療選擇及預(yù)后判斷有重要意義。 對(duì)初診狼瘡腎炎患者, 尤其是持續(xù)性尿蛋白1.0g/24 h (或尿蛋白0.5g/24h 伴有血尿和/或管 型尿)和/或不明原因 GFR 下降者,均推薦行腎組織活檢以明確病理類(lèi)型。 對(duì)頑固性狼瘡腎炎(活動(dòng)性狼瘡腎炎接受初始免疫抑制治療后腎損害加重 或誘導(dǎo)緩解治療 6 個(gè)月無(wú)效)、狼瘡腎炎復(fù)發(fā)并懷疑腎臟病理類(lèi)型發(fā)生轉(zhuǎn) 換、或不能確定腎損害是活動(dòng)性還是慢性病變所致時(shí),應(yīng)考慮重復(fù)行腎組 織活檢。4. 其他: 如血
4、清抗雙鏈 DNA 抗體、補(bǔ)體檢測(cè)??闺p鏈 DNA 抗體升高 和補(bǔ)體下降尤其是補(bǔ)體 C3 低下常與狼瘡腎炎活動(dòng)性相關(guān)。三、狼瘡腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2012 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)( ACR )關(guān)于狼瘡腎炎的篩查、診斷和治療指南對(duì)狼瘡腎炎的定義做出相應(yīng)修改:( 1)單次 UPCR>500mg/g 可代替24h 尿蛋白定量;( 2 )活動(dòng)性尿沉渣(排除感染情況下尿紅細(xì)胞>5 個(gè)/高倍或尿白細(xì)胞 >5 個(gè)/ 高倍,或紅細(xì)胞管型,或白細(xì)胞管型);(3)腎組織活檢顯示符合狼瘡腎炎病理改變的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎,是診斷 狼瘡腎炎最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。四、治療方案及原則狼瘡腎炎治療包括誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段
5、,治療目標(biāo)是減少尿蛋 白、保護(hù)腎臟、阻止或延緩腎功能惡化和改善患者預(yù)后。(一)基礎(chǔ)治療糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素)和羥氯喹為治療狼瘡腎炎的基礎(chǔ)用藥。1. 激素: 激素用法和劑量尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn),應(yīng)根據(jù)腎病理類(lèi)型、活動(dòng)性、嚴(yán)重程度及其他臟器受累情況個(gè)體化使用。一般口服潑尼松0.51.0mg kg-1 d-1 ,根據(jù)病情使用46周幵始減量,每12周減量10% 至最低維持劑量 G 7.5mg/d )維持治療。2. 羥氯喹:般劑量不超過(guò) 5mg kg-1 d-1,分12次口服。羥氯喹安全性較高,主要不良反應(yīng)是視網(wǎng)膜毒性,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)(二)免疫抑制劑免疫抑制劑的選擇主要根據(jù)腎臟病理類(lèi)型和病變活動(dòng)性,并結(jié)合腎外病
6、變 來(lái)選擇。1. 型和型狼瘡腎炎:對(duì)尿蛋白 <0.5g/24h 的型和型狼瘡腎炎,激素和免疫抑制劑的使用應(yīng)根據(jù)腎外器官損害情況而定。 尿蛋白 >0.5g/24h 者可單用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑(如嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤)治療。尿蛋白 >3.0g/24h 者,按狼瘡足細(xì)胞病治療。2. 增生性狼瘡腎炎:型±型和型±型狼瘡腎炎的誘導(dǎo)緩解方案采用激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯或激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。增生性狼瘡腎炎的維持治療采用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤,前者療效稍?xún)?yōu)。目前狼瘡腎炎維持治療的趨勢(shì)是盡量使用更低劑量的激素(潑尼松2.55.0mg/d )來(lái)維持。狼瘡腎炎完全緩解后維持治
7、療持續(xù)最少3年,后可嘗試逐漸減停藥物,一般先停激素,后停免疫抑制劑,但停藥后仍需 密切觀察,如有復(fù)發(fā),需及時(shí)治療。羥氯喹可長(zhǎng)期使用,并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量,并監(jiān)測(cè)其視網(wǎng)膜毒性。3. 型狼瘡腎炎:型狼瘡腎炎的治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) /血管緊張素受體拮抗劑(ARB )類(lèi)藥物來(lái)降低尿蛋白。型狼瘡腎炎的維持治療同增生性狼瘡腎炎。4. 狼瘡足細(xì)胞?。?目前,狼瘡足細(xì)胞病是否作為狼瘡腎炎一個(gè)獨(dú)立的亞 型尚有爭(zhēng)議。狼瘡足細(xì)胞病對(duì)激素敏感,治療上先單用激素,但其誘導(dǎo)緩 解后易復(fù)發(fā)。對(duì)激素?zé)o效、復(fù)發(fā)或病理改變類(lèi)似原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬 化者,可考慮加用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。有報(bào)道,狼瘡足細(xì)
8、胞病可用利 妥昔單抗治療。5. 狼瘡 TMA :狼瘡腎炎伴 TMA 者往往提示其腎臟預(yù)后不良,需早期識(shí)別和治療。狼瘡腎炎伴 TMA 的免疫抑制治療方案根據(jù)狼瘡腎炎病理類(lèi)型和腎損害程度選擇,腎損害嚴(yán)重者優(yōu)先選擇靜脈注射環(huán)磷酰胺作為初始 治療。除激素和免疫抑制劑治療外,如出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降或嚴(yán)重腎功 能不全時(shí),需行腎臟替代治療,亦應(yīng)考慮聯(lián)合血漿置換。(三)其他治療尿蛋白 >0.5g/24h 的狼瘡腎炎患者均應(yīng)使用 ACEI/ARB 類(lèi)藥物,血壓控制在 <130/80mmHg。根據(jù)血脂和冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果考慮使用他汀類(lèi)藥物??沽字贵w陽(yáng)性的狼瘡腎炎患者加用小劑量阿司匹林。大量蛋白尿
9、而血白蛋白 <20g/L 的狼瘡腎炎患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較高,可考慮抗凝治療。貝 利木單抗已被批準(zhǔn)用于 SLE 的治療,有助于控制腎外狼瘡活動(dòng)和減少激素 用量,但尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)狼瘡腎炎的適應(yīng)證。(四)終末期腎病治療狼瘡腎炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)需行腎臟替代治療,此時(shí)免疫抑制劑 治療方案取決于腎外病變。 腎衰竭導(dǎo)致藥物從腎排泄減少, 毒副作用增加, 免疫抑制劑需要減少劑量。腎移植較其他腎臟替代治療長(zhǎng)期預(yù)后更好,應(yīng) 在腎外病變停止活動(dòng) 6 個(gè)月以上盡早進(jìn)行。(五)狼瘡腎炎與妊娠無(wú)狼瘡活動(dòng)、尿蛋白正常、 GFR>50ml/min 且停用妊娠禁忌藥物(如嗎 替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、甲氨蝶
10、呤等) 6 個(gè)月以上者可考慮妊 娠。妊娠期間可用小劑量激素和羥氯喹維持。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者可聯(lián)用硫 唑嘌呤或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。五、療效評(píng)估目前臨床上普遍采用的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),完全緩解指尿蛋白正常(尿蛋白定 量<0.5g/24h 或 UPCR<500mg/g ),無(wú)活動(dòng)性尿沉渣,血清白蛋白35g/L ,血肌酐正常或升高不超過(guò)基線(xiàn)值10% 。部分緩解指尿蛋白較基線(xiàn)值下降超過(guò) 50% 且尿蛋白定量 <3.0g/24h ,血清白蛋白 >30g/L ,血肌酐 升高不超過(guò)基線(xiàn)值 10% 。治療無(wú)反應(yīng)指治療后未達(dá)到完全緩解或部分緩 解。六、預(yù)后 近年來(lái),隨著狼瘡腎炎治療方案改進(jìn)和個(gè)體化,狼瘡腎炎治療緩解率顯著 提高,我國(guó)狼瘡腎炎的10年腎臟存活率約81%98%,但狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率仍較高(33%40% ),導(dǎo)致腎臟慢性損傷甚至進(jìn)展至終末期腎病。治療要點(diǎn)1. 狼瘡腎炎的治療應(yīng)根據(jù)病理類(lèi)型和病理活動(dòng)性/慢性化
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