股骨轉子粗隆間骨折術后康復

1、股骨粗隆間骨折術后康復一、概述 股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，為老年人常見的髖部骨 折，其發(fā)病率占四肢骨折的 3.51%，占髖部骨折的 65%。股骨粗隆部血運豐富，骨折少見不 愈合。其中不穩(wěn)定性粗隆間骨折占35%40%， 65 歲以上者多數患有兩種以上的內科疾病，可有保守治療， 外固定支架治療、閉合經矩多枚釘針內固定、 髓外內固定系統(tǒng)、髓內內固定 系統(tǒng)及人工關節(jié)置換等多種治療方法。 近年來內固定器械和技術迅速發(fā)展， 給早期愈合、 早 期康復功能鍛煉提供了良好條件， 股骨粗隆間骨折術后的早期康復非常重要， 而中西醫(yī)結合 將治療明顯提高療效。二、分型臨床上常見的股骨粗隆間骨

2、折分型是 Evans 分型、 Boyd Griffin 分型、 AO 分型等。其 中以 Evans 分型和 AO 分型應用最為廣泛， Evans 分型簡單實用， 準確的預見股骨粗隆間骨 折解剖復位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性；而AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中，歸為 A 類骨折 AO分型便于進行統(tǒng)計學分析，又可對預后作出判斷，同時也可在內 固定物的選擇方面給出建議。 Evans 分型： Evans1 型，骨折線從小粗隆向上外延伸；第 2 類中， Evans2 型骨折線是反斜形。 AO分型： A1型，經粗隆的簡單骨折 （兩部分）；A2 型， 經粗隆粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數個平面

3、上破裂，但外側骨皮質保持完好； A3 型， 反粗隆間骨折，外側骨皮質也有破裂。三、臨床表現(xiàn)1. 癥狀和體征外傷后髖部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮 下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側 骨折段處于外旋位，下肢呈內收外旋畸形。2. 輔助檢查 X 線檢查：本病的檢查常規(guī)使用 X 線檢查，但在一些特殊的骨折類型中， 如不完全性骨折，疲勞性骨折，由于骨折無移位，僅有不規(guī)則裂隙，X 線片上不能顯示，需CT檢查： CT能顯示骨皮質連續(xù)性及骨斷層層面內部結構明顯降低了股骨頸基底或轉子及粗 隆間裂隙骨折的漏診率， 而 MRI 檢查能顯示骨髓變化

4、， 敏感性高能發(fā)現(xiàn)股骨頸基底或轉子及 粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為 X 線顯示的骨折類型。四、西醫(yī)診斷依據1. 外傷后傷髖疼痛，腫脹明顯，活動障礙史。2. 傷肢大粗隆處壓痛、叩痛 ，髖關節(jié)活動障礙，患下肢短縮，外旋畸形。3. X 線攝片顯示股骨轉子間骨折線可明確診斷。五、中醫(yī)證侯分類1. 血瘀氣滯證：傷后 2 周內，外傷后經絡受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、 氣滯血瘀，局部壓痛，舌質淡，苔薄白，脈弦。2. 瘀血凝滯證：傷后 2-4 周，仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈， 傷處疼痛拒按，按則加劇，功能活動障礙，舌紅或有瘀點，苔白，脈弦。3. 肝腎不足證骨

5、折 傷后 4周以上，斷骨未堅，筋脈疲軟， 可出現(xiàn)頭暈耳鳴， 腰膝酸軟， 兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細數。六、治療方法（一） 中藥治療方法中藥治療是骨折治療的重要措施之一， 它以中醫(yī)學為理論基礎， 以 中醫(yī)整體觀做指導， 運用中醫(yī)辨證， 配伍用藥巧施手法。 對于骨折術后康復來說， 雖骨折連 續(xù)性得以恢復，但仍腫脹、疼痛，以活血化瘀，消腫止痛治療，瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，故仍以活血化瘀、 合營生新、 接骨續(xù)筋為主。 后期瘀腫已消但筋骨未堅， 功能尚未恢復， 應以強筋壯骨、補益氣血、肝腎脾胃為主，在中醫(yī)康復治療應辯證選擇中藥湯劑或中成藥。1. 血瘀氣滯證

6、【治法】活血化瘀，消腫止痛 【方藥】理氣止痛方煎服2. 瘀血凝滯證【治法】和營生新，接骨續(xù)筋【方藥】新傷續(xù)斷湯3. 肝腎不足證【治法】補益肝腎，強壯筋骨【方藥】六味地黃丸4. 股骨粗隆間骨折術前脛骨結節(jié)牽引易引起膝關節(jié)活動受限， 可選用 中藥熱奄包治療、 中藥熏洗治療、中藥涂擦治療。（二）術后康復治療方法 股骨粗隆間骨折特別是老年患者股骨粗隆間骨折術后易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、 深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等。術后早期康復治療的介入可降低其病死率及致殘率。 術后康復對于治療效果有密切影響。 但應根據患者的年齡、 骨質疏松程度、 手術方式及愈合 情況來決定其適合的康復治療。 所以說牢固的固

7、定方式和及時康復介入已成為公認的治療原 則?？祻徒槿霑r間越早功能恢復越好， 但骨折類型與選擇不同的手術方式及內固定材料， 會 影響對術后的康復治療。 外固定支架的固定可影響到部分患者髖、 膝關節(jié)的康復訓練， 其大 腿外側螺釘周圍肌肉易粘連、萎縮， 膝關節(jié)活動時就會引起疼痛， 從而影響整個康復。 在固 定牢固的基礎上，無論髓內還是髓外固定系統(tǒng)，都鼓勵患者早期進行相應的肌肉及ROM（活動度） 訓練。股骨粗隆間骨折術后早期康復治療可以防止或減輕關節(jié)粘連及關節(jié)攣縮。 股骨 粗隆間骨折常伴隨肌肉、 韌血管神經淋巴、 結締組織等軟組織損傷， 加上手術創(chuàng)傷癱痕形成 使靜脈及淋巴回流障礙， 增加靜脈淤血成血栓

8、的機會 , 液體大量滲出形成粘連也影響肌肉收 縮與伸展功能， 內固定條件許可者術后 1周內 CPM機或主動伸展髖關節(jié)可以牽伸關節(jié)囊及韌帶 改善關節(jié)的血液循環(huán) , 促進關節(jié)內滑液分泌與循環(huán) , 促進血腫與滲液吸收 , 從而可預防和減 輕廢用性關節(jié)攣縮關節(jié)軟骨萎縮變性關節(jié)腔狹窄與關節(jié)粘連也極好的預防血栓形成。1. 早期康復 （術后1周 2周內 ） ：患者體位由平臥位改為半臥位并囑患者主動進行深呼 吸，咳痰，以防止發(fā)生肺部感染；指導患者行患側趾、踝關節(jié)主動屈伸運動；患肢固定，肌 肉放松，最大限度地屈伸趾、踝關節(jié)，然后放松。每個彎曲動作保持3秒以上， 20 次為一組，每天4組 6組，同時進行股四頭肌等

9、長收縮運動訓練： 踝關節(jié)背屈， 繃緊腿部肌肉 5S后放松， 再繃緊，再放松， 20次為一組，每天一組，并逐漸增加次數和延長時間。術后第2天開始利用CPM機進行髖、膝、踝關節(jié)屈伸被動運動， 30分鐘次， 2次天，患肢主動和被動鍛煉以 不痛及自覺有輕度疲乏感為限。2. 中期康復 （ 術后2周 ） ：患者仰臥位屈髖、屈膝運動，主動為主，被動為輔，10 分鐘次， 4次天 8次天；等張收縮：使直腿抬高，小范圍屈膝屈髖活動，要求離床20 cm，停頓5 秒一10秒， 10次為一組，每天 3組。開始練習在床邊坐，小腿下垂，并且坐在床上主 動屈伸膝關節(jié)，逐漸增加運動幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主動練習，并行股

10、四頭肌、 小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓練， 條件具備后進行離床功能鍛煉。 下床方法： 患肢先移 至健側床邊，健側腿先離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協(xié)助抬起上身使患側腿 離床并使腳著地， 再扶習步架或由他人攙扶站起， 每次站立 5分鐘一 10分鐘， 上下午各一次， 時間可逐漸延長。3. 后期康復 （ 術后4周）：術后 4周開始下地不負重行走， 初始行走不易過大過快， 5分鐘 一10 分鐘次， 2次天，以后根據情況逐漸增加行走次數，延長行走時間。4. 術后6周、12周作X線檢查， 了解骨痂生長情況， 決定下地負重時間。 開始時部分負重， 做提踵練習、半蹲起立練習，以增加負重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓練。X線攝片有大量骨痂生長，骨折線模糊后方可完全負重。5. 物理治療 : 局部無禁忌癥時，可選用電腦骨傷愈合儀等物理治療，促進骨折的愈合， 同時臥床期間加強全身功能鍛煉，預防長期臥床并發(fā)癥。七、康復療效評定： 髖關節(jié)功能和社會生活功能恢復采用 Harris 評分標準和中醫(yī)病證 臨床療效評定標準評定1. Harris 髖關節(jié)功能和社會生活功能評分標準。2. 中醫(yī)病證臨床療效評定標準評定。 優(yōu)：髖部活動正常，無疼痛，行