農(nóng)村醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_第1頁(yè)
農(nóng)村醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_第2頁(yè)
農(nóng)村醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表_第3頁(yè)
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編號(hào):甘肅省農(nóng)村醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表戶主姓名性別年齡昭八、片身份證號(hào)碼家庭住址縣鄉(xiāng)村（組）家 庭 成 員姓名與戶主關(guān)系性別年齡健康狀況醫(yī)療救助申請(qǐng)申請(qǐng)人：年月日家庭貧困的主要原因家庭年人均收入患病時(shí)間主要疾病名稱住院費(fèi)用總計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷金額村委會(huì)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年 月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府審核意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年 月日審核人意見(jiàn)審核人：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)審查意見(jiàn)縣民政局審批意見(jiàn)重大疾病救助金額公章負(fù)責(zé)人：年月日證明材料1、戶口本、戶主（或家庭成員）身份證原件；2、戶主（或家庭成員）一寸照片一張；3、農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)償表原件；4、住院費(fèi)用結(jié)算復(fù)印單；5、出院證（轉(zhuǎn)院證或就近需住院證明）復(fù)印件；6、戶主（或家庭成員）私章；

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