SARS的胃腸道感染

1、 疾病名:SARS的胃腸道感染英文名:alimentary infection caused by SARS縮寫:分類:消化科概述:嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS國內(nèi)又稱為“傳染性非典型性肺炎(infectious atypical pneumonia”是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV感染所致的急性呼吸道傳染病,由于傳染性強(qiáng),進(jìn)展迅速,具有較高的病死率,曾經(jīng)在世界范圍內(nèi)對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。據(jù)WHO 2003年9月26日終統(tǒng)計(jì),2002年11月16日中國廣東省佛山市發(fā)現(xiàn)第1例原因不明的嚴(yán)重呼吸道傳染病,截止到2003年7

2、月31日,全球共確診SARS患者8098人,死亡774人。與一般病原體(細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體所導(dǎo)致的肺炎不同,該病起病急、病變發(fā)展迅速,容易出現(xiàn)急性呼吸衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭,具有較高的死亡率,并且傳染性極強(qiáng)。由于病人主要表現(xiàn)為高熱、干咳、全身酸痛、呼吸困難等癥狀。各種抗生素治療無效,目前仍然無特效的治療方法。SARS雖然以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主要特征,但是無論在中國內(nèi)地、港臺(tái)地區(qū)還是新加坡、加拿大等國家,均有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀。目前的相關(guān)研究不多,但是已有明顯的證據(jù)表明,SARS-CoV可以引起腸道感染,可能是病情惡化的一個(gè)獨(dú)立因素。重視SARS腸道感染的防治,無疑有

3、利于提高SARS的診治水平。流行病學(xué):現(xiàn)有資料表明,SARS患者是最主要的傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng),在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng),特別是持C D D C D D C D D C DD 續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)ARDS時(shí)傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降,尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。盡管目前對(duì)于SARS的流行病學(xué)特征尚未完全清楚,但可以確定其傳播途徑以近距離飛沫傳播為主,同時(shí)可以通過手接觸呼吸道分泌物經(jīng)口、鼻、眼傳播。近距離呼吸道飛沫傳播,即通過與患者近距離接觸,吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫

4、,是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式,是SARS 傳播最重要的途徑。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性,尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)。 一般認(rèn)為人群對(duì)SARS普遍易感,兒童感染率較低。2003年4月15日,香港有關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)道了陶大花園居民區(qū)暴發(fā)的32l例SARS病例,有腹瀉表現(xiàn)者占66%;據(jù)報(bào)道,SARS患者腹瀉的發(fā)病率在各地區(qū)各國有明顯的差異,北京24.5%73.9%,廣州7.8%24.2%,香港38.4%53%,臺(tái)灣50%,加拿大多倫多地區(qū)24%。這種差異可能是各地對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)不同造成,是否與病毒的變異有關(guān)尚不明確?，F(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)還不能說明各年齡組SARS合并腹瀉發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)差別。國

5、內(nèi)數(shù)據(jù)顯示高齡死亡組似有較高的腹瀉發(fā)生率。病因:SARS-CoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬,為有包膜病毒,直徑多為60120 nm,包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起。長約20nm或更長,基底窄,形似王冠,與經(jīng)典冠狀病毒相似。病毒的形態(tài)發(fā)生過程較長而復(fù)雜,成熟病毒呈圓球形、橢圓形,成熟的和未成熟的病毒體在大小和形態(tài)上都有很大差異,可以出現(xiàn)很多古怪的形態(tài),如腎形、鼓槌形、馬蹄形、鈴鐺形等,很容易與細(xì)胞器混淆。在大小上,病毒顆粒從開始的400nm減小到成熟后期的60120nm。在患者尸體解剖標(biāo)本切片中也可見到形態(tài)多樣的病毒顆粒。 根據(jù)WHO多中心SARS協(xié)作組的研究顯示,室溫下SARS-CoV在尿

6、、糞C D D C D D C D D C DD 便里至少能存活12天,在腹瀉患者的糞便里(其pH值高于正常大便能存活到4天以上,在塑料的表面可以存活24h。細(xì)胞培養(yǎng)上清中的病毒置于4和80 21天后,病毒滴度只有輕微下降,細(xì)胞培養(yǎng)上清中的病毒在室溫放置2天后滴度只下降了1個(gè)數(shù)量級(jí),在加熱到56后,病毒滴度每15分鐘下降大約1萬個(gè)單位。日常用的消毒劑如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力,含氯的消毒劑5min可以滅活該病毒。發(fā)病機(jī)制:已經(jīng)觀察到腸道上皮細(xì)胞可被SARS-CoV侵染。有人認(rèn)為SARS 病人腹瀉的主要原因是早期以發(fā)熱為主的病毒血癥及繼之肺部炎性滲出、實(shí)變?cè)斐蓳Q氣障礙的

7、低氧血癥,使胃腸道發(fā)生非特異性損害。鑒于目前的免疫發(fā)病機(jī)制學(xué)說,尚不能排除病毒通過直接或間接的免疫機(jī)制引發(fā)對(duì)胃腸道的損傷。明確的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。胃、腸道、胃壁各層結(jié)構(gòu)完整,胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少,淋巴細(xì)胞稀疏,間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜及回腸末段未見異常,尸檢標(biāo)本在顯微鏡下亦見正常的組織結(jié)構(gòu),無微絨毛萎縮、炎癥、細(xì)菌感染、病毒包涵體或者肉芽腫。此外,除部分自溶變化外,大體眼觀及光鏡沒有異常。結(jié)腸黏膜及回腸末段在電鏡觀察到的病毒顆粒(6090nm與SARS-CoV吻合,病毒局限于上皮細(xì)胞。細(xì)胞內(nèi)病毒顆?？赡馨跀U(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中。微絨毛的表面可見

8、病毒顆粒聚集?？赡芴崾静《咀阅c細(xì)胞表面離開。仍然沒有證據(jù)顯示絨毛萎縮。臨床表現(xiàn):報(bào)道了40例危重SARS患者中的8例出現(xiàn)腹瀉。8人均為老年患者,入院時(shí)均有發(fā)熱,初期發(fā)熱超過39,這8例患者在發(fā)病的第23天均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉,腹瀉每天10次以內(nèi),持續(xù)38天。大便多呈黃色稀水樣。不伴腹痛。 北京地區(qū)收治的305例SARS病例中伴有消化道癥狀及急性消化道出血的C D D C D D C D D C DD 42例患者為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例,腹瀉者29例,同時(shí)伴腹痛及腹瀉者7例,發(fā)生消化道出血者4例。所有腹痛或腹瀉患者的癥狀均較輕微,持續(xù)時(shí)間一般

9、為12天。在2004年的一個(gè)回顧性分析中,香港瑪麗女王醫(yī)院的Cheng等報(bào)道48.6%的SARS患者(69/142在初期癥狀出現(xiàn)后(7.6±2.6天出現(xiàn)腹瀉,在(8.8±2.4天達(dá)到高峰。腹瀉次數(shù)324次/d,平均5次/d。但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)后認(rèn)為,腹瀉與病死率是無關(guān)的。香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院Leung等統(tǒng)計(jì)了入院的138例SARS患者,水樣腹瀉是最常見的腸道癥狀,28例患者的水樣腹瀉多出現(xiàn)于第1周,3周病程中53例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,8例患者有發(fā)熱伴腹瀉而沒有呼吸道癥狀。大便一般不含血及黏液,多數(shù)腹痛輕微。在病程第1周腹瀉更為頻繁,持續(xù)平均時(shí)間(3.7±2.7天。大

10、多數(shù)的癥狀是自限的。并發(fā)癥:伴腹瀉的SARS患者的全身及呼吸道癥狀并無特殊,可能由于患者的及時(shí)收治,腹瀉導(dǎo)致的并發(fā)癥尚不多見。實(shí)驗(yàn)室檢查:1.大便常規(guī)多為黃色稀水樣,鏡檢有少許白細(xì)胞(16個(gè)/HP,伴發(fā)消化道出血可見較多紅細(xì)胞。部分患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT輕度升高。糞便中RT-PCR可以檢出病毒。2.血常規(guī) 病程初期到中期白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正常或下降,淋巴細(xì)胞則常見減少,部分病例血小板亦減少。T細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T細(xì)胞均顯著減少。疾病后期多能恢復(fù)正常。其他輔助檢查:SARS影像學(xué)檢查絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常,多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。起病初期常呈單灶病變,短期內(nèi)病灶

11、迅速增多,常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進(jìn)展迅速,呈大片狀陰影。雙C D D C D D C D D C DD 肺周邊區(qū)域累及較為常見,而胸腔積液、空洞形成以及肺門淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)則較少見。對(duì)于胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者,12天內(nèi)要復(fù)查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢;陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致。診斷:在確診SARS診斷的基礎(chǔ)上,患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉,腹瀉每天10次以內(nèi),持續(xù)38天。大便多呈黃色稀水樣。不伴腹痛。即可確診SARS的胃腸道感染。鑒別診斷:除與常見的感染性腹瀉細(xì)菌性痢疾、霍亂、大腸埃希桿菌0157等鑒別外,還應(yīng)與可伴發(fā)呼吸道癥狀的病毒性胃腸炎進(jìn)行鑒別。還應(yīng)警惕病程中出現(xiàn)的腸道雙重菌感染。治療:治療中重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)SARS主要的癥狀給予利巴韋林抗病毒治療,阿奇霉素或左氧氟沙星預(yù)防感染治療,必要時(shí)給予無創(chuàng)機(jī)械通氣。腹瀉的治療主要是對(duì)癥治療,注意營養(yǎng)支持提高免疫力和維持電解質(zhì)平衡,避免濫用抗生素。腹瀉的及時(shí)控制好轉(zhuǎn)對(duì)病情的整體恢復(fù)是重要的環(huán)節(jié)。在SARS病例的中晚期,特別是接受超常規(guī)劑量激素治療者,消化道出血者亦屢見報(bào)道。針