淋巴瘤及其治療講座

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！淋巴瘤及其治療22021/8/12淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種免疫淋巴細胞惡變有關，是免疫系統的惡性腫瘤。淋巴瘤有逐年增多的趨勢，全世界有患者450萬以上。我國淋巴瘤的發(fā)病率男性明顯多于女性，兩性發(fā)病率均明顯低于歐美及日本。發(fā)生于各個年齡階段，20-40歲多見。城市發(fā)病率高于農村。概論概論32021/8/12病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 1964年Epstein等首先從非洲兒童Burkitt淋巴瘤組織傳代培養(yǎng)的細胞中

2、分離出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗體滴度明顯增高。病因不明。病毒學說有一定證據。病因不明。病毒學說有一定證據。42021/8/12逆轉錄病毒與淋巴瘤發(fā)病密切相關。成人T細胞白血病/淋巴瘤有明顯的家族集中趨勢，且呈地區(qū)性流行，HTLV- 成人T細胞白血病/淋巴瘤。幽門螺桿菌抗原胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下淋巴瘤；干燥綜合征淋巴瘤。52021/8/12病理和分型病理和分型62021/8/12霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤R-S細胞的特征 體積大小不一，以大為主，在20-60um形態(tài)極不規(guī)則，胞漿嗜雙色性胞界不規(guī)則、胞質豐富，可是雙核多核或多葉核，核膜厚、核仁大而明顯，呈深紅色，可達核的1/3，核

3、呈雙核性稱為“鏡形核”病理組織學檢查發(fā)現R-S細胞是HL的特點。72021/8/12霍奇金病組織學分型霍奇金病組織學分型(1965年年Rye會議會議)病理特點病理特點臨床特點臨床特點淋巴細胞為主型結節(jié)性浸潤，主要為中小淋巴細胞，R-S細胞少見病變局限，預后較好結節(jié)硬化型以交織的膠原纖維，將浸潤細胞分隔成明顯結節(jié)，R-S細胞較大，呈腔隙型。淋巴細胞、漿細胞、中性及嗜酸性粒細胞多見 年輕發(fā)病，診斷時多、期，預后相對好混合細胞型纖維化伴局限壞死，浸潤細胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。淋巴細胞、漿細胞、中性及嗜酸性粒細胞與較多的RS細胞混合存在有播散傾向，預后相對較差淋巴細胞消減型主要為組織細胞浸潤

4、，彌漫性纖維化及壞死，R-S細胞數量不等多形性多為老年，診斷時已、期，預后極差82021/8/12非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類非霍奇金淋巴瘤的國際工作分類(IWF)(1982年年)低度惡性A小淋巴細胞型(可伴漿細胞樣改變) B 濾泡性小裂細胞型 C濾泡性小裂細胞與大細胞混合型 中度惡性D濾泡性大細胞型 E 彌漫性小裂細胞型 F彌漫性小細胞與大細胞混合型 G 彌漫性大細胞型 高度惡性H免疫母細胞型 I淋巴母細胞型(曲折核或非曲折核) J小裂細胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤) 其它毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞瘤、不能分型及其他 92021/8/12WHO（2001）

5、分型方案中常見的淋巴瘤亞型）分型方案中常見的淋巴瘤亞型 (1)邊緣區(qū)淋巴瘤(2)濾泡性淋巴瘤(3)套細胞淋巴瘤 (4)彌漫性大B細胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管原始免疫細胞性T細胞淋巴瘤(7)間變性大細胞型淋巴瘤(8)周圍性T細胞淋巴瘤(9)蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合癥102021/8/12組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究 DLBCL 31% 濾泡性 22% 小淋巴細胞（CLL型） 6% 套細胞型 6% 周圍T細胞 6% 邊緣區(qū)B細胞MALT型 5% 余下各亞型均 2%112021/8/129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Th

6、ursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:19:2521:19:2521:192/24/2022 9:19:25 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:19:2521:19Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:19:2521:19:2521:19Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.2.2422.2.2421:19:2521:19:25February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時19分25秒21:

7、19:2522.2.2415、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年2月下午9時19分22.2.2421:19February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時19分25秒21:19:2524 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午9時19分25秒下午9時19分21:19:2522.2.24NHL生存率分組Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結內邊緣帶

8、淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率30%132021/8/12臨床表現臨床表現無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫塊是淋巴瘤臨床表現的共同之處塊是淋巴瘤臨床表現的共同之處142021/8/12兩個特點 1）全身性2）多樣性152021/8/12霍奇金淋巴瘤臨床表現霍奇金淋巴瘤臨床表現HD 多見于青年，兒童少見。常見癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結腫大(60%-80%)。淋巴結腫大壓迫鄰近器官侵犯各器官的癥狀。162021/8/12 因酒后引起淋巴結疼痛

9、時HL所特有。 3040%的HL患者以不明原因發(fā)熱為起病癥狀。周期性發(fā)熱。局部及全身皮膚瘙癢，盜汗疲乏及消瘦較多見?；羝娼鹆馨土雠R床表現霍奇金淋巴瘤臨床表現172021/8/12非霍奇金淋巴瘤臨床表現非霍奇金淋巴瘤臨床表現NHL 可見于各年齡組，但隨年齡增長而增加，男多于女；一般發(fā)展較迅速。首發(fā)癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結腫大者較HD為少。有遠處擴散和結外侵犯傾向。182021/8/12 以高熱或各器官、系統癥狀為主要臨床表現。非霍奇金淋巴瘤臨床表現非霍奇金淋巴瘤臨床表現192021/8/12臨床表現臨床表現 咽淋巴環(huán)病變 胸部以肺門及縱膈受累常見 胃腸道以回腸為多，其次為胃 腹膜后淋巴結

10、腫大 中樞神經系統病變累及腦膜和脊髓 骨骼損害以胸椎和腰椎最常見 皮膚受累202021/8/12 結外病變 肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內病變， 皮膚損害圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細胞性淋巴瘤,表現為皮脂膜炎樣皮損212021/8/12實驗室檢查實驗室檢查特殊檢查特殊檢查222021/8/12血液和骨髓檢查血液和骨髓檢查 HD：血液 輕或中度貧血，偶有抗人球蛋白試驗陽性。骨髓 可見R-S細胞。 NHL：血液和骨髓 白細胞正常，淋巴細胞增多，骨髓呈白血病樣改變。232021/8/12化驗檢查 疾病活動期有血沉增速，乳酸脫氫酶升高提示預后不良。 當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。 B細胞N

11、HL可并發(fā)溶血性貧血。少數可出現單克隆IgG或IgM。中樞神經系統累及時腦脊液中蛋白升高。242021/8/12影像學檢查檢查影像學檢查檢查 淺表淋巴結的檢查 縱隔與肺的檢查 腹腔、盆腔淋巴結的檢查 肝、脾的檢查 PETCT252021/8/12病理學檢查是診斷淋巴瘤的基本方法病理學檢查是診斷淋巴瘤的基本方法 選取較大的淋巴結，完整地取出，避免擠壓，切開后在玻片上作淋巴結印片，然后固定淋巴結。 印片作細胞病理形態(tài)學檢查，固定的淋巴結經切片和HE(蘇木素-伊紅)染色后作組織病理學檢查。262021/8/12細胞遺傳學與分子生物學檢查細胞遺傳學與分子生物學檢查染色體易位檢查有助于NHL的分型診斷，

12、有幾種淋巴瘤有特異的標記。確診淋巴瘤有疑難者，可應用PCR技術檢測T細胞受體(TCR)的基因重排和B細胞H鏈的基因重排。還可以應用PCR技術檢測bcl-2基因等，為分型提供幫助。272021/8/12細胞遺傳學檢查細胞遺傳學檢查染色體標記疾病種類t(14；18)濾泡細胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套細胞淋巴瘤t(2；5)間變性大細胞淋巴瘤t(3q27)彌漫性大細胞淋巴瘤282021/8/12剖腹探查剖腹探查一般不易接受。但當必須為診斷及臨床分期提供可靠依據時：如發(fā)熱待查病例、臨床高度懷疑淋巴瘤、B超發(fā)現有腹腔淋巴結腫大但無淺表淋巴結或病灶可供活檢的情況下，或準備單用

13、擴大照射治療HD前，為肯定診斷及分期診斷，有時需要剖腹探查，同時切除脾并作活檢。292021/8/12診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷302021/8/12 對進行性、無痛性淋巴結腫大要考慮本病的可能，應作淋巴結穿刺物涂片、淋巴結印片及病理切片檢查。 當有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。 如有血細胞減少、血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時，可作骨髓活檢和涂片以尋找R-S細胞或淋巴瘤細胞?；羝娼鹆馨土鰡魏薘-S 細胞霍奇金淋巴瘤多核R-S細胞312021/8/12臨床分期和分組期 病變僅局限于一個淋巴結區(qū)()或單個結外器官局限受累(E)。期 病變累及橫膈同側兩個或更多的淋巴結區(qū)()，或病變局限侵犯淋巴結以

14、外器官及橫膈同側一個以上的淋巴結區(qū)(E )。期 橫膈上下均有淋巴結病變()，可伴脾累及(S)，結外器官局限受累(E)，或脾與局限性結外器官受累(SE)。期 一個或多個結外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬期 。322021/8/12根據全身癥狀的有無分組 無癥狀者為A,有癥狀者為B。 全身癥狀包括三個方面 1 發(fā)熱38度以上，持續(xù)3天以上，無感染原 因。 2 6個月內體重減輕10以上。 3 盜汗 332021/8/12 結核性淋巴結炎多局限于頸兩側，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。 以發(fā)熱為主要表現的淋巴瘤，需和結核病、敗血

15、癥、結締組織病等鑒別。 結外淋巴瘤需和相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別。淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區(qū)別：淋巴瘤需與其他淋巴結腫大疾病相區(qū)別：342021/8/12淺表腫大淋巴結分布的確定除了體檢對腫大淋巴結腫大程度、分布情況、質地、活動度及壓痛作出描寫外，B超、放射性核素淋巴顯像等可以補充體檢遺漏。在病理確認淋巴瘤的患者，其它腫大淋巴結可作穿刺細胞學檢查以提高臨床判斷的準確性。 352021/8/12為做好臨床分期和分組的診斷，宜詳細記錄病史，確定有無全身癥狀存在；全面體檢時應注意淺表淋巴結及肝、脾大情況，對腹部腫塊、睪丸腫大不應疏漏?？山Y合放射性核素掃描、B超、CT、MRI等輔助檢查確定淋巴

16、瘤分布范圍。 362021/8/12治治 療療372021/8/12概述概述以化療為主的放、放療結合的綜合治療生物治療骨髓或造血干細胞移植手術治療382021/8/12霍奇金病治療方法的選擇霍奇金病治療方法的選擇 臨床分期 主要療法 A A 擴大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B B A B 聯 合 化 療 +局部照射392021/8/12注意事項：斗蓬野時應對喉,肱骨頭,肺和脊髓進行保護。兒童患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應適當減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護肺腎等重要器官402021/8/12霍奇金病的主要聯合治療方案霍奇金病的主要聯合治療方案 方案方案簡稱

17、簡稱 藥物藥物 一般劑量用法一般劑量用法 說明說明 MOPP MOPP (M)(M)氮芥氮芥 4mg4mgm m2 2靜注第靜注第l l天及第天及第8 8天天 如氮芥改用環(huán)磷酰如氮芥改用環(huán)磷酰胺胺 600 mg600 mgm m2 2靜靜注，即為注，即為COPPCOPP方案，方案，兩療程間可間歇兩療程間可間歇2 2周周 (O)(O)長春新堿長春新堿 1 12mg2mg靜注第靜注第1 1天及第天及第8 8天天 (P)(P)丙卡巴肼丙卡巴肼( (甲基甲基芐肼芐肼) ) 70 mg70 mg(m(m2 2d)d)口服第口服第1 11414天天 (P)(P)潑尼松潑尼松 40mg40mgd d口服第口

18、服第1 1一一1414天天 ABVD ABVD (A)(A)阿霉案阿霉案 25mg25mgm m2 2均在第均在第1 1及第及第1515天天 每每4 4周重復一次周重復一次 (B)(B)博來霉素博來霉素 10mg10mgm m2 2靜脈用藥靜脈用藥1 1次次 (V) (V) 長春花堿長春花堿 6mg6mgm m2 2 (D)(D)甲氮咪胺甲氮咪胺 375mg375mgm m2 2 412021/8/12非霍杰金淋巴瘤化學治療非霍杰金淋巴瘤化學治療422021/8/12惰性淋巴瘤主張觀察和等待的姑息治療原則。 COP方案或CHOP方案 不能控制者用CF 方案。侵襲性淋巴瘤不論分期均應以化療為主。

19、 CHOP方案為標準治療方案。 432021/8/12方案與藥物劑量和用法COP環(huán)磷酰胺 400mg/m2，每日口服，第15天長春新堿 1.4 mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周為一周期442021/8/12方案與藥物劑量和用法CHOP環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜注，第1天阿霉素50mg/m2，靜注，第1天長春新堿1.4 mg/m2，靜注，第1天潑尼松100mg/m2，每日口服，第15天每3周為一周期452021/8/12方案與藥物劑量和用法ESHAP(用于復發(fā)淋巴瘤)依托泊苷40mg/m2，靜滴2小時，第14天甲潑尼龍500mg/m2，靜滴，第14天阿糖

20、胞苷2g/m2，靜滴3小時，第5天順鉑25mg/m2，靜滴，第14天每3周為一周期對復發(fā)淋巴瘤的完全緩解率為30%462021/8/12生物治療 單克隆抗體 凡CD20陽性的B淋巴細胞瘤，均可用CD20單抗治療 干擾素 對蕈樣肉芽腫和濾泡性小裂細胞型有部分緩解作用。抗幽門螺桿菌的藥物472021/8/12骨髓或造血干細胞移植55歲以下重要臟器功能正常緩解期短、難治易復發(fā)的侵襲性淋巴瘤4個CHOP方案能使淋巴結縮小超過3/4者482021/8/12手術治療 合并脾功能亢進者且有切脾指征492021/8/12霍奇金淋巴瘤預后霍奇金淋巴瘤預后 HD是可治愈的腫瘤之一，其預后與組織類型及臨床分期緊密相關。 淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3； 淋巴細胞消減型最差。5年生存率僅為27.4。 HD臨床分期： 期與期5年生存率在90以上,IV期為31.9； 有全身癥狀較無全身癥狀為差； 兒童及老年預后一般比中