頸內(nèi)靜脈穿刺三指法定位

1、經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)間:2011-02-14 11:30來源:未知 作者:Mr.Editor 點(diǎn)擊: 765次頸內(nèi)靜脈解剖： 靜脈入路的建立有多種途徑。因?yàn)轭i內(nèi)靜脈的解剖位置相對(duì)固定，穿刺成功率高，故常被采用。 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺示意圖 方法：患者仰臥，頭頸后仰（2030，又稱為肩枕過伸位）。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈穿刺有多條路徑     頸內(nèi)靜脈解剖：.             頸內(nèi)靜脈入路的建立有多種途徑4。自S

2、eldinger 經(jīng)皮穿刺技術(shù)首次用于深靜脈置管術(shù)以來3，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管已成為很多醫(yī)生的首選。因?yàn)轭i內(nèi)靜脈的解剖位置相對(duì)固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，且多數(shù)人可以輕易地被觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，故頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高達(dá)。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險(xiǎn)。臨床上頸內(nèi)靜脈穿刺主要用于輸液，中心靜脈壓的監(jiān)測，淺靜脈穿刺困難的大量快速輸血，起搏器電極導(dǎo)管，長期或臨時(shí)透析導(dǎo)管的植入和化療。 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺（中段中路）示意圖        方法：患者仰臥，頭頸后仰（20&#

3、176;30°，又稱為肩枕過伸位）。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈穿刺有多條路徑，理論上頸內(nèi)靜脈各段均可以進(jìn)行穿刺，但頸內(nèi)靜脈上段與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈較近，周圍的腦神經(jīng)（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)）較多。頸動(dòng)脈竇也位于此段。在高位穿刺危險(xiǎn)較大。頸內(nèi)靜脈下段位置較深，不易作為穿刺位置。盡管有高位后路（胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)）和低位后路頸內(nèi)靜脈穿刺的報(bào)告，但頸內(nèi)靜脈中段的位置表淺，重要的相鄰器官可在穿刺時(shí)規(guī)避，是頸內(nèi)靜脈穿刺的最佳部位。除此以外，選擇頸內(nèi)靜脈中段穿刺入路也非常重要常見的入路有三種： 中段前路：胸鎖乳突肌前緣下1/3向同側(cè)鎖骨中線方向的下后

4、方穿刺（如下圖）。重要的是要知道如何正確地顯示胸鎖乳突肌   頸內(nèi)靜脈穿刺中段前路中段中路：上圖所示為下中央部位穿刺。胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成一個(gè)三角區(qū)（稱鎖骨上窩，或胸鎖乳突肌下三角），該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)。如這個(gè)三角區(qū)不明顯，可囑患者保持平臥并將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓。多數(shù)情況下選擇中路，主要是不易誤入頸內(nèi)動(dòng)脈或胸膜腔。多數(shù)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈主要是由于右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)，且距胸導(dǎo)管遠(yuǎn)不易誤傷。導(dǎo)管操作方便。 中段后路：胸鎖乳突肌后緣的下1/3 向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向的下后方穿刺。頸內(nèi)靜脈穿刺路徑還包括：環(huán)狀軟骨平面頸內(nèi)靜脈穿刺1。

5、       采用高位后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管穿刺時(shí)位置較高, 發(fā)生氣胸可能性較小。穿刺點(diǎn)體表定位明確位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處。頭部轉(zhuǎn)動(dòng)不影響頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈兩者間的解剖關(guān)系。所以穿刺成功率較高，誤傷頸動(dòng)脈較少。適合頸椎活動(dòng)受限而又不能平臥的患者行靜脈穿刺置管。 頸內(nèi)靜脈中段穿刺的三條路徑操作方法：（1）體位：仰臥，頭頸后仰20°30°（需要去枕頭，或肩下墊薄枕頭）。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。此位置可以使中心靜脈壓升高，頸內(nèi)靜脈處于充盈狀態(tài)，增加內(nèi)徑從而提高穿刺的成功率，壓力的增加也可以避免腦內(nèi)靜脈的空氣栓塞。注意應(yīng)避免

6、病人極度后仰或過度左旋以免影響頸部血管解剖位置，尤其是頸內(nèi)靜脈向頸動(dòng)脈上方移動(dòng)造成頸動(dòng)脈穿破的危險(xiǎn)。這樣的強(qiáng)迫體位配合術(shù)者的操作位置對(duì)有些病人并不舒服，一旦穿刺置管成功，導(dǎo)管操作又需要相對(duì)長的時(shí)間，在可能的情況下可考慮讓病人恢復(fù)到一個(gè)較為舒服的位置。特別是術(shù)前有靜脈高壓的病人甚至宜選取輕度頭高位，做到人性化置管。（2）穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳突肌后緣的中點(diǎn)，或胸鎖乳突肌前緣的中點(diǎn)，或頸靜脈三角的頂端。（3）消毒麻醉：穿刺前應(yīng)嚴(yán)格消毒防止感染。穿刺點(diǎn)周圍旁開1015cm范圍消毒，鋪無菌洞巾。沒有去發(fā)者最好帶消毒帽后再消毒。1%利多卡因或1%普魯卡因，穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉。（4）試穿：為減少損傷可以此麻醉

7、針頭（細(xì)針）作試探性穿刺，即由穿刺點(diǎn)向下后方刺入（指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方），邊進(jìn)針邊抽吸，見有明顯回血，即表示已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。麻醉用針頭回血后，保持試穿針的指引方向，再使用標(biāo)準(zhǔn)穿刺針沿其方向和深度進(jìn)針。前進(jìn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，并輕力回抽注射器。見暗紅色血后表示針尖在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，用導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)行置換。（5）穿刺：為減少潛在的損傷，選擇微穿刺套件進(jìn)行穿刺將是未來的選擇。標(biāo)準(zhǔn)穿刺針（18G）由于壁薄針粗特別是在穿刺角度較大的情況下易把靜脈前壁推向后壁，從而穿刺時(shí)穿透前后壁，因未在前進(jìn)過程中回吸到血繼續(xù)前進(jìn)導(dǎo)致針尖過深造成損傷。術(shù)者此時(shí)需要高度警惕，當(dāng)針進(jìn)到一定

8、深度時(shí)就需要邊退針邊回抽注射器往往能回吸到頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血液。（6）導(dǎo)絲導(dǎo)管置換：關(guān)鍵是左手固定穿刺針，使針尖保持在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，防止退出血管。經(jīng)成功穿刺的針尾放置J形引導(dǎo)導(dǎo)絲，或金屬或親水導(dǎo)絲。導(dǎo)絲進(jìn)入右心房或右心室會(huì)出現(xiàn)偶然房性或室性心律失常，所以需要連續(xù)心電圖監(jiān)測，避免心律失常的持續(xù)狀態(tài)。及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲的位置在恢復(fù)正常節(jié)律后可繼續(xù)操作。（7）導(dǎo)管固定 導(dǎo)管應(yīng)該到達(dá)的區(qū)域頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥的防治：1. 氣胸：盡管比鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率小，但頸內(nèi)靜脈穿刺仍有穿破胸膜和肺尖的可能。主要原因是穿刺時(shí)針干的方向和深度不當(dāng)所致。有時(shí)針尖過于偏外（擔(dān)心穿刺頸總動(dòng)脈），往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。小量氣

9、胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在胸膜表面劃傷為破口，原有肺氣腫，特別是正壓機(jī)械通氣的病人，氣胸會(huì)快速加重形成張力性氣胸，此時(shí)需要外科的協(xié)助處理。 2. 血胸：頸內(nèi)靜脈意外穿刺損傷頸動(dòng)脈，在多數(shù)情況下只要局部壓迫10分鐘即可止血。主要問題是要根據(jù)針尾回血的情況及時(shí)意識(shí)到可能穿破頸動(dòng)脈。 3. 氣栓：病人在低血容量情況下，穿刺時(shí)或穿刺后若穿刺針或?qū)Ч芤馔馀c大氣相通。心臟舒張期導(dǎo)致的負(fù)壓可將空氣吸入心臟。少量空氣，無心內(nèi)分流（先心?。┎恢乱饑?yán)重并發(fā)癥；但若有先天性心內(nèi)分流（右向左分流）可能引起嚴(yán)重的后果。拔管或發(fā)生脫管時(shí)空氣可經(jīng)隧道進(jìn)入血液，此時(shí)應(yīng)使用濕紗布?jí)浩惹闆r下拔除

10、。4. 導(dǎo)管折斷：導(dǎo)管質(zhì)量或病人頻繁頸部活動(dòng)可能為導(dǎo)管折斷的潛在原因。折斷的部位多數(shù)在導(dǎo)管根部。一旦導(dǎo)管發(fā)生斷離容易順血流方向進(jìn)入遠(yuǎn)端，多數(shù)進(jìn)入肺動(dòng)脈。目前血管內(nèi)異物取出的技術(shù)進(jìn)展，使斷離導(dǎo)管的血管內(nèi)取出便的非常簡便和成功率高。5. 心肌穿孔：導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入時(shí)不能實(shí)時(shí)監(jiān)視，導(dǎo)絲導(dǎo)管太硬，送入太深。預(yù)防此并發(fā)癥最好的方法就是在實(shí)時(shí)透視監(jiān)視的情況下送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。雖然簡單，對(duì)于此項(xiàng)技術(shù)操作熟練者更容易被忽視。6. 感染：主要的原因是導(dǎo)管滯留過久容易引起皮膚感染或菌血癥。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率將近35%2。盡量短期的置放導(dǎo)管，或及時(shí)更換導(dǎo)管對(duì)防止感染非常重要。7. 頸動(dòng)脈損傷：主要是頸總動(dòng)脈損傷，發(fā)生率1.9%4%，和學(xué)習(xí)