心臟電生理介入治

1、心臟電生理介入治成功的射頻消融術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本成功的射頻消融術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本標(biāo)測(cè)設(shè)備和技術(shù)是手段標(biāo)測(cè)設(shè)備和技術(shù)是手段成功的射頻消融術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本技術(shù)熟練的醫(yī)師是根本標(biāo)測(cè)設(shè)備和技術(shù)是手段標(biāo)測(cè)設(shè)備和技術(shù)是手段影像學(xué)是重影像學(xué)是重要的基礎(chǔ)要的基礎(chǔ) 心臟解剖及影像總論心臟解剖及影像總論 心臟解剖及影像各論心臟解剖及影像各論 解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu) 組織特征組織特征 影像特征影像特征 常見(jiàn)的射頻消融影像要點(diǎn)常見(jiàn)的射頻消融影像要點(diǎn)主要內(nèi)容引 言 到目前為止，心臟電到目前為止，心臟電生理學(xué)家依然依靠生理學(xué)家依然依靠X X線線影像和放在特定位置影像和放在特

2、定位置的電生理導(dǎo)管的關(guān)系的電生理導(dǎo)管的關(guān)系來(lái)推測(cè)心臟的解剖。來(lái)推測(cè)心臟的解剖。 正常心臟在胸腔正常心臟在胸腔內(nèi)呈圓錐形坐落在內(nèi)呈圓錐形坐落在膈肌上方，位于胸膈肌上方，位于胸腔略偏左側(cè)。腔略偏左側(cè)。 心臟的房室結(jié)構(gòu)：心臟的房室結(jié)構(gòu)：右房右房右室右室左房左房左室左室心臟解剖總觀后前位心臟腔室結(jié)構(gòu)右側(cè)面上腔靜脈上腔靜脈竇房結(jié)竇房結(jié)界嵴界嵴卵圓窩卵圓窩下腔靜脈開(kāi)口下腔靜脈開(kāi)口冠狀竇口冠狀竇口三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束右束支右束支主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣右側(cè)面右側(cè)面心臟腔室結(jié)構(gòu)左側(cè)面主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左房左房左束支左束支室間隔室間隔室間隔室間隔心臟解剖總觀后面觀右上肺靜脈右上肺靜脈右

3、下肺靜脈右下肺靜脈左下肺靜脈左下肺靜脈左上肺靜脈左上肺靜脈左房后壁左房后壁左心耳左心耳冠狀竇冠狀竇上腔靜脈上腔靜脈下腔靜脈下腔靜脈心臟解剖總觀主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓肺門肺門左心耳左心耳左室緣左室緣上腔靜脈上腔靜脈右心耳右心耳三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)右心室右心室后前位三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)上上下下心臟解剖總觀后前位右前斜30前前后后心臟解剖總觀長(zhǎng)軸兩腔右側(cè)觀長(zhǎng)軸兩腔右側(cè)觀上上下下左前斜45 左左右右右心耳右心耳三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔冠狀竇冠狀竇二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)心臟解剖總觀影像學(xué)四腔圖影像學(xué)四腔圖左前斜45 左左右右右心耳右心耳三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔冠狀竇冠狀竇二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)心臟解剖總觀

4、影像學(xué)四腔圖影像學(xué)四腔圖左房左房右前斜30前前后后心臟解剖總觀三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)右心耳右心耳右室右室右前斜30前前后后心臟解剖總觀左前斜45 左左右右右心耳右心耳三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔冠狀竇冠狀竇二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)心臟解剖總觀心臟影像正常心臟左前斜45 左左右右三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)冠狀竇冠狀竇12639心臟影像正常心臟左前斜45 左左右右三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)冠狀竇冠狀竇12639冠狀竇冠狀竇心臟解剖及影像個(gè)論 到目前為止，心臟電生理學(xué)家到目前為止，心臟電生理學(xué)家依然依靠依然依靠X X線影像和放在特定線影像和放在特定位置的電生理導(dǎo)管的關(guān)系來(lái)推位置

5、的電生理導(dǎo)管的關(guān)系來(lái)推測(cè)心臟的解剖。測(cè)心臟的解剖。 常規(guī)導(dǎo)管放置：右心耳，右室常規(guī)導(dǎo)管放置：右心耳，右室心尖部，右室流出道，希氏束心尖部，右室流出道，希氏束區(qū)域以及冠狀竇。區(qū)域以及冠狀竇。 心臟解剖及影像個(gè)論竇房結(jié)竇房結(jié)一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu) 位于高位右房和上腔靜脈位于高位右房和上腔靜脈交界處，呈扁橢圓形，長(zhǎng)交界處，呈扁橢圓形，長(zhǎng)15-20mm，寬，寬3-5mm，后，后 竇房結(jié)動(dòng)脈供血（竇房結(jié)動(dòng)脈供血（1支）支）1. 竇房結(jié)緊貼心內(nèi)膜下，斜竇房結(jié)緊貼心內(nèi)膜下，斜形排列，頭端與心外膜接形排列，頭端與心外膜接觸（觸（1mm）心臟解剖及影像個(gè)論竇房結(jié)竇房結(jié)二、電生理特性二、電生理特性 三種細(xì)胞：三

6、種細(xì)胞： 起搏細(xì)胞（起搏細(xì)胞（P P）：中央）：中央 心房肌細(xì)胞：周邊心房肌細(xì)胞：周邊 過(guò)渡細(xì)胞（過(guò)渡細(xì)胞（T T）：介于上二者之間）：介于上二者之間2.2.具有具有4 4相自動(dòng)除極相自動(dòng)除極 動(dòng)作電位是慢反應(yīng)電位動(dòng)作電位是慢反應(yīng)電位3.3.受雙重神經(jīng)支配（交感、迷走）受雙重神經(jīng)支配（交感、迷走）心臟解剖及影像個(gè)論竇房結(jié)竇房結(jié)三、影像定位三、影像定位u 竇房結(jié)電位的記錄較難竇房結(jié)電位的記錄較難u 通常用高位右房的電位通常用高位右房的電位 反應(yīng)心房上部的除極反應(yīng)心房上部的除極心臟解剖及影像個(gè)論三、影像定位三、影像定位高位右房：高位右房：1.1.在后前位自上腔靜脈沿著心房在后前位自上腔靜脈沿著心房

7、 右側(cè)緣向下撤電極有跳落感處右側(cè)緣向下撤電極有跳落感處2.2.由由- -無(wú)電位無(wú)電位 小電位小電位 心房電位心房電位高位右房電極高位右房電極心臟解剖及影像個(gè)論竇房結(jié)竇房結(jié)三、影像定位三、影像定位高位右房：高位右房： 激動(dòng)早于中位右房激動(dòng)早于中位右房（希氏束）（希氏束）252530ms30ms心臟解剖及影像個(gè)論竇房結(jié)竇房結(jié)房室結(jié)房室結(jié)一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)房室結(jié)房室結(jié)1.位于右側(cè)房間隔下部位于右側(cè)房間隔下部 2.上接結(jié)間束，向前延上接結(jié)間束，向前延 續(xù)為希氏束續(xù)為希氏束心臟解剖及影像個(gè)論房室結(jié)房室結(jié)一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)房室結(jié)房室結(jié)3.位于位于Koch三角頂端三角頂端4.房室結(jié)后延續(xù)的希房室

8、結(jié)后延續(xù)的希氏束近三尖瓣環(huán)頂部氏束近三尖瓣環(huán)頂部心臟解剖及影像個(gè)論心臟解剖各論房室結(jié)房室結(jié)二、電生理特性二、電生理特性1.房室結(jié)交界區(qū)分四部分：房室結(jié)交界區(qū)分四部分：移行細(xì)胞區(qū)、房室結(jié)本體、移行細(xì)胞區(qū)、房室結(jié)本體、穿越束、房室結(jié)分支穿越束、房室結(jié)分支2.移行細(xì)胞傳導(dǎo)速度慢，移行細(xì)胞傳導(dǎo)速度慢，對(duì)正常傳導(dǎo)起到延遲作用對(duì)正常傳導(dǎo)起到延遲作用3.房室結(jié)內(nèi)細(xì)胞群可因傳房室結(jié)內(nèi)細(xì)胞群可因傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同，可導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同，可形成雙徑路或多徑路傳導(dǎo)形成雙徑路或多徑路傳導(dǎo)房室結(jié)房室結(jié)三、影像特征三、影像特征1.后前位：位于三尖瓣環(huán)后前位：位于三尖瓣環(huán) 頂點(diǎn)處頂點(diǎn)處 脊柱左側(cè)緣脊柱左側(cè)緣希氏束希氏束房

9、室結(jié)房室結(jié)心臟解剖及影像個(gè)論房室結(jié)房室結(jié)希氏束電極希氏束電極左前斜位：左前斜位： 位于三尖瓣環(huán)位于三尖瓣環(huán)1點(diǎn)處點(diǎn)處心臟解剖及影像個(gè)論心臟解剖各論房室結(jié)房室結(jié)希氏束電極的放置要參照心內(nèi)電圖希氏束電極的放置要參照心內(nèi)電圖心臟解剖各論界嵴界嵴界嵴界嵴1.1.位于右房側(cè)壁，是起自上腔靜位于右房側(cè)壁，是起自上腔靜 脈前口下方，止于下腔靜脈口脈前口下方，止于下腔靜脈口 前方的肌性隆起前方的肌性隆起2.2.其后方是由原始靜脈竇發(fā)育形其后方是由原始靜脈竇發(fā)育形 成的右房光滑部，其前方是成的右房光滑部，其前方是 由原始心房部形成的小梁肌部由原始心房部形成的小梁肌部3.3.界嵴的肌束向下延續(xù)形成下腔靜界嵴的肌束

10、向下延續(xù)形成下腔靜 脈口前的歐氏嵴、脈口前的歐氏嵴、TodaroTodaro腱腱一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)心臟解剖各論界嵴界嵴二、電生理特性：二、電生理特性： 界嵴處的心房肌為縱向排列，其橫向肌細(xì)胞間的縫隙界嵴處的心房肌為縱向排列，其橫向肌細(xì)胞間的縫隙連接少，連接少， 橫向傳導(dǎo)緩慢橫向傳導(dǎo)緩慢2. 各向異性大，局部容易形成折返，發(fā)生界嵴性房速各向異性大，局部容易形成折返，發(fā)生界嵴性房速3. 有人認(rèn)為界嵴是竇房結(jié)的延續(xù)有人認(rèn)為界嵴是竇房結(jié)的延續(xù)心臟解剖各論界嵴界嵴三、影像特征三、影像特征后前位：沿右房側(cè)壁后前位：沿右房側(cè)壁 自上腔靜脈入口處自上腔靜脈入口處右前斜和左前斜位：右前斜和左前斜位： 見(jiàn)圖

11、見(jiàn)圖結(jié)間束結(jié)間束1.連接竇房結(jié)和房室結(jié)連接竇房結(jié)和房室結(jié)2.分位前、中、后分位前、中、后3.前結(jié)間束分出一支沿前結(jié)間束分出一支沿房間隔上部傳向左房，又房間隔上部傳向左房，又稱為稱為Bachmman束，傳束，傳導(dǎo)速度快導(dǎo)速度快前結(jié)間束前結(jié)間束中結(jié)間束中結(jié)間束后結(jié)間束后結(jié)間束心臟解剖及影像個(gè)論冠狀靜脈冠狀靜脈冠狀竇冠狀竇冠狀竇口冠狀竇口 冠狀靜脈走行在左側(cè)冠狀靜脈走行在左側(cè) 房室溝內(nèi)房室溝內(nèi)2.2.長(zhǎng)度：長(zhǎng)度：2 26cm6cm3.3.分支：心大靜脈分支：心大靜脈 心中靜脈心中靜脈 后側(cè)靜脈后側(cè)靜脈一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)心臟解剖及影像個(gè)論冠狀竇口位于冠狀竇口位于 右房間隔下后右房間隔下后部，三尖

12、瓣環(huán)部，三尖瓣環(huán)的后下方的后下方心臟解剖及影像個(gè)論冠狀竇冠狀竇一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)冠狀竇冠狀竇左前斜位：左前斜位：1.跨過(guò)脊柱左側(cè)跨過(guò)脊柱左側(cè)緣向上行走緣向上行走 冠狀竇電極冠狀竇電極心臟解剖及影像個(gè)論冠狀竇冠狀竇左前斜位：左前斜位：2.電極呈橫向擺電極呈橫向擺動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向與動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方向與心室電極不一致心室電極不一致 冠狀竇電極冠狀竇電極心臟解剖及影像個(gè)論冠狀竇冠狀竇右前斜位：右前斜位： 從后向前從后向前走行，竇口位走行，竇口位于最低點(diǎn)于最低點(diǎn) 冠狀竇電極冠狀竇電極CS竇口竇口心臟解剖及影像個(gè)論一、解剖結(jié)構(gòu)Koch 1909年首先描述，由Todaro腱、冠狀靜脈竇口及三尖瓣膈環(huán)組成。Koc

13、h三角Todaro腱腱三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)冠狀竇口冠狀竇口Koch三角心臟解剖及影像個(gè)論Koch三角一、解剖結(jié)構(gòu)一、解剖結(jié)構(gòu)2. 房室結(jié)位于房室結(jié)位于Koch三角的頂部三角的頂部3. 解剖和功能上是心解剖和功能上是心房和希氏束的連接房和希氏束的連接（房室交界區(qū)）（房室交界區(qū)）心臟解剖及影像個(gè)論Koch三角三角二、電生理特性二、電生理特性 Koch三角內(nèi)心房肌排列非均一三角內(nèi)心房肌排列非均一,傳導(dǎo)的各向異性傳導(dǎo)的各向異性大大，容易形成緩慢，容易形成緩慢傳導(dǎo)區(qū)，發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，形傳導(dǎo)區(qū)，發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，形成折返成折返u房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 ANVNRTu峽部緩慢傳導(dǎo)峽部緩慢傳導(dǎo) 房撲房撲uKo

14、ch三角房速三角房速心臟解剖及影像個(gè)論 下位峽部下位峽部 是構(gòu)成順鐘向或逆鐘向右是構(gòu)成順鐘向或逆鐘向右房房撲的大折返環(huán)的緩慢傳房房撲的大折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。導(dǎo)區(qū)。 LAOLAO位提供了位提供了X X線下可彎曲線下可彎曲導(dǎo)管探查下位峽部的最佳角導(dǎo)管探查下位峽部的最佳角度（內(nèi)側(cè)或間隔旁度（內(nèi)側(cè)或間隔旁5:005:00，中，中或下或下6:006:00，或在外側(cè)前下，或在外側(cè)前下7:007:00）左左右右三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)室間隔室間隔二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)冠狀竇冠狀竇12639冠狀竇冠狀竇心臟解剖及影像個(gè)論 位于心臟的前右側(cè)緣位于心臟的前右側(cè)緣 構(gòu)成構(gòu)成 游離壁游離壁 室間隔室間隔 心尖部心尖部 右室流入道右室流入道 右室流出道構(gòu)成右室流出道構(gòu)成心臟解剖及影像個(gè)論右右 室室心臟影像正常心臟后前位三尖瓣環(huán)三尖瓣環(huán)右室右室右室流出道右室流出道上上下下右心耳右心耳三尖三尖瓣環(huán)瓣環(huán)右室右室右前斜30前前后后心臟解剖及影像個(gè)論心臟解剖及影像個(gè)論后前位心臟解剖及影像個(gè)論右前斜位右室右室希氏束希氏束冠狀竇冠狀竇心臟解剖及影像個(gè)論左前斜位右室右室希氏束希氏束冠狀竇冠狀竇常見(jiàn)常見(jiàn)的射頻消融影像要點(diǎn)HisCSA