南昌市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法

1、 南昌市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（民營醫(yī)療機構(gòu)部分） 根據(jù)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見和國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知、南昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（試行）精神，為方便我市廣大參合農(nóng)民就醫(yī)，促進(jìn)民營醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，選擇醫(yī)療質(zhì)量可靠、服務(wù)規(guī)范、具有專科特色、符合南昌市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理要求的民營醫(yī)療機構(gòu)納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理。為切實加強民營醫(yī)療機構(gòu)管理，特制定本辦法。一、資格認(rèn)定市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)本市轄區(qū)內(nèi)省、市級民營醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認(rèn)定，其新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的資格在本市范圍內(nèi)

2、有效；縣級民營醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格認(rèn)定參照本方案由縣衛(wèi)生局組織實施。二、認(rèn)定原則民營醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格的確定，注重醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)等級、功能和專業(yè)，選擇具備有為參合農(nóng)民提供常見病診治能力，且比縣級醫(yī)療機構(gòu)具有更強服務(wù)能力或?qū)？铺厣茏鳛榭h級、市級醫(yī)療機構(gòu)補充。三、基本條件（一）取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入許可、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。 （二）實行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。（三）綜合性醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)在100張以上；?？漆t(yī)院床位在50張以上。 （四）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。（五）嚴(yán)格執(zhí)行

3、國家和省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，制定控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強自我約束和管理。住院病人平均費用控制在全市縣級醫(yī)療機構(gòu)住院平均以下，超出部分由定點醫(yī)院承擔(dān)，不得轉(zhuǎn)嫁給參合農(nóng)民。（六）嚴(yán)格執(zhí)行南昌市新農(nóng)合的相關(guān)政策、制度和規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。 （七）具備承擔(dān)定點醫(yī)療服務(wù)要求的信息管理系統(tǒng)。 （八）一票否決條件1.經(jīng)查實弄虛作假，涉嫌套取合作醫(yī)療基金的醫(yī)療機構(gòu)。2.近2年內(nèi)發(fā)生一級醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任1起或2起次要責(zé)任。3.被衛(wèi)生行政部門或其它政府職能部門通報批評以及受到行政處罰的醫(yī)療機構(gòu)。4.未完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)。5.新農(nóng)

4、合工作年度考核不合格四、認(rèn)定辦法（一）民營醫(yī)院新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格認(rèn)定采取書面審查和現(xiàn)場評估相結(jié)合，重點是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)新農(nóng)合組織管理、收費管理、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制和信息管理。（二）現(xiàn)場評估采取量化打分的形式，并實行一票否決。（三）評估結(jié)果在90分以下或有一票否決情況的，將不予認(rèn)定資格。五、提供材料申請定點的醫(yī)療機構(gòu)需提供以下材料（一）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件； （三）醫(yī)療設(shè)備清單和科室設(shè)置情況；（四）醫(yī)療機構(gòu)職工總數(shù)及衛(wèi)生技術(shù)人員獲得執(zhí)業(yè)資格和職稱情況；（五）醫(yī)療機構(gòu)等級證書及復(fù)印件；（六）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)工作制度。（七）近兩年的醫(yī)院統(tǒng)計報表和醫(yī)院財務(wù)

5、報表，主要包括醫(yī)療業(yè)務(wù)收入情況和門診、住院診療服務(wù)情況；醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入、藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比例；門診人次、次均費用；住院人次、次均費用、平均住院日；實施單病種管理及費用控制情況等。 （八）市新農(nóng)合管理部門規(guī)定的其他材料。六、審批程序（一）民營醫(yī)療機構(gòu)自愿提出申請。（二）市新農(nóng)合管理辦公室組織專家進(jìn)行書面和現(xiàn)場評審。（三）經(jīng)評審合格的醫(yī)療機構(gòu)，由市新農(nóng)合管理辦公室報市衛(wèi)生局審批并公示。（四）經(jīng)公示無異議后市由市衛(wèi)生局發(fā)文正式確認(rèn)。（五）通過媒體向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，方便參合農(nóng)民就醫(yī)，并廣泛接受社會監(jiān)督。七、簽訂協(xié)議。縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（農(nóng)醫(yī)局、衛(wèi)生辦）負(fù)責(zé)與市衛(wèi)生局認(rèn)定的具備定點醫(yī)療

6、機構(gòu)資格的民營醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議?？h級新農(nóng)合經(jīng)辦機可以根據(jù)本轄區(qū)參合農(nóng)民近年來在民營醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實際，選擇具備新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格的民營醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議書。協(xié)議的內(nèi)容與期限為：（一）內(nèi)容：合理確定納入新農(nóng)合支付范圍的服務(wù)項目，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該提供的服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督和評價方式等。（二）期限。根據(jù)各縣（區(qū)）新農(nóng)合資金的籌集、運作及醫(yī)療機構(gòu)的行為表現(xiàn)等合理設(shè)計合同期限，原則上協(xié)議期限為1年，實行一年一簽。（三）明確協(xié)議的保障條款。規(guī)定協(xié)議雙方違反協(xié)議條款時應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任及處罰措施。 八、工作職責(zé)（一）建立新農(nóng)合管理制度，指定分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作；成立新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組，提供固定的新農(nóng)合辦公場所，

7、負(fù)責(zé)新農(nóng)合相關(guān)工作。（二）設(shè)立新農(nóng)合直補專用窗口，有專人負(fù)責(zé)；定點醫(yī)療機構(gòu)專職人員不少于2人。（三）醫(yī)務(wù)人員必須掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項政策，并積極向就醫(yī)參合農(nóng)民宣傳。（四）執(zhí)行診療規(guī)范、藥品使用規(guī)范、費用補償規(guī)定等，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。1.合理檢查：參合農(nóng)民住院期間單價在100元（含100元）以上的檢查，必須由參合農(nóng)民或親屬簽字，且總陽性率須達(dá)80（含80）以上；2.合理治療：嚴(yán)格依據(jù)參合農(nóng)民病情使用適當(dāng)、有效、價廉的藥品及醫(yī)療器械；3.合理用藥：參合農(nóng)民住院期間自費藥品嚴(yán)格控制在藥品總費用的15（含15）以內(nèi)，并逐年降低；嚴(yán)禁要求參合農(nóng)民用現(xiàn)金到

8、門診購買自費藥品（節(jié)假日搶救藥品除外）；4.合理收費：按收費許可進(jìn)行收費，無收費許可診療項目不得用于參合農(nóng)民。（五）醫(yī)務(wù)人員要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供各種優(yōu)質(zhì)服務(wù)。（六）在對參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)過程中，凡需使用超出江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（省衛(wèi)生廳正在制定全省統(tǒng)一的目錄）的藥品、江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，必須履行向參合農(nóng)民或親屬告知的義務(wù)，征得參合農(nóng)民或家屬簽字同意后方可施行。（七）參合農(nóng)民辦理住院手續(xù)時，認(rèn)真核對其身份和證件；住院后，詳實書寫住院病歷；主動、

9、免費為出院參合農(nóng)民提供醫(yī)療費用清單、出院小結(jié)、醫(yī)療費用發(fā)票、疾病證明書等有關(guān)材料并加蓋醫(yī)院公章。（八）按照市、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要求，提供各種醫(yī)療信息和有關(guān)資料。九、診療規(guī)定（一）參合農(nóng)民可以憑合作醫(yī)療證和縣級經(jīng)辦機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明（或身份證明），在與本縣區(qū)簽定服務(wù)協(xié)定的市級定點醫(yī)療機構(gòu)自由選擇就診。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格把好參合農(nóng)民住院準(zhǔn)入關(guān)，確因病情需要、符合住院指征者方可住院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)無診治條件或參合農(nóng)民要求轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)及時辦理，不得截留病人。（三）參合農(nóng)民出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)（包括中西藥）：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天；特殊情況必須報縣區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)備案。（四）定點

10、醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)禁開大處方、人情方及違反規(guī)定開滋補藥、新特藥。（五）定點醫(yī)療機構(gòu)對病情穩(wěn)定，僅需后續(xù)治療的參合農(nóng)民，在征得參合農(nóng)民或親屬同意后，及時將參合農(nóng)民轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)囟c鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療。十、監(jiān)督管理（一）市衛(wèi)生局、縣（區(qū)）衛(wèi)生局、開發(fā)（新）區(qū)社發(fā)局是定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管主體，具體工作由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民提供的診療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查。（三）從參合農(nóng)民的住院滿意度、醫(yī)療費用的增長比例、自費藥品的比例等方面對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定期考核。十一、獎懲措施（一）對遵守服務(wù)協(xié)議、為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、年度考評優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以通報表彰。 （二）凡有下列情況之一者，視

11、性質(zhì)不同、情節(jié)輕重，分別給予處罰。屬單位性質(zhì)的，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)通報批評并責(zé)令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。屬個人行為的，要求定點醫(yī)療機構(gòu)分別實行誡勉談話，責(zé)令其所在醫(yī)療機構(gòu)年度考核定為不稱職，扣發(fā)全年度獎金，作待崗、下崗或辭退等處理。對新農(nóng)合基金造成損失的，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。構(gòu)成犯罪的送司法機關(guān)處理。1.對新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)、管理、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響新農(nóng)合工作正常進(jìn)行的；2.考核不合格的；3.不嚴(yán)格執(zhí)行本辦法及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄等，導(dǎo)致新農(nóng)合基金損失的；4.不驗證接診或為冒名就醫(yī)者提供方便的；不嚴(yán)格執(zhí)行住院管理規(guī)定，讓病人掛名、掛床

12、住院，小病大養(yǎng)的；5.不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，分解收費、亂收費的；處方藥品不注明零售單價的；6.不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首診負(fù)責(zé)制，推諉病人；不因病施治、隨意放寬住院指征；濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；7.利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本用藥的；8.經(jīng)群眾檢舉且違規(guī)事實成立，損壞了新農(nóng)合聲譽的；9.非法套取新農(nóng)合基金的；10.其它違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。 附件南昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)（民營醫(yī)院部分）考核表.考核單位： 考核時間： 年 月 日考核內(nèi)容考核要點分值考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因組織管理1、 建立管理組織和

13、制度，配備專職人員和設(shè)備5查閱資料，1項未達(dá)到扣1扣完為止.2、對醫(yī)護(hù)人員開展新農(nóng)合管理和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)5抽查4名醫(yī)護(hù)人員,1人回答不正確扣1分,扣完為止.3、在住院登記處設(shè)置宣傳欄或電子宣傳屏，宣傳管理規(guī)定，公布就診流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等5現(xiàn)場查看,一項未設(shè)置扣1分.4、公布投訴、舉報電話，安排專人處理問題5現(xiàn)場查看,一項未設(shè)置扣1分5、實行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理 5現(xiàn)場查看,一項未達(dá)要求扣1分6、認(rèn)真核對參合農(nóng)民相關(guān)證件，確認(rèn)和登記參合身份，并在病歷、出院小結(jié)及HIS系統(tǒng)中標(biāo)注4現(xiàn)場抽查5名參合病人,1人未按求不得分.組織管理7、配和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)核查，提供原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料3

14、查看醫(yī)院經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)記錄,不按要求提供醫(yī)療文書資料不得分.8、將用藥目錄轉(zhuǎn)入HIS系統(tǒng)并執(zhí)行3現(xiàn)場查看,未執(zhí)行不得分收費管理9、實行住院每日清單制和住院費用查詢制5現(xiàn)場查看,未實行不得分10、提供出院小結(jié)和電腦打印的醫(yī)藥費用清單5現(xiàn)場查看,未實行不得分醫(yī)療質(zhì)量管理11、參合農(nóng)民入院分類，嚴(yán)格出、入院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治，實行雙向轉(zhuǎn)診5現(xiàn)場抽查10份參合農(nóng)民病歷(內(nèi)外科各5份),一項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分.(標(biāo)準(zhǔn)詳見醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn))12、嚴(yán)格依照診療規(guī)范、抗菌藥物應(yīng)用手冊、醫(yī)療價格合理檢查、施治、用藥5現(xiàn)場抽查10份參合農(nóng)民病歷(內(nèi)外科各5份),一項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分. (標(biāo)準(zhǔn)詳見醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn))13、嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證真實性5現(xiàn)場抽查10份參合農(nóng)民病歷(內(nèi)外科各5份),一項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣1分. (標(biāo)準(zhǔn)詳見醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn))信息管理14、醫(yī)院信息系統(tǒng)與縣新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，開展即時結(jié)報，及時上傳有關(guān)信息5信息未對接扣1分，未開展即時結(jié)報扣2分，上傳信息不及時扣1分15、按月上報有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息5未按要求上報不得分費用控制16、嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用增長，對參合農(nóng)民出院例均住院費用、日均住院費用、藥費比例、自費藥費比例、