腎臟疾病的營養(yǎng)治療

1、編輯ppt 編輯pptl人體有左右兩個腎臟，位于腹膜后，腎臟的生理功能是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，以維持機體內(nèi)環(huán)境恒定。l一、腎小球濾過功能l腎小球濾過功能是排泄代謝物的主要形式。含氮類廢物如尿素、肌酸、肌酐等多數(shù)由腎小球濾過排出，部分有機酸如馬尿酸、苯甲酸、各種胺類及尿酸等也有一部分經(jīng)腎小球濾過，但主要由腎小管分泌排出。 編輯pptl二、腎小管重吸收和分泌功能l近端腎小管主要負責(zé)濾過液的重吸收，其中濾過的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，碳酸氫根90%，水、NaCl約70%被重吸收。近端腎小管除重吸收功能外，還與有機酸排泄有關(guān)。遠曲小管特別是集合管是尿液最終成分調(diào)節(jié)的主要場所。這些

2、小管上皮細胞可重吸收Na+，排出K+，以及分泌H+和NH4+。 編輯pptl三、腎臟內(nèi)分泌功能l腎臟可產(chǎn)生許多內(nèi)分泌激素，有腎素血管緊張素、前列腺素、腎臟血管舒緩素激肽系統(tǒng)、促紅細胞生成激素及活性維生素D。 編輯pptl一、腎臟病人常用的實驗室檢查指標(biāo)l1、尿常規(guī)檢查：非常重要，常為診斷有無腎臟疾病的主要依據(jù)，尿常規(guī)的不同發(fā)現(xiàn)，常有助于鑒別診斷。l（1）蛋白尿：尿液中每日蛋白質(zhì)排泄量不超過100mg，如高于150mg，即稱作蛋白尿。每日尿蛋白超過3g，稱作大量蛋白尿。編輯pptl（2）血尿：正常人尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野不超過4個紅細胞，若屢次超過5/HP，則為顯微鏡下血尿。l（3）管型尿：

3、若有細胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時出現(xiàn)，臨床意義較大。 l（4）白細胞尿：在尿沉渣檢查時，白細胞超過5/HP為異常。 編輯pptl2、腎功能測定l（1）內(nèi)生肌酐清除率測定：可反映腎小球濾過率。正常值平均在9010ml/min左右，女性較男性略低。l（2）腎血流量測定：正常值為600800ml/min 。編輯pptl（3）稀釋濃縮試驗：測定尿比重，正常尿比重是1.0021.030。正常24小時排尿在5003000ml，每日尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少于50ml者稱為無尿，應(yīng)注意觀察晝夜尿量，夜尿增多是腎衰較早出現(xiàn)的癥狀，也是觀察療效和腎衰進程的敏感指標(biāo)。編輯pptl（4）生化功能檢

4、查：血尿素氮（BUN：2.9-7.5mmol/L），血肌酐（Cr：53-130mol/L），血尿酸（UA：140-420mol/L）l（5）其他輔助檢查：尿培養(yǎng)、腎盂造影、腎圖、腎掃描、超聲波、核磁及腎活體組織檢查等。 編輯pptl二、腎臟病相關(guān)營養(yǎng)因素l1、能量：l腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量才能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用。故能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為3035kcal/kg.d，在糾正營養(yǎng)不良的同時，要注意保護腎功能。 編輯pptl2、蛋白質(zhì)：l腎功能不全時，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（如尿素等）排泄障礙，為減輕腎臟負擔(dān)，主張用低蛋白飲食治療腎功能不全。高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過、高

5、壓力，加重腎功能惡化。l腎功能不全時，血中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，飲食中應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、蝦、雞肉等。 編輯pptl近年來不少學(xué)者在動物實驗和臨床觀察時發(fā)現(xiàn)，大豆蛋白對腎功能不全患者的營養(yǎng)治療作用可能優(yōu)于動物蛋白質(zhì)，大豆蛋白不僅可降低血肌酐，減少含氮代謝產(chǎn)物的積聚，還可緩解腎小球高灌注，穩(wěn)定腎小球濾過率，改善腎血管硬化，延緩腎功能惡化。同時，還有降低血膽固醇和甘油三酯的作用。大豆蛋白對腎臟的保護作用，機理可能是：（1）大豆蛋白的氨基酸組成基本接近雞蛋蛋白質(zhì)（2）大豆蛋白含豐富的異黃酮物質(zhì)。所以在控制蛋白質(zhì)總攝入量的前提下，腎臟病患

6、者可以選擇大豆蛋白。 編輯pptl3、水：l腎臟通過對尿的濃縮功能來調(diào)節(jié)尿滲透壓，排泄代謝產(chǎn)物。正常人每日入水量約為20002500ml，每日尿量為5003000ml左右。慢性腎衰病人每日入水量為：前一日尿量加500ml左右?；颊呷缬卸嗄蚝鸵鼓蛟龆?，要警惕低鈉血癥和腎功能進一步惡化。l4、鈉：l鈉供給量，應(yīng)根據(jù)血鈉水平、血壓、浮腫程度及腎功能而定，一般每日可攝入食鹽35g（包括醬油、咸菜、醬豆腐等），如伴嘔吐腹瀉或使用利尿劑，食鹽的攝入量可放寬。 編輯pptl5、鉀：l體內(nèi)鉀主要由腎臟來調(diào)節(jié)，少尿合并高鉀血癥時，應(yīng)嚴(yán)格限制鉀鹽攝入量，多尿合并低鉀血癥時，要注意補鉀，應(yīng)多選用含鉀豐富的食物。編輯

7、pptl機米，稻米，富強粉，豆?jié){，北豆腐，豆腐干，羊后腿，海參，雞蛋，鴨蛋，牛奶，冬瓜，黃瓜，絲瓜，南瓜，茄子，柿椒，大白菜，圓白菜，綠豆芽，柚，桔，菠蘿，葡萄，鴨梨，蘋果，草莓。編輯pptl標(biāo)準(zhǔn)粉，南豆腐，豬肝，螃蟹，牛后腿，鴨，甘薯，山藥，豇豆，韭菜，芹菜，黃豆芽，胡蘿卜，蘿卜，油菜，蕹菜，蒿子桿，萵筍，西紅柿，蒜苗，柿子，柑，荔枝，鮮桂圓。編輯pptl玉米，小米，土豆，綠莧菜，鮮蘑，豌豆，紅果，棗，瘦豬肉，瘦羊肉，雞肉，兔肉，鯽魚，青魚，黃鱔，帶魚，香蕉。編輯pptl鮮蠶豆，芋頭，紅莧菜，毛豆，鮮蠶豆，芋頭，紅莧菜，毛豆，烏棗，鯉魚，烏棗，鯉魚，蛤蜊。蛤蜊。 編輯pptl海帶，紫菜，花生

8、，榛子，黃豆，紅小豆，綠豆，葵瓜子，西瓜子。編輯pptl6、鈣、磷：腎功能衰竭時，常合并低鈣高磷血癥，應(yīng)給予高鈣低磷飲食。l7、維生素：應(yīng)注意補充維生素C、B族等水溶性維生素。編輯pptl一、臨床表現(xiàn)l本病發(fā)病前13周常有扁桃體炎、咽炎等鏈球菌感染史，或發(fā)病前24周曾患丹毒、膿皮病等病。然后突然起病，以水腫、血尿和蛋白尿最為多見，成人還常合并高血壓、腰酸、腰痛。 編輯pptl二、營養(yǎng)治療的目的l通過限制飲食中蛋白質(zhì)、鹽、水的攝入，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，減輕臨床癥狀，預(yù)防合并癥發(fā)生，保護腎功能。 編輯pptl三、營養(yǎng)治療的原則l1、食鹽及出入量l因大多數(shù)患者合并水腫和高血壓，故應(yīng)給予

9、低鹽飲食并限制入水量；若血壓很高，水腫顯著，則應(yīng)給予無鹽飲食，每日入水量應(yīng)限制在1000ml以內(nèi)。l2、蛋白質(zhì)l限制蛋白質(zhì)攝入量，成人蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg.d計算，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占60%左右。 編輯pptl3、鉀：少尿、無尿時應(yīng)限制鉀的攝入，如用利尿劑，應(yīng)根據(jù)血鉀水平調(diào)整鉀供給量。l4、能量：每日供給30kcal/kg為宜，適當(dāng)增加碳水化合物的攝入量，以滿足能量需要。必要時采用麥淀粉代替部分主食，以減少植物蛋白攝入。 編輯pptl慢性腎小球腎炎系指各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變，臨床起病隱匿，病程冗長，病情發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱，故嚴(yán)格說來它

10、不是一獨立性疾病。 編輯pptl一、營養(yǎng)治療的目的l根據(jù)不同病程及腎功能狀況進行合理的營養(yǎng)治療，可保護腎功能，防止或延緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，預(yù)防合并癥發(fā)生。l二、營養(yǎng)治療的原則l（一）腎功能基本正常時的營養(yǎng)治療l1、蛋白質(zhì)：每日蛋白質(zhì)攝入量以不超過1.0g/kg為宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占60% 。l2、食鹽：食鹽攝入量每日4g。合并有明顯的高血壓、水腫時，應(yīng)限制在每日23g 。 編輯pptl3、能量：以碳水化合物和脂肪為能量的主要來源，成人每日供給3035kcal/kg（126146kJ/kg），脂肪供給應(yīng)全日總能量的30%。l4、應(yīng)選用富含多種維生素的食品。l5、餐次：每日45餐。l（二）

11、已存在腎功能減退時的營養(yǎng)治療l已有腎功能減退者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制在每日3040g，必要時可口服適量的必需氨基酸。食鹽攝入量應(yīng)限制在每日23g。 編輯pptl腎病綜合征是由多種病因和多種病理類型引起腎小球疾病中的一組臨床綜合征。典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日3.03.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白30gL）、水腫伴或不伴有高脂血癥。l一、飲食治療的目的l通過飲食治療供給患者充足的能量和各類營養(yǎng)素，糾正負氮平衡，保護腎功能，減緩腎功能惡化的程度，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 編輯pptl二、飲食治療的原則l因患者常伴有胃腸道粘膜水腫及腹水，影響消化吸收，故應(yīng)給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食或軟飯。l1、蛋白質(zhì)

12、：因尿中丟失大量蛋白，引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，機體處于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良狀態(tài)，呈負氮平衡。故在腎病綜合征的早期，可給予較高的高質(zhì)量蛋白質(zhì)：11.5g/kg.d，有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些合并癥；對于慢性腎病綜合征，應(yīng)給予較少量、高質(zhì)量蛋白0.71g/kg.d；如出現(xiàn)慢性腎功能損害時，則應(yīng)給予低蛋白飲食0.65g/kg.d。 編輯pptl2、脂肪：脂肪供能比30%總能量，S：M：P = 1：1：1，每日膽固醇攝入量300mg。l3、碳水化合物：供能比占總能量的60%左右，應(yīng)以多糖為主，適當(dāng)減少簡單糖的攝入。l4、礦物質(zhì)水和維生素l（1）水和鈉：合并有明顯的水腫或高血壓者，應(yīng)限制

13、鈉和水的攝入，每日入水量為：前一日尿量加500ml左右。食鹽攝入量每日不超過2g，禁用腌制食品，盡量少用味精及食堿。 編輯pptl（2）鉀：如合并低鉀血癥，應(yīng)注意補充含鉀豐富的食物；如合并高鉀血癥，應(yīng)注意避免含鉀豐富的食物，無鹽醬油含鉀較高，應(yīng)禁用。l（3）鈣和維生素D：腎病綜合癥病人多伴發(fā)低鈣血癥，因此，每日鈣攝入量應(yīng)大于800mg，必要時可補充鈣劑及維生素D制劑。l（4）微量元素：由尿中丟失的銅、鋅、鐵等元素，可從正常飲食中補充。l（5）多選用富含維生素C及B族的食物。編輯pptl5、膳食纖維：燕麥、米糠等富含膳食纖維，可適量選食，以利于降脂，糾正酸中毒。編輯pptl慢性腎功能衰竭是指原發(fā)

14、性或繼發(fā)性慢性腎臟疾患所致進行性腎功能損害，所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。l一、營養(yǎng)治療的目的l飲食療法是慢性腎衰最基本的治療措施。以往只單純強調(diào)低蛋白飲食，但長期進食低蛋白飲食可導(dǎo)致貧血和營養(yǎng)不良。據(jù)統(tǒng)計，慢性腎功能衰竭營養(yǎng)不良發(fā)生率高達20%50%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良是慢性腎衰獨立的危險因素，同患病率與死亡率呈正相關(guān)。因此，應(yīng)為患者制定合理的營養(yǎng)治療方案，采取低蛋白飲食加必需氨基酸療法及酮酸療法。 編輯pptl營養(yǎng)治療的目的：為患者提供合理的能量及各類營養(yǎng)素，糾正營養(yǎng)不良及水、電解質(zhì)代謝紊亂，減輕尿毒癥的毒性反應(yīng)，保護腎功能，減緩腎功能惡化的程度，預(yù)防合并癥發(fā)生，延長患者的壽命。

15、 編輯pptl二、非透析治療時的營養(yǎng)治療原則l（一）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒lCRF病人，每日入水量應(yīng)補足前一日尿量，并外加500ml左右，如有出汗多、發(fā)熱、室溫高等情況，水的入量應(yīng)酌增。鈉攝入量，須根據(jù)血壓、水腫、和24小時尿量而定。多數(shù)CRF病人每日食鹽可在3克左右，并根據(jù)病情予以調(diào)整。CRF病人，常出現(xiàn)低血鈣，高血磷，應(yīng)給予低磷飲食，磷攝入量每日應(yīng)600mg。編輯pptl（二）保證足夠能量攝入l飲食的能量，直接影響肌肉蛋白合成，正常人和尿毒癥患者都如此。當(dāng)?shù)鞍讛z入不足時，導(dǎo)致肌肉減少，肌原纖維分解，如果蛋白和能量都不足，則促使肌蛋白繼續(xù)分解，以保證其它組織代謝。因此，能量攝入不足，

16、間接可引起蛋白合成減少和肌蛋白分解。因此，營養(yǎng)治療的基本措施是保證病人有足夠的能量供應(yīng)。故每日應(yīng)供給能量3040kcal/kg。 編輯pptl（三）低蛋白膳食l1、非透析治療時，應(yīng)采用高生物價低蛋白膳食療法，確保優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上。應(yīng)根據(jù)腎功能損害的程度計算蛋白質(zhì)攝入量。l（1）在腎功能不全期：Ccr：2040ml/min,Cr：176.8353.6mol/L，BUN14.28mmol/L時，蛋白質(zhì)攝入量為0.81.0g/kg.d；l（2）在早期尿毒癥期：Ccr：1020ml/min,Cr：353.6707.2mol/L，BUN：14.28-28.56mmol/L時，蛋白質(zhì)攝入量為0.60.

17、8g/kg.d； 編輯pptl（3）在尿毒癥期：Ccr10 ml/min，Cr707.2 molL，BUN28.56mmol/L時，蛋白質(zhì)攝入量為0.5-0.6g/kg.d。l2、低蛋白飲食的意義：l（1）緩解殘余腎小球三高現(xiàn)象； l（2）減輕殘余腎小管高代謝； l（3）減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和蓄積，改善由此而產(chǎn)生的損害；l（4）減少蛋白尿，改善由蛋白尿引起的損害； 編輯pptl（5）減輕尿毒癥癥狀；l（6）減慢腎功能的進行性惡化。 編輯pptl3、為減少植物蛋白攝入，可用淀粉類食物代替部分主食。l經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰患者體內(nèi)必需氨基酸（EAA）水平較正常人低，而非必需氨基酸（NEAA）水平

18、較正常人高。EAA與NEAA比值失調(diào)是蛋白質(zhì)合成下降的原因之一。如能減少食物中NEAA的攝入量，增加EAA的攝入量，可提高體內(nèi)氮利用率，降低BUN水平。食物中主要由米、面和淀粉提供碳水化合物，慢性腎衰患者因限制蛋白質(zhì)攝入，主要由碳水化合物提供能量，供能比應(yīng)占總能量的70%左右。編輯pptl米、面中含蛋白質(zhì)約810%，淀粉類食物如麥淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、粉絲、粉條等含蛋白質(zhì)約0.21.2%，故在采用高生物價低蛋白膳食療法時，為確保能量和優(yōu)質(zhì)蛋白的供應(yīng)，必須減少植物蛋白的攝入，用麥淀粉等淀粉類食物代替部分主食。以下是幾種淀粉類食品的制作方法：編輯pptl（1）蒸餃：淀粉50克、青菜餡。用

19、開水將淀粉燙熟透，稍涼后做成餃子劑，搟皮包餡做成餃子，上籠蒸熟。l（2）粉腸：淀粉50克、雞湯或肉湯、瘦肉末、鹽及味精少許、腸衣。將以上原料調(diào)成糊狀，灌入腸衣，分段扎緊，每段上扎幾個針眼，上籠蒸熟，放涼后食用。l（3）煎餅：淀粉50克、蔥末少許、雞蛋1個、鹽及油適量，用涼水調(diào)成糊狀，用平鍋攤成煎餅。 編輯pptl（4）烙餅：淀粉50克，用開水燙熟，搟成餅，撒上蔥末、鹽、芝麻，用適量油烙成餅。l（5）排叉：淀粉100克、雞蛋1個、糖15克、芝麻少許。將淀粉燙熟透，稍涼后將雞蛋、糖和芝麻揉入面中，搟成薄片做成排叉，用油炸熟。l（6）面條：淀粉50克，燙熟透，稍涼后搟成面條，用油稍炸或上籠蒸熟，放入

20、高湯稍煮即可食用。湯中可放入青菜、木耳、香菇、番茄、適量肉絲等。 編輯pptl（四）脂肪供能比30%總能量，S：M：P = 1：1：1。l（五）適量進食綠葉蔬菜和新鮮水果 ，以補充礦物質(zhì)和維生素。 編輯ppt慢性腎功能衰竭食譜舉例慢性腎功能衰竭食譜舉例餐別內(nèi)容食物重量（g或ml）早餐牛奶牛奶250 糖包富強粉50 白糖10加餐沖藕粉藕粉30 白糖10編輯ppt午餐米飯米飯75 瘦肉片炒青椒瘦豬肉50 青椒100 煮紅薯紅薯200 拌黃瓜黃瓜100 烹調(diào)油15加餐水果蘋果200編輯ppt晚餐烙淀粉餅玉米淀粉100 雞蛋50 素熬小白菜小白菜100 冬瓜湯冬瓜100 粉絲10 烹調(diào)油15編輯ppt

21、加餐 鴨梨200 全日用烹調(diào)油30 全日用鹽3總能量 2080 kcal 蛋白質(zhì)40g 其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60% 編輯pptl（六）低蛋白飲食加必需氨基酸（EAA）療法l低蛋白飲食（LPD）的缺點是限制過嚴(yán)，不能保證營養(yǎng)需要和正氮平衡，而且可加重CRF病人體內(nèi)氨基酸代謝紊亂?；颊邔湹矸埏嬍车哪褪芰Σ?，難以長期堅持，因此近年來，低蛋白飲食加必需氨基酸的療法有所發(fā)展。LPD加EAA，使LPD可以保持在低水平而不發(fā)生負氮平衡，從而達到降低腎小球濾過的目的。 編輯pptl1、應(yīng)用方法l在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，供給足夠的能量，然后加用EAA，加用EAA后，食物蛋白質(zhì)的來源可以任意選用，不必單調(diào)地以高生物價

22、蛋白為主，這樣可以增加患者選擇食物的范圍，增強食欲，有利于長期堅持低蛋白飲食。l據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院報道，慢性腎衰時每日供給氨基酸的總量為13.83g，其中亮氨酸2.2g，異亮氨酸1.4g，纈氨酸1.63g，甲硫氨酸2.2g，苯丙氨酸2.2g，賴氨酸1.6g，蘇氨酸1.0g，色氨酸0.5g，組氨酸1.1g。 編輯pptlEAA的服用方法主要為口服，對消化道癥狀重如惡心、嘔吐的病人，短期內(nèi)可以靜脈滴注，每日250ml左右，以每分鐘1ml左右的速度緩慢滴注。滴注速度過快，可引起頭暈、面部發(fā)紅等不適。如腎安干糖漿，每日0.10.2g/kg，分35次化水服，并根據(jù)病情和營養(yǎng)狀態(tài)及時調(diào)整。l2、適應(yīng)證l（1）

23、無明顯并發(fā)癥的慢性腎功能衰竭病人。l（2）低頻度血液透析，加用EAA。l（3）維持性血液透析病人，糾正營養(yǎng)不良。 編輯pptl（七）低蛋白飲食加酮酸療法l酮酸是氨基酸的前體，通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，酮酸在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸。羥酸也可通過類似作用轉(zhuǎn)變?yōu)榘被?。酮酸不含氮，它重?fù)利用含氮代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸，這樣既節(jié)省了氮源，又降低了血尿素氮，改善了氮平衡和血氨基酸的不平衡狀態(tài)，補充了必需氨基酸，促進蛋白質(zhì)的合成，糾正了營養(yǎng)不良。根據(jù)這一原理，應(yīng)用某些EAA相應(yīng)前體酮酸治療CRF，可獲得較好療效。市售酮酸制劑商品名為腎靈，腎靈成份：含有5種EAA，5種酮酸或羥酸。 編輯pptl1、酮

24、酸制劑應(yīng)用方法及劑量 l（1）與高能量、低蛋白飲食配合使用，每日熱量攝入必須達到3540kcal/kg。l（2）以腎靈為例，一般每日3次口服，每次48片。l（3）因該類制劑中含有鈣鹽，故高鈣血癥時忌用。l（4）腎靈具有降低血磷的作用，服藥期間須監(jiān)測血磷。l（5）可與透析療法配合使用。 編輯pptl2、低蛋白飲食加酮酸療法的作用：l（1）降低血尿素氮，促進蛋白質(zhì)合成，糾正營養(yǎng)不良。l（2）降低血磷和甲狀旁腺激素水平，降低堿性磷酸酶。l（3）因含硫氨基酸和磷的攝入減少，蛋白代謝產(chǎn)物減少，代謝性酸中毒得到改善。l（4）減輕尿毒癥癥狀，延緩CRF惡化。l（5）使病人選擇食物的種類增加，改善患者食欲，有利于長期堅持低蛋白飲食。 編輯pptl五、透析療法l透析療法包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二種，血液透析與腹膜透析是