醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

1、智能審核-走向精細(xì)化管理三大知識(shí)庫(kù)：臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，全面、全程和實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管模式，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變。湛江模式：智能審核系統(tǒng)+“個(gè)人健康基本信息”檔案有了個(gè)人健康檔案，就等于找到“患者”個(gè)體，這意味著海虹控股的醫(yī)療信息化商業(yè)構(gòu)架中，將形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者、服務(wù)的閉環(huán)體系。而在業(yè)務(wù)模式上，也形成雙輪驅(qū)動(dòng)，即“醫(yī)保支付秩序”和“醫(yī)療服務(wù)秩序”的對(duì)接整合，在此平臺(tái)上把健康類(lèi)應(yīng)用、技術(shù)引入其中。

2、把個(gè)人健康醫(yī)療檔案信息收集起來(lái)，為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對(duì)他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督“湛江模式”介入OtoO醫(yī)療服務(wù) 對(duì)參保人的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等提供服務(wù)。 海虹控股下屬公司中公網(wǎng)，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)保智能審核的“杭州模式”、“蘇州模式”等樣本案例并獲得人社部認(rèn)可后，又與廣東湛江社保部門(mén)試圖創(chuàng)新“湛江模式”。 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心正是“臨床知識(shí)庫(kù)”，按照這些規(guī)則庫(kù)織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無(wú)所遁形。個(gè)人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務(wù)、個(gè)人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導(dǎo)、談判機(jī)制、基金監(jiān)管服務(wù)。 其中，建立參保者個(gè)人健康檔案是區(qū)別于杭州模式的不同點(diǎn)，也是未來(lái)湛江模式的關(guān)鍵點(diǎn)

3、。 此外，委托服務(wù)協(xié)議中，還包括異地就醫(yī)結(jié)算與就診指引。 “參保地的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)裝到就醫(yī)地的HIS系統(tǒng)內(nèi)，這樣可以按參保地標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審核，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。”上官永強(qiáng)稱，醫(yī)?；鸸芾聿块T(mén)就無(wú)需進(jìn)行紙質(zhì)單據(jù)審核，提高了醫(yī)保結(jié)算效率。 “如果醫(yī)保在臨床知識(shí)大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)行智能審核。這對(duì)醫(yī)保監(jiān)管能力的提升具有決定意義，意味著醫(yī)保基金管理部門(mén)可以支持異地就醫(yī)?！眹?guó)內(nèi)資深醫(yī)保 體系研究專(zhuān)家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，這有助于解決糾纏在非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否能納入醫(yī)保的爭(zhēng)論，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審核系統(tǒng)可以判斷哪些醫(yī)療行為是合理合規(guī)，而不是用醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)作為報(bào)銷(xiāo)范圍的劃分。 布局大健康平臺(tái)戰(zhàn)略

4、 從推動(dòng)“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過(guò)渡。 事實(shí)上，在專(zhuān)家看來(lái)，醫(yī)保智能審核提升醫(yī)保監(jiān)管能力，是具有制度層面意義的。 “醫(yī)保是建立醫(yī)?；?，分擔(dān)參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)醫(yī)療資金合理配置、構(gòu)建協(xié)議定價(jià)機(jī)制的社會(huì)契約和團(tuán)購(gòu)服務(wù)的制度安排。”國(guó)內(nèi)資深醫(yī)療保險(xiǎn)制度專(zhuān)家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏對(duì)記者分析稱，一個(gè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要具備四個(gè)功能： 第一是分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二是抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，遏制過(guò)度醫(yī)療和欺詐基金；第三是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置；第四是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)藥品的協(xié)議定價(jià)機(jī)制，提高醫(yī)保基金的購(gòu)買(mǎi)力。 “通過(guò)第三方就醫(yī)就診的指引服務(wù)，改變醫(yī)療資源未能合理應(yīng)用的現(xiàn)狀，引

5、導(dǎo)合理有序的就醫(yī)秩序。”一位湛江醫(yī)保界人士分析稱，希望利用醫(yī)保政策及醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿，配合第三方的就醫(yī)就診指引服務(wù)，利用智能化的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，引導(dǎo)參保人進(jìn)行有序的就醫(yī)就診，即推動(dòng)形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。 從醫(yī)?？刭M(fèi)向醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)過(guò)渡，從推動(dòng)“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過(guò)渡湛江模式是海虹控股在實(shí)踐層面試圖打造的樣本工程，而其背后是海虹控股進(jìn)軍全醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈即構(gòu)建大健康平臺(tái)的戰(zhàn)略目標(biāo)。 中國(guó)版“藍(lán)鈕計(jì)劃” 基于消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開(kāi)放行動(dòng)。 從醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)到大健康平臺(tái)戰(zhàn)略，海虹控股試圖用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為掘金互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的利器。而基于消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開(kāi)

6、放計(jì)劃也見(jiàn)雛形。 顯然，海虹控股大健康戰(zhàn)略中，牽一發(fā)而動(dòng)全身的就是個(gè)人智能健康檔案的建立，以及基于此建立的醫(yī)療健康服務(wù)體系和服務(wù)接口。 在這個(gè)智能的“活”的個(gè)人健康檔案的基礎(chǔ)上，湛江希望通過(guò)第三方的服務(wù)實(shí)現(xiàn)信息公開(kāi)、信息對(duì)稱，使參保人真正參與到醫(yī)?；顒?dòng)之中來(lái)。 由于醫(yī)保鏈條式的管理（即醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店體現(xiàn)對(duì)參保人的服務(wù)，參保人并不直接接觸醫(yī)保機(jī)構(gòu)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療資源又具備絕對(duì)的掌控權(quán)，導(dǎo)致參保人雖被強(qiáng)制性要求繳納社保但是對(duì)醫(yī)保政策、診療過(guò)程卻并不知情。 “通過(guò)第三方的服務(wù)為參保提供全程的就醫(yī)服務(wù)，保障了參保人對(duì)醫(yī)保政策及診療過(guò)程的知情權(quán)，使得參保人真正平等參與到醫(yī)保活動(dòng)之中，并

7、發(fā)揮參保人監(jiān)督的積極意義?！鄙瞎儆缽?qiáng)稱。 所謂參保者知情權(quán)，比如包括：醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的知情，如某種疾病病種的診療方案，病理；再如，對(duì)診療方案中的藥品給出解釋與介紹，是不是開(kāi)“大處方”，是不是“適應(yīng)癥”等給出說(shuō)明；還有報(bào)銷(xiāo)政策等。 “這是根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)給出的?！鄙瞎儆缽?qiáng)表示，醫(yī)生應(yīng)該解釋清楚病理與方案，但有時(shí)候是沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)解釋?zhuān)芏噌t(yī)患矛盾是由于信息不對(duì)稱、信息未能充分交流導(dǎo)致的。當(dāng)然，“我們的平臺(tái)僅是指引或參考，不作為診療方案?！?可以看到，海虹控股規(guī)劃中，無(wú)論是湛江協(xié)議服務(wù)模式，還是互聯(lián)和移動(dòng)端的大健康平臺(tái)，都是要把參保者（個(gè)人）納入到健康醫(yī)療體系中。而參保者個(gè)人的知情權(quán)，則體現(xiàn)了基于

8、消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開(kāi)放行動(dòng)正在開(kāi)啟。 這一行動(dòng)已在美國(guó)成為一項(xiàng)國(guó)家行為，即“藍(lán)色按鈕（Blue Button）”計(jì)劃。 “藍(lán)色按鈕”計(jì)劃與美國(guó)白宮的國(guó)家協(xié)調(diào)辦公室、美國(guó)退休軍人事務(wù)部、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心、美國(guó)國(guó)防部等都有密切合作，旨在為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對(duì)他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督。 “藍(lán)色按鈕”記錄包含詳細(xì)的個(gè)人健康信息，還包括化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)生記錄、問(wèn)題清單及健康提示等。使用者不僅可以在線查看這些健康信息，還可以從自己的病歷中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成包含個(gè)人體重、血壓、膝關(guān)節(jié)損傷等詳細(xì)數(shù)據(jù)的健身計(jì)劃。 信息化推動(dòng)醫(yī)療體系重構(gòu) 個(gè)人醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療帶來(lái)

9、顛覆性力量。 在海虹控股構(gòu)架大健康平臺(tái)的背后，是中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療風(fēng)起云涌的時(shí)代背景。 從2009年啟始的新一輪醫(yī)改已實(shí)施了6年，體制方面的改革在諸多環(huán)節(jié)進(jìn)入“深水區(qū)”而阻力重重。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療信息化或另一廣義稱謂，即互聯(lián)、移動(dòng)醫(yī) 療將借助技術(shù)與大數(shù)據(jù)的力量，成為推動(dòng)醫(yī)改的重要支點(diǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)滲透到一個(gè)行業(yè)后帶來(lái)的摧枯拉朽的顛覆效力，也讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康行業(yè)成為資本熱捧的領(lǐng)域。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首先解決的是醫(yī)療信息不對(duì)稱問(wèn)題。 患者是整個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)鏈的核心，而基于患者服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式可以從患者就診的各個(gè)環(huán)節(jié)的剛需訴求，來(lái)構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈。 其中，導(dǎo)診環(huán)節(jié)是剛需，商業(yè)模式有擴(kuò)展空間。在這個(gè)環(huán)節(jié)，病

10、人需要知道自己應(yīng)該去什么醫(yī)院，到什么科室，找什么醫(yī)生。 對(duì)應(yīng)此類(lèi)需求，好大夫在線、春雨醫(yī)生等具有自診、用藥、簡(jiǎn)單醫(yī)患互動(dòng)功能的APP已耕耘了若干年。 盡管很多互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療公司還未有大規(guī)模盈收，但投資者們更看重其中的“大數(shù)據(jù)”平臺(tái)概念，即在此平臺(tái)上，患者診療、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、結(jié)算、醫(yī)療資源分布、用藥等信息形成的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫(kù)，將成為可挖掘的富礦。 對(duì)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的挖掘，或能重構(gòu)醫(yī)療體系。 “新醫(yī)改最難的兩個(gè)核心是，一、如何讓病人流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二、公立醫(yī)院改革。這是決策層最關(guān)心的?！睏钛嘟棻硎?，讓病人分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在有些地方的做法是，強(qiáng)行要求患者先去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后再轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)只開(kāi)轉(zhuǎn)診單。 “其實(shí)，這里面涉及到一個(gè)問(wèn)題，即首診醫(yī)師的能力如何能強(qiáng)大？”楊燕綏分析稱，衛(wèi)生主管部門(mén)的思路是，讓社區(qū)醫(yī)師進(jìn)修，提高個(gè)人能力?！暗@種方式畢竟是有限的。如果有大數(shù)據(jù)信息技術(shù)支撐，能夠讓社區(qū)醫(yī)師獲得強(qiáng)大的信息資源庫(kù)，以裝備他的能力。由此能夯實(shí)分級(jí)醫(yī)療的基礎(chǔ)。” 此外，信息化+大數(shù)據(jù)的技術(shù)力量，還能增強(qiáng)醫(yī)保基金管理部門(mén)的監(jiān)管能力。 “如果醫(yī)保能把診療標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)厘定出來(lái)，那以后就不用管什么大、小醫(yī)院、公私醫(yī)院，營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院，都可以納入報(bào)銷(xiāo)范圍?！睏钛嘟椃Q。 除了調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源體系，圍繞個(gè)人搜集起來(lái)的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，還能對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療帶來(lái)顛覆性力量。 比如，美國(guó)“藍(lán)鈕計(jì)

12、劃”健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開(kāi)放后，參與者獲得了個(gè)性化診療、康復(fù)、預(yù)防方案，有效提升了個(gè)體的健康指標(biāo)。市場(chǎng)也發(fā)揮了應(yīng)有的力量，即在相關(guān)領(lǐng)域涌現(xiàn)出了許多成功的商業(yè)機(jī)構(gòu)。 為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平，中心自2012年10月開(kāi)始試運(yùn)行中公網(wǎng)智能審核系統(tǒng)。該審核系統(tǒng)建立在臨床知識(shí)庫(kù)基礎(chǔ)上，知識(shí)庫(kù)依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)、教科書(shū)、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)會(huì)疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說(shuō)明書(shū)等建立。智能審核系統(tǒng)的成效：一是審核過(guò)程充分體現(xiàn)公平、公正、公開(kāi)。11個(gè)審核規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行100%審核，以往人工審核受人力限制，進(jìn)行抽樣、選擇 性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公

13、開(kāi)。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細(xì)化逐一審核，現(xiàn)實(shí)行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核結(jié)果與去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、檢查等問(wèn)題。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān) 管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對(duì)有問(wèn)題單據(jù)的分管醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合公立醫(yī)院改革。各醫(yī)院為更好加快公立醫(yī)院改革，解決看病難、看病貴的問(wèn)題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟

14、動(dòng)了PBM業(yè)務(wù)。核心是通過(guò)“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)”，提高醫(yī)保基金的監(jiān)管能力，即加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為 的監(jiān)管，直指開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。而醫(yī)保部門(mén)面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的 業(yè)務(wù)不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門(mén)的認(rèn)可，從而成為醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程的重要手段。 海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)和應(yīng)用模式（由下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，以下簡(jiǎn)稱“中公網(wǎng)”執(zhí)行），已在全國(guó)18個(gè)省的 60多個(gè)地市的社保部門(mén)投入運(yùn)行，包括杭州、廣州、鄭州、武漢、南昌、長(zhǎng)沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多

15、。 隨著醫(yī)?？刭M(fèi)業(yè)務(wù)的發(fā)展，海虹控股積累了其他第三方機(jī)構(gòu)難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。顯然，海虹控股并不滿足僅面對(duì)醫(yī)保部門(mén)的控費(fèi)業(yè)務(wù)，一場(chǎng)構(gòu)架大健康平臺(tái)的行動(dòng)已悄然啟動(dòng)。 今天主題是醫(yī)?？刭M(fèi)如何實(shí)現(xiàn)，我看了現(xiàn)在確實(shí)是因?yàn)獒t(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)院是存在一些問(wèn)題，控費(fèi)是要控。我的理解不是因?yàn)橛邢藁鹉闳タ刂浦С觯?一個(gè)是合理治療不浪費(fèi)，第二個(gè)是現(xiàn)在目前的基金的支付是基金與個(gè)人共同分擔(dān)，醫(yī)院說(shuō)我提供了合理的，但是醫(yī)保拒付，醫(yī)院要醫(yī)保支付，醫(yī)保又有一個(gè)拒付，怎 么樣分清楚這兩塊的數(shù)據(jù)，這確實(shí)是面臨一個(gè)問(wèn)題。CASE:杭州市醫(yī)保，怎么來(lái)支付結(jié)合這個(gè)案例做一個(gè)介紹，第一塊我們的概況，杭州醫(yī)保政策跟很多兄弟城市

16、不一樣，我們是2011年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付完了重大疾病我們是不封頂?shù)?，個(gè)人支付費(fèi)用超過(guò)一定限額，我們退休人員是超過(guò)5千，在職超過(guò)1萬(wàn)5，是有醫(yī)療救助來(lái)進(jìn)行兜底，制度的保障對(duì)參保人員沒(méi)有限的，我們還有門(mén)診、住院，門(mén)診個(gè)人賬戶有一個(gè)起步線，住院待遇支付一次標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人也是不封頂?shù)模@是我們政策的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)獒t(yī)藥保險(xiǎn)待遇不封頂，所以會(huì)刺激需求，所以我們從2001年原來(lái)是以項(xiàng)目和人頭付費(fèi)，2001年實(shí)施總額預(yù)算，我們是以總額預(yù)算為核心以項(xiàng)目付費(fèi)，人頭付費(fèi)，病種付費(fèi)復(fù)合式醫(yī)保費(fèi)用來(lái)結(jié)算，總額預(yù)算是核心，項(xiàng)目付費(fèi)是基礎(chǔ)，項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)保最后一道防御體，其他的付費(fèi)項(xiàng)目失效的時(shí)候，項(xiàng)目付費(fèi)不 失

17、效，2009年醫(yī)改沒(méi)有項(xiàng)目付費(fèi)，大家認(rèn)為項(xiàng)目付費(fèi)需要花費(fèi)很大。我們現(xiàn)在是解決怎么樣用計(jì)算機(jī)輔助人工解決問(wèn)題，這是杭州參保人員是逐年增長(zhǎng)，杭州市 跟其他城市不一樣，我們2007年底把新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保放一起，我們參保人員是穩(wěn)步增長(zhǎng)，這幾年一直是在98%以上，現(xiàn)在老百姓對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求與認(rèn)知很高，別的可以不參與醫(yī)保制一定要參加。我們是按常住人口計(jì)算，唯一不能確定的是外地不知道，這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是很實(shí)的數(shù)據(jù)，為了方便老百姓就醫(yī)購(gòu)藥，所有的機(jī)構(gòu)只要不違規(guī)都可以成為參保 人員。我們?yōu)橐鲆恍└母?？我們改造技術(shù)是兩塊，一塊醫(yī)院要把這么多信息按照我們的標(biāo)準(zhǔn)傳給我們，我們?cè)卺t(yī)保定點(diǎn)的前提是必須符合我們的規(guī)定，醫(yī)

18、院要把所 有的信息傳給我們，我們從2009年開(kāi)始一直建我們的標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，就是把藥品服務(wù)項(xiàng)目，診斷，醫(yī)師庫(kù)人員信息等等，計(jì)算機(jī)輔助人工審核標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，跟我們的政 策標(biāo)準(zhǔn)去比對(duì)，我這里有一個(gè)圖，我們把醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總之后是四塊，總額預(yù)算為核心，杭州總額預(yù)算很簡(jiǎn)單，杭州總額預(yù)算運(yùn)行了5年，我自己認(rèn)為很有效果，我們總額預(yù)算是年初確定的預(yù)算，年底清算，清算是要調(diào)整年初預(yù)算，我們指標(biāo)很少，服務(wù)量我認(rèn)可，人頭人次來(lái)制約費(fèi)用，所以我們總的預(yù)算里面利用這些數(shù)據(jù)，把一 年當(dāng)中所有的病人機(jī)構(gòu)，病種機(jī)構(gòu)，價(jià)格因素，合理調(diào)整總額，我們醫(yī)院為什么跟醫(yī)生沒(méi)有什么矛盾，因?yàn)槲覀兦逅愕臅r(shí)候是按照數(shù)據(jù)，而不是大家談判來(lái)確定。這 是診間結(jié)

19、算，這是衛(wèi)生部門(mén)為了改變病人不斷在窗口排隊(duì)付費(fèi)，可以在醫(yī)生窗口付費(fèi)，我的信息可以直接推送到醫(yī)生的電腦端，這是一個(gè)技術(shù)，后面會(huì)講到怎么樣幫 助醫(yī)生，提醒醫(yī)生，跟醫(yī)保的政策結(jié)合。另外一塊是我們的技術(shù)，智能審核，這是我們這幾年做的，把所有報(bào)銷(xiāo)的規(guī)則做了38類(lèi)，57000多個(gè)有6萬(wàn)多個(gè)規(guī)則，這些規(guī)則嵌入系統(tǒng)當(dāng)中，事后審核，事后全面審核才可以做到一部分的提醒，另外一個(gè)是醫(yī)保管理當(dāng)中的監(jiān)管平臺(tái)。這是一個(gè)醫(yī)保數(shù)據(jù)通的平臺(tái)，怎么樣跟醫(yī)院來(lái)互動(dòng)，這是我講的臨床應(yīng)用。我剛才講我們醫(yī)生在臨床應(yīng)用支持，我們做了三個(gè)一個(gè)是結(jié)算控制，結(jié)算控制 超出支付政策范圍的自費(fèi)結(jié)算，報(bào)錯(cuò)控制，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保結(jié)算，提醒控制，醫(yī)

20、生診斷醫(yī)療處方開(kāi)藥的時(shí)候，會(huì)有一個(gè)方子傳到醫(yī)保結(jié)算，如果不符合診療常規(guī)，就會(huì)提醒他，醫(yī)生在臨床可能面對(duì)病人的需求跟我們實(shí)際政策有差異，所以可以繼續(xù)結(jié)算，醫(yī)保跟醫(yī)院有一個(gè)什么說(shuō)法？我提醒過(guò)你你還這么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告訴我一個(gè)理由，如果沒(méi)有理由提醒過(guò)你還這么過(guò)我就拒付。我們項(xiàng)目智能審核里面我們做的規(guī)則，這是有藥品，診療，還有臨床，這個(gè)比較復(fù)雜，這是通過(guò)提醒控制跟事后審核，杭州現(xiàn)在講是做到事前、事中、事 后控制，事前在醫(yī)院的系統(tǒng)進(jìn)行做，醫(yī)院的數(shù)據(jù)到醫(yī)保被拒付的時(shí)候，肯定是虧的，所以他會(huì)事前盡可能不被醫(yī)保拒付，事前醫(yī)院端，實(shí)際結(jié)算過(guò)程當(dāng)中，事后是項(xiàng) 目付費(fèi)，我想講總額預(yù)算跟智能審核達(dá)

21、到杭州的特點(diǎn)，智能審核講這么多主要是一個(gè)基礎(chǔ)，醫(yī)生在臨床的治療過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生是源頭，我們希望他不浪費(fèi)，但是我舉 一個(gè)例子，一個(gè)診斷一個(gè)疾病可能有很多種藥可以用，只要是這個(gè)藥治這個(gè)病都是醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)保不能干預(yù)他，你如果開(kāi)藥不治這個(gè)病，我的系統(tǒng)可以給他篩選出 來(lái)，總額預(yù)算是對(duì)醫(yī)院根據(jù)你正常，貼補(bǔ)特殊費(fèi)用以外正常病人次均的付費(fèi)，這個(gè)病有10種藥用，這個(gè)藥有貴要有便宜，希望你可以挑選一個(gè)性價(jià)比高的，可以達(dá) 到治療效果，又可以節(jié)約，有這個(gè)基礎(chǔ)有一個(gè)合理的控費(fèi)機(jī)制，醫(yī)?；鸩趴梢怨?jié)約。這幾年我們杭州技術(shù)沒(méi)有調(diào)整過(guò)，但是待遇在上升，我們收支是呈現(xiàn)穩(wěn)步的增 長(zhǎng)良好態(tài)勢(shì)，我們2008年把人頭付費(fèi)放開(kāi)，有一個(gè)飆升的過(guò)程，這幾年是逐年下降，2012年是政治性因素，我們把原來(lái)一些人群納入到醫(yī)保，這是我們 2013年2月份，實(shí)行智能控制的時(shí)候的圖，作為我們每一個(gè)篩選出醫(yī)院違規(guī)的單子也在逐步下降，我們現(xiàn)在杭州醫(yī)保通過(guò)實(shí)時(shí)控制，通過(guò)事后審核，還有綜合的 監(jiān)管，對(duì)一些惡意行為