ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀參考模板

1、表1 ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)數(shù)值起病時(shí)間從已知臨床損害，以及新發(fā)或加重呼吸系統(tǒng)癥狀至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，7 d胸部影像學(xué)*雙側(cè)浸潤(rùn)影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋肺水腫原因呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷來(lái)完全解釋；如無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素，需行客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）以排除靜水壓增高型肺水腫氧合情況#輕度：PEEP或CPAP5 cm H2O時(shí)，200 mm HgPaO2/FiO2300 mm Hg；中度：PEEP 5 cm H2O時(shí)，100 mm Hg PaO2/FiO2200 mm Hg；重度：PEEP5 cm H2O時(shí)， PaO2/FiO2100 mm Hg注：*胸部影像學(xué)包括

2、胸片或CT；#如果海拔超過(guò)1000 m，PaO2/FiO2值需用公式校正，校正后PaO2/FiO2=PaO2/FiO2（當(dāng)?shù)卮髿鈮?760）；輕度ARDS組，可用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)輸送的持續(xù)氣道正壓；CPAP：持續(xù)氣道正壓；FiO2：吸入氧分?jǐn)?shù)；PEEP：呼氣末正壓；1 mm Hg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa柏林定義沿用了1994年歐美ARDS專題研討會(huì)（AECC）制訂的診斷ALI/ARDS的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)7，簡(jiǎn)單易記，方便臨床應(yīng)用。粗看起來(lái)，與AECC標(biāo)準(zhǔn)改變不大，但仔細(xì)比較有以下不同。1對(duì)“急性”的概念做出明確時(shí)間規(guī)定，從已知臨床損害至符合診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7 d。Hudson等

3、8對(duì)695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥（sepsis）和創(chuàng)傷患者在24 h內(nèi)發(fā)生ARDS的分別為54%和29%；在ARDS危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后的5 d內(nèi)，90%以上患者發(fā)生ARDS；到7 d時(shí)，所有患者均發(fā)生ARDS。這有利于ARDS與間質(zhì)性肺疾病的鑒別，因后者的發(fā)生常歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月，而且病因不明。2胸部影像學(xué)：AECC標(biāo)準(zhǔn)只提X線胸片“雙側(cè)浸潤(rùn)影”，過(guò)于籠統(tǒng)，在不同看片者之間對(duì)同一胸片常缺乏一致的可靠解釋。有報(bào)道，即使有經(jīng)驗(yàn)的專家，胸片與臨床診斷的符合率也只有36%71%9，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)可提高診斷符合率。柏林定義改為“雙側(cè)浸潤(rùn)影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋”，強(qiáng)調(diào)了鑒別診斷。附注中還提到“胸部影像

4、學(xué)包括CT”，胸部CT有許多特殊征象對(duì)ARDS的診斷和鑒別診斷很有意義，對(duì)ARDS與嚴(yán)重肺炎、急性間質(zhì)病等的鑒別提供幫助，在保證安全的情況下，應(yīng)提倡多進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3肺水腫原因：規(guī)定要與心力衰竭或液體過(guò)度負(fù)荷進(jìn)行鑒別；廢除以前肺動(dòng)脈楔壓（PAOP）18 mm Hg的規(guī)定。因?yàn)槌Ｒ?guī)應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定PAOP并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上已很少應(yīng)用。研究還顯示即使測(cè)定PAOP，在測(cè)定者之間也差異較大。而且有1/31/2的ARDS/ALI患者的PAOP18 mm Hg，經(jīng)常與傳送的氣道壓和液體復(fù)蘇相關(guān)，較高的PEEP導(dǎo)致PAOP測(cè)定呈假性增高10-11。柏林定義加上了“如有條件，需行超聲心動(dòng)圖（

5、EC）等客觀檢查”的內(nèi)容。EC可床旁進(jìn)行，又無(wú)創(chuàng)傷，可評(píng)價(jià)心臟各房室大小、左心功能（如射血分?jǐn)?shù)）、有無(wú)肺動(dòng)脈高壓，對(duì)排除靜水壓增高型肺水腫很有意義。另外，B型鈉尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）或尿鈉肽前體（pro-BNP）的顯著增加有助于心衰的診斷。中心靜脈壓（2 / 7CVP）進(jìn)行性增加的趨勢(shì)對(duì)液體過(guò)度負(fù)荷也頗有價(jià)值。 這些檢查對(duì)危重患者的心功能評(píng)價(jià)也是很有意義的。4柏林定義最重要的特征是基于氧合情況（PaO2/FiO2），將ARDS分為輕度、中度和重度（表1）。這樣分度的好處是：可更好地預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和ARDS病死率，并為選擇治療ARDS的某些新方法

6、，如俯臥位、高頻振蕩通氣（HFO）、體外二氧化碳去除 （ECCO2R）、體外膜氧合（ECMO）及神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用等提供參考（圖1）6，12-13。柏林定義草案經(jīng)過(guò)來(lái)自4個(gè)多中心、4188例患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧，以及來(lái)自3個(gè)單中心含有生理學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)的269例患者數(shù)據(jù)的分析，應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的ARDS分度對(duì)上述病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDS病死率輕度為27%，中度為32%，重度為45%，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）5-6。經(jīng)與AECC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)ARDS病死率具有更高的有效性，故獲得了歐美危重病學(xué)界的認(rèn)可，也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、更精準(zhǔn)定義其他綜合征提供了新的方

7、式。圖1 根據(jù)柏林定義判斷的ARDS嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法二、對(duì)ARDS柏林定義的探討1柏林定義是否降低了ARDS的診斷門檻：嚴(yán)重而且不易糾正的低氧血癥是ARDS的重要特征，歷來(lái)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)氧合指標(biāo)有嚴(yán)格規(guī)定3，從1976年Bone至1989年Cryer，標(biāo)準(zhǔn)均規(guī)定PaO2/FiO2140150 mm Hg。1988年Murray等14用“肺損傷評(píng)分系統(tǒng)”（lung injury score system，LISS）判斷肺損傷嚴(yán)重程度。LISS評(píng)分系統(tǒng)從X線胸片、低氧血癥（PaO2/FiO2）、PEEP和順應(yīng)性四方面來(lái)評(píng)分，各評(píng)分總數(shù)除以評(píng)分項(xiàng)目，0.12.5分為輕至中度肺損傷，

8、2.5分為ARDS。按此標(biāo)準(zhǔn)推算，必須PEEP10 cm H2O，PaO2/FiO2200 mm Hg，而且還要順應(yīng)性、X線胸片肺泡實(shí)變達(dá)標(biāo)才能診斷ARDS。AECC標(biāo)準(zhǔn)繼承了LISS的早期是急性肺損傷，疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段為ARDS的概念，以便于連續(xù)評(píng)估疾病發(fā)展過(guò)程。柏林定義也以低氧血癥嚴(yán)重程度作為區(qū)別輕度和重度ARDS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但取消急性肺損傷名稱，將200 mm Hg PaO2/FiO2300 mm Hg歸入ARDS范疇?？v觀ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展史，開(kāi)始時(shí)PaO2/FiO2140150 mm Hg，以后規(guī)定PaO2/FiO2200 mm Hg加其他指標(biāo)為ARDS，引出肺損傷（300 mm

9、 Hg）概念，到現(xiàn)在規(guī)定 PaO2/FiO2300 mm Hg為ARDS，并去掉其他附加指標(biāo)，可看出柏林定義已降低了ARDS的診斷門檻。AECC標(biāo)準(zhǔn)確診ARDS的特異性本來(lái)就低，有研究對(duì)183例接受過(guò)機(jī)械通氣的ICU患者死后尸檢，以彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）病理改變?yōu)榻饦?biāo)準(zhǔn)，比較3種ARDS標(biāo)準(zhǔn)（AECC、Murray LISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)）的診斷準(zhǔn)確性，其敏感性和特異性分別為：AECC 0.83，0.51；Murray LISS： 0.74，0.77；Delphi：0.69，0.822，15。Murray LISS和Delphi標(biāo)準(zhǔn)的特異性

10、明顯比AECC高，而敏感性無(wú)顯著差異。近年來(lái)不少專家呼吁修改ARDS的標(biāo)準(zhǔn)，希望提高其診斷準(zhǔn)確性2-4，10，而柏林定義專家組強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性和可比性，并將ALI并入ARDS范圍。人們有理由懷疑，按柏林定義來(lái)診斷ARDS，是否會(huì)將大量無(wú)DAD病理改變的患者診斷為ARDS，從而增加ARDS的發(fā)生率及治療費(fèi)用，造成在沒(méi)有提高治療水平的情況下降低了死亡率的假象。以PaO2/FiO2作為ARDS診斷和分度的最重要標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須了解這一指標(biāo)受FiO2、呼吸機(jī)條件（通氣模式、峰壓、平臺(tái)壓、PEEP、吸氣時(shí)間），以及測(cè)定的時(shí)間等因素影響。Villar等16-17評(píng)價(jià)了標(biāo)準(zhǔn)通氣條件下對(duì)符合AECC的ARDS

11、診斷標(biāo)準(zhǔn)的170例患者，在24 h時(shí)加用10 cm H2O PEEP和FiO20.5 （30 min）后，再用原來(lái)AECC標(biāo)準(zhǔn)判斷，只有58%的患者仍符合ARDS，這些患者的死亡率為46%。相反，32%的患者重新分類為ALI，死亡率為20%；10%的患者PaO2/FiO2300 mm Hg，死亡率6%7。該研究證明，即使初始符合AECC的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其肺損害的嚴(yán)重程度也存在很大差異，根據(jù)對(duì)初始階段通氣治療的反應(yīng)，可判斷患者肺損害的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后密切相關(guān)。Villar等17指出，柏林定義的ARDS診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定在特殊時(shí)間段（如ARDS開(kāi)始后的24 h）和在標(biāo)準(zhǔn)的呼吸機(jī)條件下

12、（如10 cm H2O PEEP和FiO20.5），對(duì)患者的PaO2/FiO2值進(jìn)行再評(píng)價(jià)；而以初始時(shí)還是以再評(píng)價(jià)時(shí)的PaO2/FiO2來(lái)劃分ARDS的嚴(yán)重度有很大不同，對(duì)ARDS發(fā)生率和病死率的統(tǒng)計(jì)也有很大影響。Villar還對(duì)柏林定義專家組采用以前的研究資料作回歸模型分析來(lái)驗(yàn)證新分度標(biāo)準(zhǔn)病死率的做法提出批評(píng)，認(rèn)為該方法學(xué)上存在諸多缺陷，如所有患者都不是為評(píng)價(jià)病死率而前瞻性納入的；未說(shuō)明在計(jì)算PaO2/FiO2時(shí)FiO2和PEEP的水平；更未在24 h后加用10 cm H2O PEEP和FiO20.5時(shí)，對(duì)患者的PaO2/FiO2進(jìn)行再評(píng)價(jià)；所用病例資料當(dāng)初是經(jīng)過(guò)挑選的，有些ARDS患者因?yàn)?/p>

13、年齡、并存疾病、未行有創(chuàng)性通氣等原因已經(jīng)排除在外，因此研究不是隊(duì)列性的；4個(gè)多中心研究的患者資料是19962000年間的，那時(shí)機(jī)械通氣所用的潮氣量10 mL/kg，這些對(duì)病死率的評(píng)價(jià)都會(huì)有影響。因此，Villar認(rèn)為在利用回歸模型的病死率分析結(jié)果時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。2嚴(yán)重ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題：近年來(lái)已將ARDS的臨床研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至“嚴(yán)重ARDS”。柏林定義對(duì)嚴(yán)重ARDS的定義是5-6：在PEEP5 cm H2O時(shí)，PaO2/FiO2100 mm Hg。柏林定義草案中原來(lái)還有影像學(xué)嚴(yán)重程度（胸片上肺泡實(shí)變?cè)?4肺野）、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性40 mL/cm H2O、經(jīng)校正的每分鐘通氣量（MV，10 L/mi

14、n）、PEEP水平（10 cm H2O）4項(xiàng)指標(biāo)來(lái)輔助診斷嚴(yán)重ARDS，經(jīng)過(guò)4個(gè)多中心和3個(gè)單中心臨床研究數(shù)據(jù)共4457例患者的Meta分析結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證，因不能提高該定義病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，為簡(jiǎn)化定義而將4項(xiàng)輔助指標(biāo)從正式公布的柏林定義中剔除。實(shí)際上這4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷ARDS嚴(yán)重性是頗有意義的，因?yàn)楹芏嘁蛩乜捎绊慉RDS患者的氧合，如低氧血癥的加重，除ARDS疾病本身以外，心排出量的改變，永久性卵圓孔未閉（20%患者存在），某些藥物（如擴(kuò)血管藥）等都會(huì)影響氧合。而PEEP、FiO2的水平也影響PaO2/FiO2，例如，即使 PaO2/FiO2相同，用10 cm H2O比用5 cm H2O PEE

15、P，或用100%比用60% FiO2的ARDS患者的肺損傷程度嚴(yán)重18。因此，用PaO2/FiO2單一指標(biāo)定義嚴(yán)重ARDS有局限性，用一些其他能反映肺損傷程度的指標(biāo)來(lái)補(bǔ)充，在臨床上是很有意義的。在兒童危重病醫(yī)學(xué)中最廣泛用于定量肺損傷和低氧血癥程度的指標(biāo)是氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），這里OI不是指PaO2/FiO2，OI特別考慮到了平均氣道壓（MAP）這個(gè)影響氧合的重要因素，其計(jì)算公式：OI=MAP100FiO2/PaO2，在成人或兒童的ALI/ARDS，OI是與機(jī)械通氣效果及患者預(yù)后相關(guān)的。已有多個(gè)研究顯示，與測(cè)定PaO2/FiO2比較，OI是能更確切預(yù)計(jì)ALI/AR

16、DS死亡率的指標(biāo)?，F(xiàn)不少學(xué)者將OI30視為嚴(yán)重ARDS的指標(biāo)10-13。界定出“嚴(yán)重ARDS”，主要的不是去預(yù)測(cè)患者（用以前常規(guī)方法治療）的病死率，而是對(duì)應(yīng)用“挽救性治療”（rescue therapies）的資 料進(jìn)行重新分析，或選擇適應(yīng)證患者，或?qū)δ撤N治療新方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。挽救性治療可分為兩大類：通氣性和非通氣性治療策略。通氣性治療策略包括高水平PEEP、肺復(fù)張動(dòng)作、氣道壓力釋放通氣和高頻通氣等；非通氣性治療策略包括應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑、吸入血管擴(kuò)張劑、俯臥位、體外生命支持等。諸多RCT結(jié)果顯示，這些治療雖能改善患者氧合，但并不能降低ARDS的總死亡率。然而，已有多個(gè)研究表明，當(dāng)我們界定出“嚴(yán)重ARDS”患者，再對(duì)這些治療方法的RCT進(jìn)行第二次薈萃分析或Post hoc分析時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)不少“挽救性治療”不僅顯著改善“嚴(yán)重ARDS”患者的氧合，也降低死亡率。例如：已有多個(gè)研究和Post hoc分析提示，用高PEEP時(shí)，對(duì)輕-中度肺損傷患者獲益少而害處多，對(duì)嚴(yán)重ARDS患者獲益多而害處少，這一點(diǎn)取決于肺泡的復(fù)張潛能（recruitment potential）10-13。又如俯臥位通氣 可降低嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO21