缺血性中風(fēng)的早期處理

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王亞冰王亞冰 證據(jù)水平 級(jí) 資料來(lái)自低假陽(yáng)性和假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來(lái)自高假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的隨機(jī)試驗(yàn) 級(jí) 資料來(lái)自非隨機(jī)的并行隊(duì)列研究 級(jí) 資料來(lái)自非隨機(jī)的使用歷史對(duì)照的隊(duì)列研究 級(jí) 資料來(lái)自不確切的系列病例推薦程度 A級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 B級(jí) 級(jí)證據(jù)支持的 C級(jí) 、 或級(jí)證據(jù)支持的1.確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；2.評(píng)估是否需要緊急溶栓治療；3.進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；4.對(duì)病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生

2、理。1.突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；2.大部分患者意識(shí)是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識(shí)）；3.25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛；4.腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐。1.敏感性：86.1% 特異性：99.1%2.容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、意識(shí)混亂狀態(tài)、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；3.上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。1.非常重要！2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL；3.光有

3、臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。1.對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；3.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開始算。1.近期的其他疾病情況：外傷、出血、手術(shù)、心?；蛴凶渲惺返鹊?；2.有無(wú)使用特殊藥物，特別是口服抗凝藥和抗血小板藥物；3.如果患者有意識(shí)混亂、失語(yǔ)等情況需要從家人、朋友了解病史，尤其是起病時(shí)間。1.要特別關(guān)注患者的生命體征，是否存在呼吸問題、心

4、率失常、高血壓、發(fā)熱等；2.反過來(lái)生命體征也可以提示卒中的病因或預(yù)后：心率失常心源性栓塞；顯著升高的血壓高血壓腦病或原發(fā)性顱內(nèi)出血可能性增加；發(fā)熱感染引起的卒中或并發(fā)癥。1.基于神經(jīng)科體檢得出的中風(fēng)嚴(yán)重性與預(yù)后有很大關(guān)系；2.在中風(fēng)后1年最初的NIH評(píng)分20分的患者該比例只有4-16%；3.NIH評(píng)分也能提示溶栓患者出血的風(fēng)險(xiǎn)：NIH評(píng)分20分的患者顱內(nèi)出血的機(jī)會(huì)是17%，而NIH評(píng)分1/3大腦中動(dòng)脈分布區(qū)），溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)增加。但如果發(fā)病時(shí)間明確在3小時(shí)以內(nèi)，還是推薦進(jìn)行溶栓治療。1.常規(guī)MRI（T1、T2和質(zhì)子相）在腦缺血發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)能發(fā)現(xiàn)病灶的不到50%；2.DWI在癥

5、狀發(fā)生的數(shù)分鐘就可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)（敏感性88-100%，特異性95-100%），PWI可以對(duì)腦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量；3.缺血半暗區(qū)DWI和PWI mismatch？超出溶栓時(shí)間窗的患者是否還可以接受溶栓治療？在某些情況下，DWI顯示的缺血區(qū)也是可逆的；4.局限：對(duì)急性顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)不能令人滿意；時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無(wú)法檢查。1.PET能夠?qū)^(qū)域的腦血流量（CBF）和氧消耗進(jìn)行定量，確定缺血半暗帶，但不夠?qū)嵱茫?.XeCT和Perfusion CT較快速定量CBF，分辨率不夠，有待進(jìn)一步研究；3.SPECT半定量CBF，分辨率不夠。1.ECG心律失常、心肌梗塞2.血液檢查

6、血糖、電解質(zhì)、全血計(jì)數(shù)（包括血小板）、PT、APTT、INR、肝腎功能等等；3.胸片如沒有臨床表現(xiàn)，在中風(fēng)急性期可不作為常規(guī)；4.腦脊液如懷疑出血而CT陰性可以進(jìn)行；5.EEG如果癲癇被懷疑是引起神經(jīng)系統(tǒng)體征的原因或者是腦卒中的并發(fā)癥可以進(jìn)行（癲癇發(fā)作是溶栓的相對(duì)禁忌）；6.血管成像TCD、MRA、CTA、DSA如有需要可以選擇。1.保持氣道通暢、吸氧或輔助通氣（需要?dú)夤懿骞艿幕颊哳A(yù)后不佳，約50%的患者在30天內(nèi)死亡)，保持血氧飽和度在95%以上，對(duì)于意識(shí)狀態(tài)受影響的患者尤其重要；對(duì)于沒有缺氧表現(xiàn)的患者吸氧并非必需；2.高壓氧對(duì)于氣體栓塞的患者有益處，目前尚缺乏證據(jù)表明其對(duì)急性缺血性中風(fēng)均適

7、用。1.急性缺血性中風(fēng)后體溫升高提示預(yù)后不良，可能是因?yàn)榇x需要增加、神經(jīng)遞質(zhì)、氧自由基釋放增加；2.中風(fēng)后發(fā)熱要確定原因并給予退熱藥或物理降溫，對(duì)改善預(yù)后有利；3.低溫在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證明有神經(jīng)保護(hù)作用，臨床上也在逐步驗(yàn)證。1.右半球的梗塞更容易出現(xiàn)心律失常，可能是由于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂引起；急性或亞急性心?？赡芘c兒茶酚胺的釋放有關(guān)；2.心電圖上可以出現(xiàn)ST段壓低、QT間期延長(zhǎng)、T波倒置、顯著的U波等；3.最常見的心律失常是房顫，危及生命的心律失常少見，但可能導(dǎo)致猝死。1.盡管高血壓在中風(fēng)后很常見，但如何處理最佳仍未有統(tǒng)一意見；2.可能導(dǎo)致高血壓的因素包括：中風(fēng)的應(yīng)激、充盈的膀胱

8、、疼痛、起病前就有高血壓、對(duì)缺氧的生理反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高等；3.為何降壓：減輕腦水腫、減少出血性梗塞的發(fā)生、防止進(jìn)一步的血管破壞和早期中風(fēng)復(fù)發(fā)等；4.劇烈的降壓可能是有害的，因?yàn)榭梢詫?dǎo)致繼發(fā)性的缺血區(qū)灌注減低從而使梗塞體積擴(kuò)大。1.對(duì)于大部分患者而言，不用特別降壓治療其血壓也會(huì)下降：保持環(huán)境安靜、膀胱排空、疼痛控制、休息良好，降顱內(nèi)壓的治療也會(huì)使血壓降低；2.除了有其他臟器功能障礙需要快速降壓或使溶栓治療需要，目前尚無(wú)證據(jù)表明急性缺血性中風(fēng)降壓治療對(duì)改善病情有益；3.大部分情況下不需要降壓處理，以下情況除外：高血壓腦病 、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心梗。1.如果需要使用藥物降壓，降壓

9、過程仍需謹(jǐn)慎；2.靜脈使用的降壓藥物，如拉貝洛爾，容易調(diào)整用量，擴(kuò)血管的作用小，比較適合使用；必要使也可選用硝普鈉；3.可以選用口服降壓藥，如卡托普利、尼卡地平等；舌下含服鈣離子拮抗劑，如nifedipine，應(yīng)該避免以免降壓過于迅速。4.對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療的患者更應(yīng)關(guān)注血壓，因?yàn)檠獕嚎刂撇患褧?huì)使得腦實(shí)質(zhì)出血的危險(xiǎn)增加；患者的收縮壓185 mm Hg 或者舒張壓110 mm Hg 不能接受溶栓治療。不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者：1.收縮壓220mmHg、舒張壓220mmHg或舒張壓在120-140mmHg：予拉貝洛爾1020 mg 靜推over 12 min ，每10分鐘可以重復(fù)一次，最大劑量 30

10、0 mg；尼卡地平 5 mg/hr 靜滴，根據(jù)需要每5分鐘可以增加2.5 mg/hr，最大劑量15 mg/hr；降壓目標(biāo)使降低血壓的10%到15%；3.舒張壓140mmHg：硝普鈉0.5 g/kg/min 靜滴，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè) ，降壓目標(biāo)同上。符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者：1.溶栓前：收縮壓185mm Hg或舒張壓110 mm Hg，予拉貝洛爾1020 mg 靜推over 12 min，可以重復(fù)一次，如血壓仍未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)則不進(jìn)行溶栓治療；2.溶栓中和溶栓后：監(jiān)測(cè)血壓：在2 小時(shí)內(nèi)每15分鐘測(cè)量一次血壓，隨后的6小時(shí)每30 分鐘測(cè)量一次血壓，再后面的16小時(shí)每小時(shí)測(cè)量一次血壓；3.如舒張壓140mmHg，予硝普鈉0.5 g/kg/min 靜滴并根據(jù)血壓調(diào)整滴速；收縮壓220mmHg或舒張壓在120-140mmHg：處理先使用拉貝洛爾，如果拉貝洛爾控制不佳，考慮使用硝普鈉；收縮壓在180230mmHg、舒張壓在105120 mmHg，處理使用拉貝洛爾。 1.急性缺血性中風(fēng)后出現(xiàn)低血壓較為少見，如有要找原因：主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心輸出量降低；2.在中風(fēng)發(fā)生后的數(shù)小時(shí)糾正低血壓很重要，治療包括用鹽水補(bǔ)充血容量、糾正心律失常，如減慢快速房顫的心室率；如果這些措施無(wú)效可以使用縮血管藥物如多巴胺；3.擴(kuò)容治療在下面討論。1.低血糖可以引起類似中風(fēng)的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴(yán)重的低血糖本身也會(huì)