病理十二章泌尿系統(tǒng)疾病

1、nephron腎小球腎小球: 血管球血管球 腎球囊腎球囊 系膜系膜腎小球毛細(xì)血管壁為濾過膜，結(jié)構(gòu)：腎小球毛細(xì)血管壁為濾過膜，結(jié)構(gòu)：v毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞v腎小球基底膜腎小球基底膜GBM中密和內(nèi)外松v臟層上皮細(xì)胞臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）腎小球血管系膜：腎小球血管系膜：系膜細(xì)胞(function) 基膜樣的系膜基質(zhì)毛細(xì)血管袢之間，形成軸心支持毛細(xì)血管叢毛細(xì)血管袢之間，形成軸心支持毛細(xì)血管叢腎球囊又稱鮑曼囊腎球囊又稱鮑曼囊（Bowmans capsule）臟、壁腎單位？renal tubuleglomusBowmans capsuleFiltering membrane Glomerula

2、r Basement Membrane, GBMPodocyte, foot process, visceral epithelialEndothelial cellMesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix 概述概述：是一組以腎小球損害為主的超敏發(fā)應(yīng)性疾病是一組以腎小球損害為主的超敏發(fā)應(yīng)性疾病分類分類原發(fā)性腎炎：腎為唯一或主要受累臟器原發(fā)性腎炎：腎為唯一或主要受累臟器繼發(fā)性腎炎：系統(tǒng)紅斑狼瘡繼發(fā)性腎炎：系統(tǒng)紅斑狼瘡病變范圍：病變范圍： 彌漫性：雙側(cè)絕大多數(shù)腎小球受累彌漫性：雙側(cè)絕大多數(shù)腎小球受累 局灶性：少數(shù)或部分腎小球受累局灶性：少數(shù)或

3、部分腎小球受累 球性：病變累及整個腎小球球性：病變累及整個腎小球 節(jié)段性：腎小球部分小葉或毛細(xì)血管袢受累節(jié)段性：腎小球部分小葉或毛細(xì)血管袢受累back一般所指腎炎為原發(fā)性腎炎，臨床上有急慢性之分一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制腎小球腎炎的發(fā)生大多由免疫因素引起：腎小球腎炎的發(fā)生大多由免疫因素引起：引起腎炎的抗原類型：引起腎炎的抗原類型：內(nèi)源性：內(nèi)源性：腎性抗原：足突抗原腎性抗原：足突抗原非腎性抗原：非腎性抗原：DNA，細(xì)胞核，免疫球蛋白，腫瘤抗原，細(xì)胞核，免疫球蛋白，腫瘤抗原外源性：細(xì)菌，寄生蟲，病毒，異種血清，外源性：細(xì)菌，寄生蟲，病毒，異種血清，抗原抗體復(fù)合物主要通過以下方式引起腎炎：

4、抗原抗體復(fù)合物主要通過以下方式引起腎炎：1原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 抗體與腎小球內(nèi)固有的或植入的抗原成分直接抗體與腎小球內(nèi)固有的或植入的抗原成分直接 發(fā)生反應(yīng)，發(fā)生反應(yīng)， 形成復(fù)合物。形成復(fù)合物。兩個動物實驗?zāi)Ｐ团c人體腎炎相似：兩個動物實驗?zāi)Ｐ团c人體腎炎相似：（1）抗腎小球基底膜腎炎）抗腎小球基底膜腎炎5%用大鼠腎組織免疫兔后 提取抗GMB抗體再注入大鼠體內(nèi)引起腎炎 人：自身抗體產(chǎn)生 抗體直接與抗體直接與GBM本身的抗原發(fā)生反應(yīng)引起腎炎本身的抗原發(fā)生反應(yīng)引起腎炎（2）Heymann腎炎腎炎用近曲小管刷狀緣免疫大鼠抗刷狀緣抗體用近曲小管刷狀緣免疫大鼠抗刷狀緣抗體 刷狀緣與足突膜有共同

5、抗原性免疫復(fù)合物形成，激活炎癥介質(zhì)免疫復(fù)合物形成，激活炎癥介質(zhì)AntigenAntibodyBasement membrane depositIn situ immune complex depositionAnti-GBM nephritis： linear pattern2循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 由非腎小球性的內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起，相應(yīng)抗體在循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，隨血流沉積于腎小球，引起免疫損傷，屬III型變態(tài)反應(yīng) 電鏡：電鏡：免疫復(fù)合物為高電子致密物，沉積與系膜免疫復(fù)合物為高電子致密物，沉積與系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下。區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下。 免疫熒光：免疫熒光：顆粒狀熒

6、光顆粒狀熒光 免疫球蛋白和補(bǔ)體免疫球蛋白和補(bǔ)體。Circulating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex depositionCirculating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex depositiongranular patternl細(xì)胞免疫性腎小球腎炎細(xì)胞免疫性腎小球腎炎: :細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏細(xì)胞免疫產(chǎn)生的致敏T T淋巴細(xì)胞引起腎小球損傷淋巴

7、細(xì)胞引起腎小球損傷l損傷機(jī)制損傷機(jī)制免疫復(fù)合物沉積，致敏免疫復(fù)合物沉積，致敏T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞后需要各種炎癥介質(zhì)參與引起腎小球損傷后需要各種炎癥介質(zhì)參與引起腎小球損傷: : l補(bǔ)體補(bǔ)體- -白細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制是引起腎小球改變的重要白細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制是引起腎小球改變的重要途徑途徑 激活補(bǔ)體，產(chǎn)生激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C5aC5a等趨化因子，引起嗜中等趨化因子，引起嗜中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，嗜中性白細(xì)胞釋放蛋性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，嗜中性白細(xì)胞釋放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸等代謝產(chǎn)物，引起白酶、氧自由基和花生四烯酸等代謝產(chǎn)物，引起GBMGBM降解、細(xì)胞損傷和腎小球濾過率降低。降解、細(xì)胞損傷和腎小球濾過率降

8、低。1 .1 .腎小球細(xì)胞增多腎小球細(xì)胞增多 腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞（尤其壁層上皮細(xì)胞）增生，嗜中性粒細(xì)（尤其壁層上皮細(xì)胞）增生，嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。二、基本病理變化二、基本病理變化HE Staining ：normal glomerulus hypercellularity 2 2基底膜增厚基底膜增厚 由內(nèi)皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物由內(nèi)皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物質(zhì)（如免疫復(fù)合物、淀粉樣物質(zhì)）的沉積引起。質(zhì)（如免疫復(fù)合物、淀粉樣物質(zhì)）的沉積引起。GBM become thickGBM b

9、ecome thickGBM become thickGBM become thickGBM become thick3炎性滲出和壞死急性炎時，血漿蛋白，嗜中性粒細(xì)胞和纖維素滲出，血管壁纖維素樣壞死。Hyalinization & sclerosis4腎小球玻璃樣變和硬化腎小球玻璃樣變和硬化5.腎小管和間質(zhì)的改變上皮細(xì)胞變性管腔內(nèi)管型萎縮消失間質(zhì)充血水腫炎細(xì)胞浸潤,纖維化三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1 1急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、 水腫、高血壓，重癥可有氮水腫、高血壓，重癥可有氮 質(zhì)血癥質(zhì)血癥 或腎功能不全。或腎功能不全。2腎病綜合征腎病綜合征 三高一低三高

10、一低:高高蛋白尿、蛋白尿、高高度水腫、度水腫、高高脂血脂血癥、低蛋白血癥癥、低蛋白血癥 腎腎 炎炎濾過膜通透性濾過膜通透性高度蛋白尿高度蛋白尿3.5g/24hr低蛋白血癥低蛋白血癥30g/L血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間液組織間液高度水腫高度水腫肝臟合成脂蛋白肝臟合成脂蛋白高脂血癥高脂血癥3無癥狀性血尿或蛋白尿無癥狀性血尿或蛋白尿 持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，輕度蛋白尿。4快速進(jìn)行性腎炎綜合征快速進(jìn)行性腎炎綜合征 血尿、蛋白尿、少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、引起 急性腎衰竭。5慢性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征 各型腎炎終末階段的表現(xiàn)。氮質(zhì)血癥及尿毒癥。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（一）急性彌漫性增

11、生性腎小球腎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis)毛細(xì)血管內(nèi)增生性毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN病變特點：病變特點： 以毛細(xì)血管叢系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生以毛細(xì)血管叢系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生四、腎小球腎炎的病理類型四、腎小球腎炎的病理類型1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 常由常由A族乙型溶血性族乙型溶血性鏈鏈球菌球菌感染感染引起的變態(tài)引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病。免疫復(fù)合物易在腎小球反應(yīng)性疾病。免疫復(fù)合物易在腎小球 沉積，沉積，引起炎癥反應(yīng)。引起炎癥反應(yīng)。5-14y本型屬于免疫復(fù)合物性腎炎本型屬于免疫復(fù)合物性腎炎2病理變化病理變化 雙側(cè)腎臟腫雙側(cè)腎臟腫 大，

12、包膜緊張，表面充血，大，包膜緊張，表面充血，稱稱大紅腎。大紅腎。有的表面有散在粟粒大小出有的表面有散在粟粒大小出血點，稱血點，稱蚤咬腎。蚤咬腎。腎小球體積大，細(xì)胞數(shù)目增多腎小球體積大，細(xì)胞數(shù)目增多毛細(xì)血管狹窄閉塞，纖維素性壞死。毛細(xì)血管狹窄閉塞，纖維素性壞死。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞腎小管：上皮細(xì)胞變性腎小管：上皮細(xì)胞變性 管型管型間質(zhì)：水腫充血間質(zhì)：水腫充血proliferative endothelial & mesangial cellsCellular swelling沿沿GBMGBM和系和系膜區(qū)有散在的膜區(qū)有散在的IgGIgG和

13、和 補(bǔ)體補(bǔ)體C3C3的沉積，呈顆的沉積，呈顆粒狀熒光粒狀熒光Hump Hump Hump EM：上皮下：上皮下red cell castProtein cast3 臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征尿的變化：尿的變化：少尿無尿少尿無尿血尿較早，蛋白尿較輕，管型。血尿較早，蛋白尿較輕，管型。中度水腫：率過濾降低，水鈉潴留，變中度水腫：率過濾降低，水鈉潴留，變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增高所致，態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增高所致，高血高血 壓：壓： 腎素不高，血容量增加腎素不高，血容量增加嚴(yán)重者因少尿而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。嚴(yán)重者因少尿而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。4 轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸多數(shù)兒童預(yù)后好，癥狀減輕和消失多

14、數(shù)兒童預(yù)后好，癥狀減輕和消失成人預(yù)后較差成人預(yù)后較差1-2%的病人轉(zhuǎn)為慢性。的病人轉(zhuǎn)為慢性。（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎病變特點：病變特點：腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體1、病因、分類、病因、分類 型型RPGN：抗腎小球基底膜性腎炎?？鼓I小球基底膜性腎炎。 肺出血腎炎綜合征肺出血腎炎綜合征 Goodpasture syndrome 抗抗GBM抗體與肺泡基底膜交叉反應(yīng)，咯血、抗體與肺泡基底膜交叉反應(yīng)，咯血、 血尿、蛋白尿、輕度高血壓、腎衰。血尿、蛋白尿、輕度高血壓、腎衰。 型型RPGN：免疫復(fù)合物性腎炎。免疫復(fù)合物性腎炎。 型型RPG

15、N：免疫免疫缺乏型，缺乏型，原因不明，血管炎。原因不明，血管炎。 Goodpasture syndrome IgG-ir腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生和滲出腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生和滲出的單核細(xì)胞形成新月體或環(huán)形體的單核細(xì)胞形成新月體或環(huán)形體。原因：結(jié)果：球囊腔變窄或閉塞，球囊腔變窄或閉塞， 壓迫毛細(xì)血管叢。壓迫毛細(xì)血管叢。腎小管上皮細(xì)胞玻璃樣變。腎小管上皮細(xì)胞玻璃樣變。2病理變化病理變化 雙腎腫大雙腎腫大,色蒼白，皮質(zhì)表面常色蒼白，皮質(zhì)表面常 有點狀出血。有點狀出血。細(xì)胞性細(xì)胞性纖維纖維-細(xì)胞性細(xì)胞性纖維性纖維性新月體新月體(Crescent)腎球囊腎球囊壁壁層層上皮細(xì)胞增生上皮細(xì)胞增生，在血，在血管

16、球外側(cè)管球外側(cè)形成新月體或環(huán)狀體形成新月體或環(huán)狀體形成新月形或環(huán)狀形成新月形或環(huán)狀結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。Cellular CrescentCellular CrescentCellular Crescent Fibrous-cellular CrescentFibrous- CrescentGBM的缺損和斷裂的缺損和斷裂 II型可見電子致密物型可見電子致密物I型：線形熒光；型：線形熒光； II型：不連續(xù)的顆粒狀熒光；型：不連續(xù)的顆粒狀熒光； III型：陰性。型：陰性。3臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系 快速進(jìn)行性腎炎綜合癥快速進(jìn)行性腎炎綜合癥血尿明顯，蛋白尿較輕，高血壓、水腫。血尿明顯，蛋白尿較輕，高血壓、水腫

17、。迅速出現(xiàn)少尿、無尿和氮質(zhì)血癥。迅速出現(xiàn)少尿、無尿和氮質(zhì)血癥。形成新月體形成新月體80%80%,80%預(yù)后較差預(yù)后較差。 1病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制由不同類型腎炎發(fā)展而來。由不同類型腎炎發(fā)展而來。發(fā)現(xiàn)已是慢性改變。發(fā)現(xiàn)已是慢性改變。 腎小球嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致腎小球纖維化、硬腎小球嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致腎小球纖維化、硬化化 和玻璃樣變。和玻璃樣變。五、慢性腎小球腎炎五、慢性腎小球腎炎2、病變：、病變： （1）大體：）大體：繼發(fā)繼發(fā)性顆粒性固縮腎性顆粒性固縮腎：變形、變小、變輕、變形、變小、變輕、變硬、變薄、變硬、變薄、細(xì)顆粒，皮質(zhì)變薄，細(xì)顆粒，皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)界限不清，皮髓質(zhì)界限不清，動脈口哆開、對稱動脈口

18、哆開、對稱與原發(fā)性顆粒性與原發(fā)性顆粒性固縮腎如何區(qū)別？固縮腎如何區(qū)別？（2）光鏡）光鏡：a、大部分（大部分（75%以上）腎小球玻以上）腎小球玻璃樣璃樣變和硬化，變和硬化，呈呈“集中趨勢集中趨勢”，所屬腎小管萎縮，所屬腎小管萎縮、消失、消失；b、病變輕的腎小球代償性肥大，所屬腎小管擴(kuò)、病變輕的腎小球代償性肥大，所屬腎小管擴(kuò)張張，有管型；有管型；c、間質(zhì)纖維增生淋巴細(xì)胞浸潤和小動脈硬化。、間質(zhì)纖維增生淋巴細(xì)胞浸潤和小動脈硬化。 sclerosisMasson staining：sclerosisMasson staining：sclerosisCompensatory hypertrophyTub

19、ules are often dilated and filled with pink casts The artery walls are thickened2 2、臨床、臨床 ：慢性腎炎綜合征（晚期）：慢性腎炎綜合征（晚期）：多尿、夜尿和低比重尿，可伴蛋白尿和血尿；多尿、夜尿和低比重尿，可伴蛋白尿和血尿；腎性高血壓；腎性高血壓；貧血；貧血；氮質(zhì)血癥、尿毒癥伴全身中毒癥狀。氮質(zhì)血癥、尿毒癥伴全身中毒癥狀。 預(yù)后差，死于尿毒癥、心力衰竭、腦溢預(yù)后差，死于尿毒癥、心力衰竭、腦溢血血或繼發(fā)或繼發(fā)感染。感染。 第二節(jié) 腎盂腎炎概述：概述：是由感染累及腎盂、腎間質(zhì)和是由感染累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎

20、癥。分急性和慢性兩種，腎小管的炎癥。分急性和慢性兩種，男：女男：女=1：9-10。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 主要由細(xì)菌感染引起，主要由細(xì)菌感染引起，大腸桿菌占大腸桿菌占60-80%， 其他為變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄其他為變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸桿菌和葡萄 球菌等。球菌等。感染途徑有兩種感染途徑有兩種：（一）、急性腎盂腎炎（一）、急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)細(xì)菌引起的細(xì)菌引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎化膿性炎 誘因：泌尿道粘膜損傷、尿路完全或不完全性梗阻、膀胱輸尿管尿液返流、全身抵抗力下降腎臟體積增大、充血，腎臟體積增大、充血，有

21、膿腫形成有膿腫形成, 周圍有紫紅色充血帶。周圍有紫紅色充血帶。切面腎隨質(zhì)內(nèi)有黃色條紋，并向皮質(zhì)延伸，切面腎隨質(zhì)內(nèi)有黃色條紋，并向皮質(zhì)延伸，條紋融合處形成膿腫。條紋融合處形成膿腫。腎盂粘膜充血水腫，有膿性滲出物。嚴(yán)重時腎盂粘膜充血水腫，有膿性滲出物。嚴(yán)重時,腎盂內(nèi)積膿。腎盂內(nèi)積膿。 1、病理變化、病理變化gross：Micro-abscess 上行性感染上行性感染腎盂腎盂粘膜血管粘膜血管擴(kuò)張充血，組擴(kuò)張充血，組織水織水 腫并有大腫并有大量嗜中性粒細(xì)量嗜中性粒細(xì)胞浸潤和膿腫胞浸潤和膿腫形成。形成。 病變向病變向腎皮質(zhì)擴(kuò)展。腎皮質(zhì)擴(kuò)展。 下行性感染：皮質(zhì)下行性感染：皮質(zhì) 間質(zhì)間質(zhì)腎盂腎盂white

22、cell cast2、合并癥、合并癥A 急性壞死性乳頭炎急性壞死性乳頭炎（腎乳頭壞死）：可（腎乳頭壞死）：可發(fā)生單個、多個或所發(fā)生單個、多個或所有的乳頭壞死（凝固有的乳頭壞死（凝固性壞死，性壞死， 因缺血和化因缺血和化膿發(fā)生的壞死）。膿發(fā)生的壞死）。b 腎盂積膿腎盂積膿：嚴(yán)重尿路阻塞，嚴(yán)重尿路阻塞，膿性滲出物不膿性滲出物不 能排出，潴留能排出，潴留于腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)。于腎盂、腎盞及輸尿管內(nèi)。c 腎周圍膿腫腎周圍膿腫：腎腎內(nèi)化膿性改變可穿破內(nèi)化膿性改變可穿破腎包膜，在腎周圍形腎包膜，在腎周圍形成膿腫。成膿腫。 4、預(yù)后、預(yù)后 一般預(yù)后較好，在短期內(nèi)治愈。尿路梗阻一般預(yù)后較好，在短期內(nèi)治愈。尿

23、路梗阻 不能緩解，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致敗血癥，如不能緩解，病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致敗血癥，如 并發(fā)腎乳頭壞死可引起急性腎衰竭。并發(fā)腎乳頭壞死可引起急性腎衰竭。3、臨床病理聯(lián)系、臨床病理聯(lián)系全身癥狀全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多局部癥狀局部癥狀腰部酸痛和腎區(qū)叩痛腰部酸痛和腎區(qū)叩痛膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀尿頻、尿尿頻、尿 急、尿痛急、尿痛尿的變化尿的變化膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。尿。白細(xì)胞管型白細(xì)胞管型 有診斷意義。有診斷意義。 （二）、慢性腎盂腎炎（二）、慢性腎盂腎炎慢性腎間質(zhì)、腎盂炎癥、纖維慢性腎間質(zhì)、腎盂炎癥、纖維化和疤痕形成，化和疤痕形成，

24、常伴有腎盂、常伴有腎盂、腎盞變形腎盞變形1、根據(jù)發(fā)生機(jī)制分兩型、根據(jù)發(fā)生機(jī)制分兩型（1） 慢性阻塞性腎盂腎炎：慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路阻尿路阻塞使感染反復(fù)發(fā)作塞使感染反復(fù)發(fā)作疤痕形成。疤痕形成。（2） 返流性腎病或伴有返流的慢性返流性腎病或伴有返流的慢性腎盂腎炎：腎盂腎炎：具有先天性膀胱、輸尿管返具有先天性膀胱、輸尿管返流或腎內(nèi)返流，反復(fù)感染。流或腎內(nèi)返流，反復(fù)感染。Anomalous scar2、病理變化、病理變化（1）表面：）表面：一側(cè)或雙腎病一側(cè)或雙腎病變變不對稱不對稱：體積變小、質(zhì)體積變小、質(zhì)地變硬、表面地變硬、表面變形：變形：不規(guī)則不規(guī)則凹陷性疤痕為凹陷性疤痕為特征特征。（2）切面切

25、面：皮質(zhì)髓質(zhì)分界不皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清；腎乳頭萎縮；清；腎乳頭萎縮；腎盂腎盞變形；腎盂腎盞變形；腎盂黏膜粗糙，腎盂黏膜粗糙，顆粒狀。顆粒狀。Chronic glomerulonephritis Chronic pyelonephritis （3）光鏡：光鏡：不規(guī)則灶狀分不規(guī)則灶狀分布于相對正常布于相對正常腎組織之間腎組織之間腎盂粘膜、腎盂粘膜、腎間質(zhì)慢性腎間質(zhì)慢性非非特異特異性炎癥性炎癥； 腎小管萎縮、腎小管萎縮、壞死，有管型；壞死，有管型；腎球囊周圍腎球囊周圍纖維化，最終纖維化，最終腎小球硬化；腎小球硬化； 小動脈玻小動脈玻璃璃樣樣變及變及硬硬化。化。3、臨床病理聯(lián)系：、臨床病理聯(lián)系： 常急性發(fā)

26、作；常急性發(fā)作；腎小管功能受損腎小管功能受損 多尿、夜尿，電解質(zhì)紊多尿、夜尿，電解質(zhì)紊亂亂（鈉鉀、重碳酸鹽喪失）（鈉鉀、重碳酸鹽喪失）；X線腎盂靜脈造影線腎盂靜脈造影 腎盂腎盞變形，腎臟腎盂腎盞變形，腎臟體積縮小；體積縮小； 腎性高血壓；腎性高血壓；晚期出現(xiàn)腎衰。晚期出現(xiàn)腎衰。與慢性腎小球腎炎何區(qū)別：與慢性腎小球腎炎何區(qū)別：病因、機(jī)制、炎病因、機(jī)制、炎 癥性質(zhì)、病變特點（肉眼、鏡癥性質(zhì)、病變特點（肉眼、鏡下）、臨床表下）、臨床表 現(xiàn)和結(jié)局?，F(xiàn)和結(jié)局。 最常見的腎臟惡性腫瘤，男：女最常見的腎臟惡性腫瘤，男：女=2-3：1，好發(fā)好發(fā)60-70歲。歲。 腫瘤起源于腎小管上皮細(xì)胞，又稱腎腺癌腫瘤起源于

27、腎小管上皮細(xì)胞，又稱腎腺癌第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤一、腎細(xì)胞癌一、腎細(xì)胞癌1）致癌性物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)、吸煙、高血壓、肥致癌性物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)、吸煙、高血壓、肥 胖、接觸石棉及重金屬等胖、接觸石棉及重金屬等2）遺傳性因素：）遺傳性因素：Von-Hippel-Lindau （VHL） 綜合癥綜合癥 遺傳性透明細(xì)胞癌遺傳性透明細(xì)胞癌 遺傳性乳頭狀癌遺傳性乳頭狀癌2、分類和病理變化、分類和病理變化 鏡下：鏡下：1 透透 明細(xì)胞癌：明細(xì)胞癌：瘤細(xì)胞體積較大，瘤細(xì)胞體積較大， 圓形或多圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，邊形，胞質(zhì)豐富， 透明或顆粒狀，透明或顆粒狀， 間質(zhì)富有間質(zhì)富有毛犀血管和血竇毛犀血管和血竇 2 乳頭

28、狀癌：乳頭狀癌：包括嗜堿和嗜酸性細(xì)胞兩個類型包括嗜堿和嗜酸性細(xì)胞兩個類型腫瘤細(xì)胞立方或矮柱狀，腫瘤細(xì)胞立方或矮柱狀， 乳頭狀排列乳頭狀排列中軸有砂粒體和泡沫細(xì)胞中軸有砂粒體和泡沫細(xì)胞3 嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌大體：大體：腫瘤可發(fā)生腎的任何部位，腫瘤可發(fā)生腎的任何部位，尤其上極。尤其上極。透透 明細(xì)胞癌明細(xì)胞癌常表現(xiàn)實性圓形腫物，常有假包常表現(xiàn)實性圓形腫物，常有假包膜，直徑膜，直徑3-15cm。切面呈淡黃色或灰白色，。切面呈淡黃色或灰白色，常有灶性出血、壞死、軟化或鈣化等，表現(xiàn)常有灶性出血、壞死、軟化或鈣化等，表現(xiàn)紅、黃、灰、白等多彩狀。紅、黃、灰、白等多彩狀。乳頭狀癌乳頭狀癌可為多灶性或雙側(cè)性，

29、瘤體大時可可為多灶性或雙側(cè)性，瘤體大時可有出血和囊性變。有出血和囊性變。侵犯腎靜脈侵犯腎靜脈下腔靜脈下腔靜脈-右心右心The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive hemorrhageClear cell carcinomaclear cell carcinomaCapillaryGranular pink cytoplasm papillary carcinoma3、臨床病理聯(lián)系、臨床病理聯(lián)系 腰部疼痛腰部疼痛、腎區(qū)包塊腎區(qū)包塊和和血尿血尿三個典型三個典型癥狀具診斷意義。癥狀具診斷意義。

30、 腫瘤產(chǎn)生異位激素和激素樣物質(zhì)，如腫瘤產(chǎn)生異位激素和激素樣物質(zhì)，如 高鈣血癥、高鈣血癥、Cushing綜合征和高血壓等。綜合征和高血壓等。預(yù)后較差，預(yù)后較差，5年生存率約年生存率約45%，無轉(zhuǎn)移可達(dá)，無轉(zhuǎn)移可達(dá)70%。如腫瘤侵入腎靜脈和周圍組織，。如腫瘤侵入腎靜脈和周圍組織，5年年 生存率生存率15- 20%。 二、腎母細(xì)胞瘤二、腎母細(xì)胞瘤 又稱又稱瘤或腎胚胎瘤瘤或腎胚胎瘤 起源于腎內(nèi)殘留的后腎胚基組起源于腎內(nèi)殘留的后腎胚基組織。多發(fā)生織。多發(fā)生7歲以下，尤其歲以下，尤其1-4歲。歲。是兒童腎臟最常見的惡性腫瘤。是兒童腎臟最常見的惡性腫瘤。1、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制腫瘤的發(fā)生與先天性畸形有一定關(guān)系

31、：腫瘤的發(fā)生與先天性畸形有一定關(guān)系：1）WAGR綜合癥：綜合癥：Wilms瘤、無虹膜、生殖泌尿道瘤、無虹膜、生殖泌尿道畸形、智力遲鈍畸形、智力遲鈍2）Denys-Drash綜合癥綜合癥:性腺不發(fā)育、腎臟病變性腺不發(fā)育、腎臟病變3）Beckwith-Wiedemann綜合癥：器官肥大、偏綜合癥：器官肥大、偏身肥大、腎上腺皮質(zhì)肥大、身肥大、腎上腺皮質(zhì)肥大、 Wilms瘤、軟組織腫瘤、軟組織腫瘤。瘤。2、病理變化、病理變化 腫瘤體積較大，邊界清楚，可腫瘤體積較大，邊界清楚，可有假包膜，約有假包膜，約10%為雙側(cè)或多灶性。腫為雙側(cè)或多灶性。腫瘤質(zhì)軟，切面灰白或灰紅色，可有灶狀瘤質(zhì)軟，切面灰白或灰紅色，

32、可有灶狀出血、囊性變或壞死，可見少量骨或軟出血、囊性變或壞死，可見少量骨或軟骨骨。Nephroblastoma This is Wilms tumor：this small kidney from a 4 year old child contains a lobulated tan-white mass. Clinical course: Hematuria and palpable mass 2）的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)。的腎小球或腎小管樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞成分：細(xì)胞成分：間葉組織細(xì)胞間葉組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞上皮樣細(xì)胞和和 幼稚細(xì)胞幼稚細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞體積小，圓形、多邊形或立方形，形上皮樣細(xì)胞體積小

33、，圓形、多邊形或立方形，形成小管或小球樣結(jié)構(gòu)，也可出現(xiàn)鱗狀上皮分化。成小管或小球樣結(jié)構(gòu)，也可出現(xiàn)鱗狀上皮分化。間葉細(xì)胞多為纖維性或粘液性，細(xì)胞較小，梭形間葉細(xì)胞多為纖維性或粘液性，細(xì)胞較小，梭形或星形，可出現(xiàn)橫紋肌、軟骨、骨或脂肪等。或星形，可出現(xiàn)橫紋肌、軟骨、骨或脂肪等。胚基幼稚細(xì)胞為小圓形或卵圓形原始細(xì)胞，胞漿胚基幼稚細(xì)胞為小圓形或卵圓形原始細(xì)胞，胞漿極少極少。Primary glomerular and tubular structures Primary tubular structures Striated muscle differentiation（三）臨床病理聯(lián)系（三）臨床病理

34、聯(lián)系 腹部腫塊，可達(dá)盆腔。也可出現(xiàn)血腹部腫塊，可達(dá)盆腔。也可出現(xiàn)血尿、腹痛或長腸梗阻。腫瘤可侵犯腎周尿、腹痛或長腸梗阻。腫瘤可侵犯腎周脂肪組織或腎靜脈。手術(shù)切除、放療和脂肪組織或腎靜脈。手術(shù)切除、放療和化療具有較好的療效?；熅哂休^好的療效。泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)最常見最常見的惡性腫瘤。常發(fā)生的惡性腫瘤。常發(fā)生50-70歲，歲，男男女女（一）病理變化（一）病理變化 好發(fā)部位：好發(fā)部位：膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處。 大體：單發(fā)或多個，大體：單發(fā)或多個，呈乳頭狀，也可呈息肉狀，呈乳頭狀，也可呈息肉狀，有蒂與膀胱粘膜相連。分化較差者常呈扁平狀突有蒂與膀胱粘膜相連。分化較差

35、者常呈扁平狀突起，基底寬，起，基底寬， 無蒂，可向周圍浸潤。切面灰白無蒂，可向周圍浸潤。切面灰白色，可色，可 有壞死。有壞死。 三、膀胱移行細(xì)胞癌三、膀胱移行細(xì)胞癌 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度，分三級分三級 I級級：有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞具有：有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞具有一定的異型性，核分裂像較少。細(xì)胞層次增一定的異型性，核分裂像較少。細(xì)胞層次增多，但極性無明顯紊亂。多，但極性無明顯紊亂。 II級：級：細(xì)胞層次明顯增多，極性消失，細(xì)細(xì)胞層次明顯增多，極性消失，細(xì)胞異型性較明顯，細(xì)胞大小不等，形態(tài)不一，胞異型性較明顯，細(xì)胞大小不等，形態(tài)不一，核染色深，核分裂像較多，有瘤巨細(xì)

36、胞。核染色深，核分裂像較多，有瘤巨細(xì)胞。 III級：級：異型性明顯，細(xì)胞排列分散，極性異型性明顯，細(xì)胞排列分散，極性消失，大小不一，瘤巨細(xì)胞較多，核分裂像消失，大小不一，瘤巨細(xì)胞較多，核分裂像多腫瘤常浸潤深肌層，并可侵及鄰近的器官。多腫瘤常浸潤深肌層，并可侵及鄰近的器官。Transitional cell carcinoma grade 0Transitional cell carcinoma grade （二）臨床病理聯(lián)系（二）臨床病理聯(lián)系 無痛性血尿無痛性血尿。并發(fā)感染，出現(xiàn)尿頻、并發(fā)感染，出現(xiàn)尿頻、 尿急和尿痛等尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀。膀胱刺激癥狀。 如腫瘤阻塞輸尿管開口，可引起腎盂積

37、水、如腫瘤阻塞輸尿管開口，可引起腎盂積水、 腎盂腎炎或腎積膿。腎盂腎炎或腎積膿。 I級雖可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，級雖可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，10年生存率達(dá)年生存率達(dá)98%，而，而 III級級10年生存率僅年生存率僅40%。 關(guān)鍵是早期診斷、早期治療并密切隨訪。關(guān)鍵是早期診斷、早期治療并密切隨訪。 病變特點：腎小球硬化，呈局灶性和節(jié)段性。 1 可發(fā)生幾種情況：（1）伴發(fā)于HIV病毒感染者或吸毒者；（2）IgA腎病等其他腎炎的繼發(fā)改變；（3）發(fā)生于其他腎臟疾病引起腎組織破壞 之后；（4）作為原發(fā)性疾病。約80%表現(xiàn)腎病綜 合征。（三）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（三）局灶性節(jié)段性腎小球硬化2病理變化病理變化 病變腎小球內(nèi)部分小

38、葉和毛細(xì)血管袢內(nèi) 系膜基質(zhì)增多，基底膜塌陷，透明物質(zhì) 或脂質(zhì)沉積。病變持續(xù)腎小球硬化，相 應(yīng)腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化。 GBM增厚、塌陷等改變，足突細(xì)胞 的足突消失。受累部位IgM和補(bǔ)體沉積。3臨床病理聯(lián)系 血尿和高血壓，蛋白尿常為非選擇性，皮質(zhì) 類固醇療效差。成人預(yù)后較兒童差。四四、IgA腎病腎病 IgA nephropathy， BergerDisease 全球最常見的腎炎類型，我國大約占全球最常見的腎炎類型，我國大約占30%； 機(jī)制不明，呼吸道炎癥時，粘膜機(jī)制不明，呼吸道炎癥時，粘膜IgA合成增加并合成增加并 在系膜區(qū)沉著在系膜區(qū)沉著。 臨床：臨床：復(fù)發(fā)性肉眼血尿為主，蛋白尿輕。復(fù)發(fā)性肉眼

39、血尿為主，蛋白尿輕。少數(shù)少數(shù) 為腎病綜合征，多見于兒童和青年。為腎病綜合征，多見于兒童和青年。IgA-ir熒光：熒光：系膜區(qū)單純性系膜區(qū)單純性IgA （+ +）沉積，）沉積，為本為本病的特征及診斷依據(jù)。病的特征及診斷依據(jù)。Proliferative mesangial and matrix光鏡：光鏡：組織學(xué)改變顯多樣性，以系膜增生組織學(xué)改變顯多樣性，以系膜增生 性病變最常見。性病變最常見。腎病綜合征腎病綜合征l三高一低三高一低:高高蛋白尿、蛋白尿、高高度水腫、度水腫、高高脂血脂血癥、低蛋白血癥癥、低蛋白血癥腎腎 炎炎濾過膜通透性濾過膜通透性高度蛋白尿高度蛋白尿3.5g/24hr低蛋白血癥低蛋白

40、血癥30g/L血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間液組織間液高度水腫高度水腫肝臟合成脂蛋白肝臟合成脂蛋白高脂血癥高脂血癥（脂脂尿）尿）（一）膜性腎小球腎炎（一）膜性腎小球腎炎病變特點：病變特點：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物，上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物，基底基底膜彌漫性增厚膜彌漫性增厚，基底膜呈蟲蝕狀。，基底膜呈蟲蝕狀。腎小球炎癥不明顯，膜性腎病腎小球炎癥不明顯，膜性腎病1病因病因原因不明，原因不明， 85%屬原發(fā)性，部分為繼發(fā)性：如乙屬原發(fā)性，部分為繼發(fā)性：如乙肝，肝，SLE， 腫瘤等腫瘤等為慢性免疫復(fù)合物性疾病為慢性免疫復(fù)合物性疾病 損傷機(jī)制：損傷機(jī)制： 病變與病變與Heyman

41、nHeymann腎炎相似。腎炎相似。膜攻膜攻擊復(fù)合體擊復(fù)合體C5b-C9,C5b-C9,激活系膜細(xì)胞激活系膜細(xì)胞和上皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞蛋白酶、氧化劑，可在無中性粒細(xì)胞參與蛋白酶、氧化劑，可在無中性粒細(xì)胞參與時引起腎小球時引起腎小球毛細(xì)血管壁毛細(xì)血管壁損傷損傷2病理變化病理變化 大白腎大白腎 毛細(xì)血管壁彌漫性進(jìn)行性增厚。毛細(xì)血管壁彌漫性進(jìn)行性增厚。顆粒狀熒光；顆粒狀熒光；IgG 和補(bǔ)體在基底膜沉積和補(bǔ)體在基底膜沉積 上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量致密沉積物。釘狀突起致密沉積物。釘狀突起銀染銀染：基膜向外側(cè)增生形成釘突，梳齒狀。：基膜向外側(cè)增生形成釘突，梳齒

42、狀。蟲蝕狀。蟲蝕狀空隙由基底膜物質(zhì)充填，腎小球蟲蝕狀。蟲蝕狀空隙由基底膜物質(zhì)充填，腎小球硬化，玻璃樣變。硬化，玻璃樣變。Capillary walls are thickenedspikes electron dens depositsSpikes electron dens depositsSpikes六胺銀染色六胺銀染色Silver staining : spikesspikes3、 40%（二）微小病變性腎小球腎炎（二）微小病變性腎小球腎炎病變特點：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積。病變特點：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積。 或稱脂性腎病或稱脂性腎病腎臟腫脹，蒼白色，切面因腎小管腎臟腫脹，蒼白色，

43、切面因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉著而出現(xiàn)黃白色條紋。上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉著而出現(xiàn)黃白色條紋。 近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂質(zhì)和玻璃樣小滴和玻璃樣小滴why。腎小球基本正常。腎小球基本正常。足細(xì)胞，足細(xì)胞，足突彌漫性消失，胞體扁平，可見空泡變足突彌漫性消失，胞體扁平，可見空泡變性。基底膜形態(tài)正常，無性?；啄ば螒B(tài)正常，無沉積物沉積物。Foot processes disappearFoot processes disappear3、臨床臨床:兒童兒童腎腎病綜合征病綜合征最常最常見原因（見原因（(選擇選擇性蛋白尿性蛋白尿）激、激、9w素治療敏感素治療敏感,預(yù)后好預(yù)后好。病變特點病變特點： 主要病變系膜細(xì)胞增生、主要病變系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多和系膜基質(zhì)增多和GBM不規(guī)則增厚。不規(guī)則增厚。 分為：繼發(fā)性和原發(fā)性。分為：繼發(fā)性和原發(fā)性。原發(fā)性