探討地震病人跟骨骨折的手術(shù)治療

1、探討地震病人跟骨骨折的手術(shù)治療    摘要：  目的探討地震傷員跟骨骨折的特點及切開復(fù)位內(nèi)固定治療臨床效果。方法骨折采用Sanders分型，15例24側(cè)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，有13例21側(cè)獲得44.5個月隨訪，平均隨訪時間4.2個月。結(jié)果所有骨折均愈合。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，本組優(yōu)9側(cè)(42.9%)，良10側(cè)(47.6%)，可2側(cè)(9.5%)，優(yōu)良率90.5%。傷口感染2側(cè)經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈。結(jié)論切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的有效方法。地震傷員不宜過早手術(shù)，應(yīng)待病人身體各項指標(biāo)基本正常、心理情況穩(wěn)定后手術(shù)。 關(guān)

2、鍵詞： 跟骨; 骨折; 骨折固定術(shù); 地震地震傷員數(shù)量巨大、傷情復(fù)雜，對醫(yī)務(wù)人員是一場嚴(yán)峻的考驗。本院2008年5月12日2008年5月17日期間收治23例32側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中15例24側(cè)采用手術(shù)治療效果滿意。現(xiàn)將筆者的一些初期治療體會作一初步報告。1 臨床資料2008年5月12日2008年5月17日收治23例32側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占同期收治骨折病人的1.8%(23例/1 275例)。因為當(dāng)時收治條件有限，有很多單純無移位跟骨骨折病人在門診處理，沒有收入住院，不在本文討論之列。男14例19側(cè)，女9例13側(cè)。年齡1761歲，平均38.5歲。左側(cè)4例，右側(cè)10例，雙側(cè)9例。致傷原因：高處墜落

3、18例，重物壓砸2例，跌傷2例，不明原因1例。閉合性骨折19例28側(cè)，開放性骨折4例4側(cè)，按Gustilo分型1型2側(cè)，型2側(cè)。合并其他部位骨折8例，合并顱腦外傷2例，合并胸腹外傷1例。所有患者均行跟骨正、側(cè)、軸位X線片及跟骨CT掃描。按Sanders分型2，型1側(cè)，型3側(cè)，型27側(cè)，型1側(cè)。入院距受傷時間8 h5 d，平均46 h。4例開放骨折入院時間距傷后平均39 h。開放骨折病人入院后即行清創(chuàng)，傷口期不縫合。閉合骨折病人入院后用棉墊加壓包扎38 d后手術(shù)。型1側(cè)，型3側(cè)采用手法復(fù)位石膏固定，除型3側(cè)，型1側(cè)開放骨折因接政府指示轉(zhuǎn)移到外省治療以外，其余病人均在止血帶控制下采用跟骨外側(cè)切口切

4、開復(fù)位，可塑形不銹鋼或鈦鋼板固定。所有骨折均術(shù)中植骨，全部采用自體植骨，主要取自膨隆的外側(cè)壁及髂骨。常規(guī)安置腦室引流管負(fù)壓吸引23 d。術(shù)后使用抗生素35 d。2 治療結(jié)果本組13例21側(cè)手術(shù)病人獲得隨訪，隨訪時間44.5個月，平均4.2個月。傷口感染2側(cè)經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈。傷口延遲愈合1例經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。3側(cè)出現(xiàn)腓腸神經(jīng)癥狀，未予特殊處理。隨訪時未見內(nèi)固定松動斷裂情況，所有病人骨折均愈合。按照Maryland足部評分系統(tǒng)2，優(yōu)9側(cè)，為42.9%，良10側(cè)，為47.6%，可2側(cè)，為9.5%，優(yōu)良率90.5%。典型病例：男，32歲。高處墜落致左足疼痛并功能受限13 h于2008年5月13日入院，X線

5、片示左側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(圖1)，傷后6 d全麻下行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，取髂骨植骨(圖2)。術(shù)后隨訪4個半月患足功能良好，Maryland足部評分為優(yōu)。圖1 左側(cè)跟骨骨折骨折線累及跟骨后關(guān)節(jié)面 圖2 左側(cè)跟骨骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù)后顯示跟骨形態(tài)及Gissane、Bhler角恢復(fù)正常3 討 論3.1 地震病人跟骨骨折特點本次地震由于烈度高，造成大量房屋垮塌，很多傷員隨著房屋倒塌由高處跌落。本組還有4例病人是因為來不及逃離從24樓跳樓時跌傷。大多屬于高能量損傷，因而開放損傷較多(4例/23例)，合并其他部位骨折及復(fù)合傷比例較高(11例/23例)，雙側(cè)跟骨骨折比例高(9例/23例)。按Sanders分

6、型，以型骨折最多，尤以a、b型最多，雙側(cè)常為同一類型骨折。在骨折治療中，因為合并傷較多，對病人全身情況的評估很重要。病人因為救援及轉(zhuǎn)運(yùn)的原因，送達(dá)醫(yī)院的時間往往距受傷時間較長，本組平均46 h，再加上現(xiàn)場救援及轉(zhuǎn)運(yùn)途中有些措施不規(guī)范，使得大多數(shù)病人送達(dá)醫(yī)院后全身情況較差，需要立即大量輸入各種膠、晶液體穩(wěn)定生命體征。筆者體會由于傷員早期身體情況及心理狀況均不穩(wěn)定，不宜過早手術(shù)治療，應(yīng)待病人身體各項指標(biāo)基本正常、心理情況穩(wěn)定后手術(shù)。由于地震的突然性，很多病人在沒有心理準(zhǔn)備的情況下遭受打擊，目睹死亡及毀滅，往往出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮等急性心理反應(yīng)，如果不能及時疏導(dǎo)，往往產(chǎn)生絕望、無助、抑郁等

7、，最終造成無法彌補(bǔ)的心理創(chuàng)傷，也不利于治療的開展。因而筆者所在醫(yī)院心理醫(yī)生早期即開始了心理危機(jī)干預(yù)，使得大多數(shù)傷員及時得到心理慰藉和心理疏導(dǎo)，避免了心理的再次創(chuàng)傷，也使得各種治療措施能得到病人的配合，取得了預(yù)期治療效果。地震后幾天氣溫特別高，從廢墟中救出的傷員肢體被壓時間普遍超過48 h，這個時候?qū)Ω鞣N特異性感染的篩排非常重要。筆者所在醫(yī)院辟專門區(qū)域由感染科專家負(fù)責(zé)排查氣性壞疽等特異性感染，所有有開放傷口的傷員均常規(guī)進(jìn)行傷口分泌物涂片、培養(yǎng)等檢查，經(jīng)過這個有效措施，醫(yī)院確診多例氣性壞疽傷員，經(jīng)隔離治療全部治愈。本組4例開放傷口沒有出現(xiàn)氣性壞疽情況，可能和傷口淺在、肌肉不豐富不利于厭氧菌生長以及

8、傷口清創(chuàng)后不期縫合有關(guān)。3.2 手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中注意事項1931年Bhler3首先推薦采用切開復(fù)位，但治療效果不理想，使得在相當(dāng)長的時間內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生仍推崇非手術(shù)治療。近10多年來許多學(xué)者4,5比較了手術(shù)與非手術(shù)治療效果，認(rèn)為手術(shù)不僅恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)的對合關(guān)系，而且能恢復(fù)跟骨原有的解剖形態(tài)，因而效果遠(yuǎn)優(yōu)于非手術(shù)治療。近來也有學(xué)者6采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合可注射人工替代骨填充治療跟骨骨折，但長期療效尚待觀察。手術(shù)采用跟骨外側(cè)切口，掀開外側(cè)壁顯露距下關(guān)節(jié)面，鑿除部分外側(cè)骨質(zhì)，這既有利于跟骨寬度的恢復(fù)，同時還可用于植骨，縫合時傷口張力降低。撬撥塌陷或翻轉(zhuǎn)的后關(guān)節(jié)面骨塊應(yīng)參考術(shù)前X線片、CT片顯示的跟骨

9、后關(guān)節(jié)面的損傷范圍及程度，并充分結(jié)合術(shù)中直視下所看到的關(guān)節(jié)面移位方向及程度。此時應(yīng)在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)后關(guān)節(jié)面平整度的恢復(fù)情況及與距骨關(guān)節(jié)面的吻合程度。Gissane、Bhler角恢復(fù)的關(guān)鍵是后關(guān)節(jié)面的正確復(fù)位。跟骨體、軸的短縮恢復(fù)，關(guān)鍵在于用克氏鋼針向后向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)。跟骨體增寬的恢復(fù)，關(guān)鍵在于抬高后關(guān)節(jié)面后，鑿除部分向外膨出的外側(cè)壁并糾正跟骨軸的外翻成角。跟骨高度的恢復(fù)，關(guān)鍵在于后關(guān)節(jié)面的抬高。采用可塑形鈦或不銹鋼鋼板固定牢固可靠，可根據(jù)需要將鋼板成形，以貼附骨折處。研究表明，內(nèi)側(cè)的載距突幾乎在所有的跟骨骨折中是不會移位的7。梅炯等8研究表明載距突上翻角平均27.7°，鉆孔時應(yīng)向上