見證送檢委托單(建材)

1、見證檢測送樣單填寫示范本建材室哈爾濱宏順建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司前言為了規(guī)范送樣單的填寫，避免因施工單位填寫信息不全，導(dǎo)致檢測報(bào)告不能在檢測周期內(nèi)按時(shí)出具，我單位現(xiàn)將建筑材料見證檢測的送樣單，按照DB23/1019-2006黑龍江省建筑工程資料管理標(biāo)準(zhǔn)中檢測報(bào)告格式的要求做了統(tǒng)一編寫，以方便施工單位的填寫。為了使見證檢測送樣單填寫的更加規(guī)范，請(qǐng)各有關(guān)單位在執(zhí)行過程中，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累資料，并隨時(shí)將問題和意見告訴我們，以便進(jìn)一步提高。 建材室 2009年12月15日填寫須知1. 凡是在表格中注*的地方都必須填寫；2. 凡是在表格中注的地方適用時(shí)填寫；3. 在需要填寫見證員信息的送樣單必須填寫見

2、證員姓名、單位、編號(hào)。目錄1水泥52粉煤灰63砂子74碎石、卵石85混凝土配合比96砂漿配合比107混凝土抗壓強(qiáng)度118混凝土抗?jié)B129砂漿抗壓強(qiáng)度1310輕集料混凝土空心砌塊1411空心磚、空心磚、多孔磚1512外墻飾面磚1613飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)1714鋼筋材料1815鋼筋焊件接頭1916機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度2017防水卷材2118擠塑板2219.膨脹聚苯板2320苯板膠粘劑2521玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布2622保溫板材與基體粘結(jié)強(qiáng)度現(xiàn)場檢測2723混凝土泵送劑2824混凝土防凍劑2925混凝土防水劑3026混凝土膨脹劑3127混凝土早強(qiáng)劑、減水類劑3228砂漿防水劑3329砂漿王、砂漿增塑劑3

3、430防水涂料3531外墻涂料3632內(nèi)墻涂料3733電器附件3834閥門壓力3935散熱器4036電線、電纜4137建筑外窗4238.回填土密度4339.土工擊實(shí)4440.回彈法測定混凝土強(qiáng)度4541.鋼筋保護(hù)層掃描4642.植筋（錨栓）拉拔承載力4743.界面砂漿、抹面漿料4844.普通混凝土小型空心砌塊4945.止水條、止水帶5046.高分子防水卷材膠粘劑5147.玻纖胎瀝青瓦5248.型鋼原材5349.型鋼焊接5450.密封膠條5551.外墻理石5652.石材膠粘劑.57見 證 送 檢 委 托 單（水泥原材）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱出廠日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批

4、量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（粉煤灰）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂子）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托

5、日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（碎石、卵石）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家代表批量備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢

6、測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土配合比）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位水泥品種強(qiáng)度等級(jí)設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級(jí)砂 子品種規(guī)格設(shè) 計(jì)塌 落 度石 子品種規(guī)格外 加 劑品種摻量摻 合 料品 種備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿配合比）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位水泥品種強(qiáng)度等級(jí)設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級(jí)* 砂 子品種規(guī)格設(shè) 計(jì)稠 度摻 合 料品 種

7、外 加 劑品種摻量備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（結(jié)構(gòu)實(shí)體混凝土抗壓強(qiáng)度）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期等效養(yǎng)護(hù)齡期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級(jí)水泥品種強(qiáng)度等級(jí)配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格*水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：

8、委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土抗壓強(qiáng)度）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級(jí)水泥品種強(qiáng)度等級(jí)配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格*水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)

9、一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土抗?jié)B）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)抗?jié)B等級(jí)水泥品種強(qiáng)度等級(jí)配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格水灰(膠)比石 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量塌 落 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格(175·185)×150mm備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿抗壓強(qiáng)度）委托編號(hào)

10、檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱成型日期使用部位齡 期設(shè) 計(jì)強(qiáng)度等級(jí)水泥品種強(qiáng)度等級(jí)配 合 比（質(zhì)量比）砂 子品種規(guī)格水泥用量外 加 劑品種摻量稠 度摻 合 料品種摻量養(yǎng)護(hù)條件試件規(guī)格備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（輕集料混凝土空心砌塊）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家強(qiáng)度等級(jí)出廠日期代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽

11、字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（實(shí)心磚、空心磚、多孔磚）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位強(qiáng)度等級(jí)生產(chǎn)廠家品種規(guī)格代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（外墻飾面磚）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名

12、稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期檢測部位飾面磚品種規(guī)格檢測地點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)塊粘結(jié)時(shí)間基體材料飾面磚粘結(jié)日期標(biāo) 準(zhǔn) 件粘 結(jié) 劑備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此

13、表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（鋼筋材料）委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托單位委托日期 工程名稱試驗(yàn)日期使用部位牌號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家爐批號(hào)代表批量備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（鋼筋焊件接頭）委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托單位委托日期工程名稱試驗(yàn)日期使用部位牌號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家焊接方法或接頭形式代表批量爐批號(hào)焊工名及證號(hào)備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期

14、：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度）委托編號(hào)試驗(yàn)編號(hào)委托單位委托日期工程名稱試驗(yàn)日期使用部位爐批號(hào)鋼 筋牌號(hào)規(guī)格代表批量（套筒）連接件生產(chǎn)廠家設(shè) 計(jì)接頭等級(jí)備注： 見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（防水卷材

15、）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位名稱種類生產(chǎn)廠家品種規(guī)格厚 度代表批量備注：（注意填寫準(zhǔn)確使用部位是屋面還是基礎(chǔ)、并附帶出廠檢測報(bào)告）見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（擠塑苯板）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家尺 寸出廠日期代表批量備注：送樣時(shí)附帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期

16、：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（膨脹聚苯板）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位容 重生產(chǎn)廠家尺 寸出廠日期代表批量備注：送樣時(shí)附帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（苯板膠粘劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使

17、用部位出廠日期生產(chǎn)廠家膠 粘 劑品 種膠漿材料及 配 比代表批量可操作性備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位品種規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：832110

18、58日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（保溫板材與基體粘結(jié)強(qiáng)度現(xiàn)場檢測）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期檢測部位保溫板材品種規(guī)格施工單位標(biāo)準(zhǔn)塊粘結(jié)時(shí)間監(jiān)理單位膠粘劑設(shè)計(jì)單位基體材料見證員單位： 姓名： 編號(hào)： 備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）： 聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）： 日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土泵送劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用

19、部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土防凍劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式

20、兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土防水劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土膨脹劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章

21、）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（混凝土早強(qiáng)劑、減水類劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托

22、單（砂漿防水劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（砂漿王、砂漿增塑劑）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品性狀生產(chǎn)廠家代表批量型號(hào)名稱摻 量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（

23、公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（防水涂料）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位種類型號(hào)生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（外墻涂料）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位樣品名稱生產(chǎn)廠家種類型號(hào)代表

24、批量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證 送 檢 委 托 單（內(nèi)墻涂料）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期使用部位種類型號(hào)生產(chǎn)廠家代表批量備注：送樣時(shí)帶出廠檢測報(bào)告見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表見 證

25、 送 檢 委 托 單（電器附件）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位委托日期工程名稱檢測日期試件名稱種類規(guī)格生產(chǎn)廠家代表批量安裝方式備注：見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-8#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注：

26、 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-7#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字

27、蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-5#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測

28、單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)B-6#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注

29、：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-8#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證

30、送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-7#樓檢測日期 年 月 日試件名稱法蘭閘閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：委托檢測單位（公章）：日期：接樣員（簽字）：聯(lián)系電話：83211058日期：注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份 工程質(zhì)量檢測用表 見 證 送 檢 委 托 單（閥門壓力）委托編號(hào)檢測編號(hào)委托單位哈爾濱市明森建筑技術(shù)開發(fā)有限公司委托日期 年 月 日工程名稱金色人文住宅小區(qū)A-6#樓檢測日期 年 月 日試件名稱調(diào)節(jié)閥品種規(guī)格 Z45T-16公稱尺寸DN50公稱壓力生產(chǎn)廠家 天津大站閥門總廠備注： 殼體壓力試驗(yàn)見證員：王旭見證編號(hào)：2010-5-368見證員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：取樣員（簽字蓋章）：聯(lián)系電話：日期：