24－利尿藥和脫水藥

1、1第二十四章第二十四章 利尿藥和脫水藥利尿藥和脫水藥diuretics）：）：作用于腎臟，增加電解質和水的排作用于腎臟，增加電解質和水的排除，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也可除，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高血鈣用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結石、高血鈣癥的治療癥的治療泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)腎腎腎小球腎小球腎單腎單位位腎小管腎小管腎小體腎小體腎小囊腎小囊近球小管近球小管髓袢細段髓袢細段遠球小管遠球小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段遠曲小管遠曲小管髓袢升支粗段髓袢升支粗段降支降支升支升支集合管集合管乳頭管乳頭管腎盞腎盞腎盂腎

2、盂輸尿管輸尿管膀胱膀胱尿的生成尿的生成濃縮和稀釋濃縮和稀釋腎小球濾過腎小球濾過n腎小球濾過膜腎小球濾過膜n腎小球濾過膜具有一定的通透腎小球濾過膜具有一定的通透性，血清白蛋白很難通過性，血清白蛋白很難通過, ,球球蛋白則完全不能通過。正常尿蛋白則完全不能通過。正常尿中的蛋白是很少量的。中的蛋白是很少量的。 n腎小球濾過膜的面積總和約腎小球濾過膜的面積總和約1.51.5平方米以上，其濾過量很平方米以上，其濾過量很大，每天可達大，每天可達180180升以上。升以上。 腎的濃縮和稀釋功能腎的濃縮和稀釋功能n腎髓質存在著滲透壓梯度。腎髓質存在著滲透壓梯度。 皮質與血漿等滲皮質與血漿等滲 髓質由外到內逐漸

3、升高髓質由外到內逐漸升高 腎對尿存在著濃縮和稀釋腎對尿存在著濃縮和稀釋腎小管和集合管的重吸收和分泌腎小管和集合管的重吸收和分泌n原尿中約原尿中約85%NaHCO3 、40%NaCl、葡葡萄糖、氨基酸萄糖、氨基酸和其他可濾過和其他可濾過性的溶質被重性的溶質被重吸收吸收近曲小管近曲小管只吸收水只吸收水 由于此段由于此段髓質高滲，水被滲透髓質高滲，水被滲透壓驅動而被重吸收。壓驅動而被重吸收。水通道蛋白（水通道蛋白（AQP）髓袢降支細段髓袢降支細段35%NaCl被重吸收被重吸收。 高效利尿劑可作用于細胞上高效利尿劑可作用于細胞上的轉運子而利尿。的轉運子而利尿。髓袢升支粗段髓袢升支粗段吸收吸收15 Na

4、Cl，相對相對不通透水。不通透水。NaCl轉運體可被噻嗪轉運體可被噻嗪類利尿藥抑制類利尿藥抑制.遠曲小管遠曲小管集合管集合管此段水鹽的重吸收是此段水鹽的重吸收是可調節(jié)的可調節(jié)的,水的重吸收水的重吸收主要受主要受ADH的影響的影響,控制尿液的濃縮和稀控制尿液的濃縮和稀釋；鹽的重吸收主要釋；鹽的重吸收主要受受醛固酮醛固酮的調節(jié)，保的調節(jié)，保鈉保水排鉀鈉保水排鉀機體缺水機體缺水抗利尿激素抗利尿激素（ADH）遠曲小管和集合遠曲小管和集合管對水的重吸收管對水的重吸收，排出少量濃縮尿排出少量濃縮尿機體水過多機體水過多ADH遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管對水的重吸收對水的重吸收，排出大量稀釋尿。排出大量稀

5、釋尿?？估蚣に乜估蚣に匮獫{晶體滲透壓血漿晶體滲透壓循環(huán)血量循環(huán)血量動脈血壓動脈血壓下丘腦視上核室旁核下丘腦視上核室旁核常用利尿藥的分類和作用部位常用利尿藥的分類和作用部位高效：高效： 呋塞米，呋塞米， 依他尼酸依他尼酸中效：中效： 噻嗪類噻嗪類低效：低效： 螺內酯螺內酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 乙酰唑胺乙酰唑胺髓袢升支粗段髓袢升支粗段遠曲小管近段遠曲小管近段遠曲小管遠端和集合管遠曲小管遠端和集合管呋塞米（速尿，furosemide） 【特點】【特點】 作用作用迅速，強大，短暫迅速，強大，短暫； Na+的重吸收由原來的的重吸收由原來的99.4%降至降至7080； iv后后25min起效，起效，30

6、min達高峰，維持達高峰，維持23hr 機制機制 作用于髓袢升支粗段，抑制作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-Cl-共同轉運載體蛋白，共同轉運載體蛋白，抑制腎臟的濃縮和稀釋功能。抑制腎臟的濃縮和稀釋功能。 【體內過程】【體內過程】 吸收：口服吸收迅速，吸收：口服吸收迅速，F(xiàn) 為為60%。 排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，排泄：近曲小管分泌，原形從尿排出，1/3從膽汁排出。從膽汁排出。機制機制腎的濃縮和稀釋功能腎的濃縮和稀釋功能n腎髓質存在著滲透壓梯度。腎髓質存在著滲透壓梯度。 皮質與血漿等滲皮質與血漿等滲 髓質由外到內逐漸升高髓質由外到內逐漸升高 腎對尿存在著濃縮和稀釋腎對尿存在著濃縮和稀

7、釋【臨床作用】【臨床作用】n嚴重水腫嚴重水腫n急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫n急慢性腎功能衰竭急慢性腎功能衰竭 用藥后，用藥后，尿量和尿量和K K+ +排泄，排泄，利于沖洗腎小管，利于沖洗腎小管，小管萎小管萎縮和壞死。縮和壞死。高血鈣癥：高血鈣癥：鈣排泄，鈣排泄，體體內鈣儲備。內鈣儲備。加速毒物排泄：長效巴比妥加速毒物排泄：長效巴比妥類，水楊酸類，溴劑，氟化類，水楊酸類，溴劑，氟化物，碘化物物，碘化物【不良反應】【不良反應】水和電解質紊亂：低血容量，水和電解質紊亂：低血容量，低血低血NaNa+ +，低血低血K K+ + ，低氯性低氯性堿中毒，等等。堿中毒，等等。耳毒性：避免與氨基糖苷類耳

8、毒性：避免與氨基糖苷類抗生素合用?？股睾嫌?。高尿酸血癥，誘發(fā)痛風高尿酸血癥，誘發(fā)痛風其他：胃出血，其他：胃出血，wbcwbc，過過敏反應。敏反應?！咎攸c】【特點】 溫和，持久溫和，持久【藥理作用】【藥理作用】利尿：利尿：排出的排出的Na+，Cl-，K+，HCO3- 。 機制機制 抑制遠曲小管近端抑制遠曲小管近端Na+-Cl+共同轉運載體共同轉運載體降壓：降壓：早期通過利尿，減少血容，長期通過擴張外周血管早期通過利尿，減少血容，長期通過擴張外周血管n抗利尿：抗利尿：降低尿崩癥患者的尿量降低尿崩癥患者的尿量 機制機制 排排NaNa+ +，血漿滲透壓血漿滲透壓，口渴感，口渴感，飲水，飲水，尿量尿量

9、。 噻嗪類噻嗪類（氫氯噻嗪，吲達帕胺等）（氫氯噻嗪，吲達帕胺等）機制機制機制機制【臨床應用】【臨床應用】水腫：輕中度心源性水腫：輕中度心源性水腫。慢性心功能不水腫。慢性心功能不全的主要治療藥物。全的主要治療藥物。高血壓病，多與其他高血壓病，多與其他藥物合用，以降低劑藥物合用，以降低劑量，減少副作用量，減少副作用1 1其他：腎性尿崩癥和其他：腎性尿崩癥和加壓素無效的垂體尿加壓素無效的垂體尿崩癥，以及抑止高鈣崩癥，以及抑止高鈣尿引起的腎結石。尿引起的腎結石。【不良反應】【不良反應】水電解質紊亂水電解質紊亂高尿酸血癥高尿酸血癥血糖，血糖，血脂血脂過敏反應過敏反應n【商品名】壽比山【商品名】壽比山n【

10、主治】高血壓【主治】高血壓n【規(guī)格】【規(guī)格】2.5mgn【生產廠家】天津力生【生產廠家】天津力生n【市場價】【市場價】 30片片/盒盒 20.8 元元【特點】【特點】 利尿作用弱，慢，久利尿作用弱，慢，久 服用服用1 1d d后顯效，后顯效，3-43-4d d達高峰，停藥后仍可維持達高峰，停藥后仍可維持5-65-6d d機制：機制： 醛固酮類似物，競爭性拮抗劑，醛固酮類似物，競爭性拮抗劑，排水，排排水，排NaNa+ +，保保K K+ +。【臨床應用】【臨床應用】n伴醛固酮伴醛固酮的水腫，肝硬化和腎病綜合癥水腫的水腫，肝硬化和腎病綜合癥水腫n充血性心衰充血性心衰【不良反應】【不良反應】較少，長期

11、使用可引起高血鉀，性激素樣副作用較少，長期使用可引起高血鉀，性激素樣副作用螺內酯螺內酯(spironolactone, 安體舒通安體舒通)機制機制螺內酯醛固酮氨苯蝶啶、阿米洛利機制：機制：阻滯鈉通道減少其重吸收阻滯鈉通道減少其重吸收，對腎切除動物仍然有效，對腎切除動物仍然有效【臨床應用】【臨床應用】頑固性水腫頑固性水腫【不良反應】【不良反應】較少較少機制機制乙酰唑胺機制：抑制機制：抑制CA活性，活性，HCO3- ，Na+ ，水，水，但是至集合管時，但是至集合管時Na+ K+ 交換增加，故出現(xiàn)交換增加，故出現(xiàn)排排HCO3-，排排K+ ，排水，排水 【臨床應用】【臨床應用】n青光眼青光眼n急性高山

12、病急性高山病n堿化尿液堿化尿液n糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒n其他其他機制機制【不良反應】【不良反應】過敏反應過敏反應代謝性酸中毒代謝性酸中毒尿結石尿結石失鉀失鉀1.1.其他其他脫水藥脫水藥（滲透性利尿藥）（滲透性利尿藥）特點特點：靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；易經腎小管濾過；易經腎小管濾過；不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收；在體內不被代謝。在體內不被代謝。影響腎小球濾過的因素影響腎小球濾過的因素n腎小球濾過作用的強弱主要受腎小球濾過作用的強弱主要受有效濾過壓控制。有效濾過壓控制。n有效濾過壓：腎小球毛細血管有效濾過壓：腎小球毛細血管壓、腎小囊內壓、血漿膠體滲壓、腎小囊內壓、血漿膠體滲透壓。透壓。n腎小球毛細血管壓是推動濾過腎小球毛細血管壓是推動濾過作用的主要力量，而腎小囊內作