十八項醫(yī)療核心制度(版)

1、十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)平安核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新工程準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度 十八、信息平安管醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和 患者平安發(fā)揮重要的根底性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴 格遵守的一系列制度。根據(jù)?醫(yī)療質(zhì)量管理方法?，醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度共 18 項。本要點是各級各類醫(yī)

2、療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度的根本要求。一、首診負責制度一定義指患者的首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一次就診過程結(jié)束 前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療 機構(gòu)和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。二根本要求1. 明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2. 保障患者診療過程中診療效勞的連續(xù)性。3. 首診醫(yī)師應(yīng)當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4. 非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定 代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。二、三級查房制度一定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。二根本要

3、求1. 醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制 度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī) 師-主治醫(yī)師 - 住院醫(yī)師。2. 遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作 原那么。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房 1 次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每 周至少查房 2 次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房 3 次。術(shù)者必須 親自在術(shù)前和術(shù)后 24 小時內(nèi)查房。標準，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、標準流 程。6. 開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度

4、一定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療效勞的活動。標準會診行為的 制度稱為會診制度。二根本要求1. 按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi) 多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。2. 按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急 會診應(yīng)當在會診請求發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當在會診 發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成。標準，明確各類會診的具體流程。4. 原那么上，會診請求人員應(yīng)當陪同完成會診，會診情況應(yīng)當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當在病程中記錄。5. 前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度一

5、定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和或自理能力對患者進 行分級別護理的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國家分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原那么和護理 效勞工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2. 原那么上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、 三級護理 4 個級別?；蜃岳砟芰ψ兓瘎討B(tài)調(diào)整護理級別。4. 患者護理級別應(yīng)當明確標識。五、值班和交接班制度一定義 指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診 療過程連續(xù)性的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、 護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保 證常態(tài)運行。2. 醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度

6、，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院 總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接 受相應(yīng)的培訓并經(jīng)考核合格。3. 醫(yī)療機構(gòu)及科室應(yīng)當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當在全院公開，值班表應(yīng)當涵蓋與患者診療相 關(guān)的所有崗位和時間。4. 當值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu) 執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng) 當在指定的地點休息。5. 各級值班人員應(yīng)當確保通訊暢通。6. 四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。7. 值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8. 交接班內(nèi)容應(yīng)當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同 簽字確認。六、疑難病例討論制

7、度一定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難 問題的病例進行討論的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確疑難病例的范圍，包括但不 限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能到達預(yù)期療效、非方案再次住 院和非方案再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損 害的并發(fā)癥等2. 疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論 原那么上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人 員或機構(gòu)外人員參加3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi) 容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。4.

8、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當至少有 2 人具有主治及以上專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度一定義 指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救 流程進行標準的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應(yīng)當明確急危重患者的范圍，包括但 不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危 及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化 傾向等。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保 各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患 者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者 的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3. 臨床科室急危重患者的搶救

9、，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī) 師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不 受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4. 搶救完成后 6 小時內(nèi)應(yīng)當將搶救記錄記入病歷，記錄時間 應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當審核并簽字。八、術(shù)前討論制度一定義 指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)平安為目的，在患者手術(shù)實施 前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、 手術(shù)風險和處置預(yù)案等進行討論的制度。二根本要求1. 除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手 術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2. 術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi) 討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討

10、論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當由科主任或其 授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。 患者手術(shù)涉及多學科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當邀請 相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學科的會診。3. 術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意 書。4. 術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當記入病歷。九、死亡病例討論制度一定義 指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診 療效勞水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診 療過程等進行討論的制度。二根本要求1. 死亡病例討論原那么上應(yīng)當在患者死亡1 周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后 1 周內(nèi)必須再次討論。2. 死亡病

11、例討論應(yīng)當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必 要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3. 死亡病例討論情況應(yīng)當按照本機構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進行專 冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出 持續(xù)改進意見。十、查對制度一定義指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為 和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)的查對制度應(yīng)當涵蓋患者身份識別、臨床診療行 為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。2. 每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當至少使用兩種身 份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名

12、患者進行 診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備區(qū)分患者身份時，仍需口 語化查對。3. 醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī) 定和標準執(zhí)行十一、手術(shù)平安核查制度一定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身 份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安 全的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)平安核查制度和標準化流程。2. 手術(shù)平安核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3. 手術(shù)平安核查表應(yīng)當納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度一定義指為保障患者平安，按照手術(shù)風險程度、復(fù)雜程度、難易 程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。二根本要求1. 按照手術(shù)風險性和

13、難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要 求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理 目錄。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師 技術(shù)檔案。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對手術(shù)醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結(jié) 果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新工程準入制度一定義 指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī) 療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程標準管理 的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新工程應(yīng)當為平安、有效、經(jīng) 濟、適宜、能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和工程。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療工程臨床應(yīng)用清 單

14、并定期更新。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新工程審批流程，所有新技術(shù) 和新工程必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會 審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4. 新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的平安 隱患或技術(shù)風險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當明確開展新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用的專業(yè)人 員范圍，并加強新技術(shù)和新工程質(zhì)量控制工作。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立新技術(shù)和新工程臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新工程實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7. 醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新工程按照國家有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。十四、危急值報告制度一定義 指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、

15、報告、記錄等管理機制，以保障患者平安的制度。二根本要求 標準，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無 縫銜接且可追溯。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié) 果危急值清單并定期調(diào)整。3. 出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前， 應(yīng)當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。 對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的工程，應(yīng)當及時復(fù)檢并核對。4. 外送的檢驗標本或檢查工程存在危急值工程的，醫(yī)院應(yīng)當 和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告 流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當準確記錄、復(fù) 讀、

16、確認危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板， 確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追 溯。十五、病歷管理制度一定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療效勞行為可追溯， 維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，對醫(yī)療文書 的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度， 嚴格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢 查、評估與反響機制。2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完 整、標準，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3. 實施電

17、子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當建立電子病歷的建立、記 錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、平安等級保護等管理制 度。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保障病歷資料平安，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5. 鼓勵推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級管理制度一定義 指根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素， 對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。二根本要求1. 根據(jù)抗菌藥物的平安性、療效、細菌耐藥性和價格等因素， 抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。2. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格按照有關(guān)規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級 管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院特殊使用級抗菌藥物會

18、診專家?guī)欤?按照規(guī)定標準特殊使用級抗菌藥物使用流程。4. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照抗菌藥物分級管理原那么，建立抗菌藥物 遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具 體操作流程。十七、臨床用血審核制度一定義 指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血平安的制度。二根本要求1. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的有關(guān) 規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構(gòu)血液預(yù)訂、 接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度， 完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、 機制和具體流程。2. 臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、 適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后 管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血 評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反響監(jiān)測和處置流程。3. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當完善