肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別

1、肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別    關(guān)鍵詞 肺栓塞；急性冠脈綜合征；鑒別 近年來(lái)，由于大多數(shù)肺栓塞的發(fā)病過(guò)程較為隱匿，癥狀亦缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)，從而使肺栓塞的檢出率偏低。診斷肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。急性冠脈綜合征是指一組由于急性心肌缺血而導(dǎo)致的臨床癥狀，一般起病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈的粥樣硬化斑塊發(fā)生了破裂或者表面出現(xiàn)糜爛，引發(fā)至血栓形成甚至血管痙攣，導(dǎo)致心肌供氧量突發(fā)性減少所引起的嚴(yán)重心肌缺血情況，其臨床癥狀有ST段抬高性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛

2、、非ST段抬高性心肌梗死等。 1 資料與方法 1.1 一般資料 收集2000年1月2008年11月本院住院的70例肺栓塞和急性冠脈綜合征的患者，其中，40例為肺栓塞患者，30例為急性冠脈綜合征患者，35例肺栓塞病例根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、CT 肺動(dòng)脈造影（CT-PA）、磁共振顯像、超聲心動(dòng)圖及肺動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查證實(shí)，5例經(jīng)尸檢后病理檢查確診。70例患者中，男40例，女30例，年齡1786歲，平均468歲。其中20002004年診斷25例，2005年1月2008年11月診斷45例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.2.1 肺栓塞的診斷依據(jù)癥狀體征：呼吸困難、咯血、暈厥、

3、胸痛等。心電圖：SIQT，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治觯旱吞妓嵫Y，低氧血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。D-二聚體（D-dimer）>500 L。超聲心動(dòng)圖：右房、右室大，右室運(yùn)動(dòng)減弱，以及肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。肺部螺旋CT：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損1。 1.2.2 急性冠脈綜合征的診斷依據(jù)炎性標(biāo)記物：C-反應(yīng)蛋白增高，可以提示長(zhǎng)期和短期預(yù)后不良，并且可以預(yù)測(cè)出血管重建手術(shù)以后出現(xiàn)的再狹窄情況，甚至預(yù)測(cè)死亡在內(nèi)的主要事件。心力衰竭標(biāo)志物：B型腦鈉肽是反映早期心肌缺血和左心室功能性標(biāo)記物。心肌標(biāo)志物：心肌標(biāo)志

4、物中最有價(jià)值的三種物質(zhì)有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶對(duì)心肌特異性相對(duì)缺乏，然而如果這三者相互補(bǔ)充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價(jià)值2。 心電圖：相鄰二個(gè)以上的傳導(dǎo)聯(lián)接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段出現(xiàn)低值可以診斷為不穩(wěn)定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數(shù)顯示有血栓形成的復(fù)雜病理改變。 1.3 治療方法 急性肺栓塞的患者給予一般治療以及對(duì)癥治療，并且積極進(jìn)行溶栓治療。冠脈綜合征的患者應(yīng)及時(shí)給予擴(kuò)冠狀動(dòng)脈治療和抗心力衰竭治療。 2結(jié)果 兩種疾病的治愈效果比較情況見(jiàn)表1。 3 討論 3.1 肺栓塞與急性冠脈綜合征鑒別方法 心絞

5、痛、冠心病、心力衰竭等屬于多發(fā)性常見(jiàn)病，可出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶胸痛、氣短、反復(fù)暈厥等癥狀，如接診老年患者且有上述基礎(chǔ)疾病癥狀應(yīng)優(yōu)先考慮為心臟疾病，經(jīng)過(guò)擴(kuò)冠狀動(dòng)脈治療以及抗心力衰竭治療后，一旦上述癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)該懷疑肺栓塞的可能。如果患者有長(zhǎng)期臥床和深靜脈血栓等基礎(chǔ)病因，且突然無(wú)誘因的呼吸困難，可加大肺栓塞的可能性。有基礎(chǔ)病因盡早進(jìn)行相關(guān)檢查，尤其是CTPA、血?dú)夥治鲆约胺蝿?dòng)脈造影等，如檢出心力衰竭標(biāo)志物，可確診為心臟疾病而非肺栓塞。 3.2 外科手術(shù)治療肺栓塞 外科手術(shù)治療肺栓塞當(dāng)處在不穩(wěn)定狀態(tài)下的肺栓塞的病患，該切除術(shù)分為兩類：肺動(dòng)脈的血栓摘除術(shù)，該種切除術(shù)用于伴有休克癥狀的大塊肺栓塞，并且

6、收縮壓小于100mmHg，內(nèi)科治療失敗經(jīng)歷或者是有溶栓禁忌證的患者，和不適宜內(nèi)科治療的患者。急性肺栓塞進(jìn)行手術(shù)的病死率很高，據(jù)報(bào)告顯示死亡率可以高達(dá)75%。建立心肺的旁路通道：由于急性肺栓塞所導(dǎo)致的心肺功能衰竭，建立一個(gè)股靜脈與心肺相通的旁路循環(huán)通道是種非?？扇〉闹委煼椒āＭㄟ^(guò)增加氣體交換和提供灌注，使患者能夠有時(shí)間等待治療進(jìn)行到下一個(gè)階段。 3.3 肺栓塞的介入治療 介入治療的方法包括：（1）經(jīng)皮微創(chuàng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)碎栓及除栓；（2）導(dǎo)管內(nèi)溶栓；（3）肺動(dòng)脈球囊血管成型術(shù)；（4）導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用；（5）放置腔靜脈濾過(guò)器的適應(yīng)證為：雖經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的急性肺栓塞；近端大塊靜脈血栓在

7、溶栓治療前出現(xiàn)；高危的髂股靜脈等近端靜脈血栓；栓塞性肺動(dòng)脈高壓明確及靜脈血栓反復(fù)脫落有關(guān)3。 臨床介入治療常用藥物種類以及方法：目前臨床應(yīng)用的吸栓以及導(dǎo)管碎栓后，常用肺內(nèi)局部的溶栓藥物以及給藥途徑為rt-PA加入3050 ml 0.9%NaCl溶液，一側(cè)20 mg，30 min經(jīng)導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈內(nèi)；尿激酶，單側(cè)200 000 U。        肺栓塞的治療中的另一個(gè)重要手段是抗凝治療，適用于：肺栓塞的溶栓后期；不具備溶栓指征且進(jìn)行單純抗凝治療的患者。臨床抗凝治療常用藥物：目前我國(guó)臨床常用的抗凝類藥物有低分子肝素、未

8、組化肝素和華法林。 3.5 溶栓治療 現(xiàn)今有效的溶栓治療是肺栓塞的重要的措施之一。臨床溶栓治療常用藥物：目前臨床應(yīng)用的溶栓藥物有尿液酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活物，其溶栓時(shí)間窗普遍定在14 d內(nèi)4。 3.6 急性冠脈綜合征的介入治療 介入性治療急性冠脈綜合征在ST段抬高式心肌梗死。大部分患者在PCI后可獲得3級(jí)血流，在30 d和6個(gè)月后的不良事件發(fā)生率可顯著低于普通藥物治療，對(duì)于高危病患獲益將更為明顯。目前，介入治療是ST段抬高式心肌梗死患者的最佳選擇。 3.7 溶栓治療 急性冠脈綜合征對(duì)于ST段抬高性心肌梗死患者溶栓治療是首選。在發(fā)病3 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，血管的再通率顯著增高，其臨

9、床治療效果基本等同于介入治療；在冠脈綜合征發(fā)病312 h進(jìn)行有效溶栓治療，其療效不及PCI但可獲效；于發(fā)病12 h以后進(jìn)行的溶栓治療沒(méi)有臨床意義5。 3.8 抗凝治療 臨床抗凝治療常用藥物：急性冠脈綜合征抗凝藥物有水蛭素、普通肝素和低分子肝素以及抗維生素K類藥物等。對(duì)ST抬高心肌梗死患者，臨床療效與靜脈普通肝素相當(dāng)，出血并發(fā)癥少于普通肝素；而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高心肌梗死的患者中，合理選擇藥物和治療方法對(duì)于肺栓塞和急性冠脈綜合征的治療具有很大影響，臨床工作者應(yīng)首先做到準(zhǔn)確的診斷疾病，然后選擇合理的治療方案，這樣才能讓病患早日獲得康復(fù)。 綜上，臨床工作者在日常的臨床工作中需要準(zhǔn)確掌握區(qū)別肺栓塞和急性冠脈綜合征的鑒別方法，與此同時(shí)為患者選擇合理的治療方案，因病而治才能盡早使患者脫離病痛。 參考文獻(xiàn) 1陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)M.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:79 2杜林林,邱俏檬,盧中秋,等.BNP在急性肺栓塞中的變化及意義J.醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,36(3)：46-48 3張?zhí)N,楊嬡華,王辰,等.急性肺血栓栓塞患者血清酶學(xué)及肌鈣蛋白I的變化J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,9O(9):667-672 4劉春萍,吳