2018慢病自我管理小組實施方案

1、慢病自我管理小組實施方案一、總體要求1、根據(jù)相關(guān)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計劃，定期召開例會，組織相關(guān)部門負(fù)責(zé)人進行交流，匯報每個階段慢性病患者自我管理小組工作開展的情況。2、慢性病自我管理小組活動形式可以采取互動交流或座談方式等靈活多樣的方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。3、每次活動后做好活動登記，資料發(fā)放、問卷調(diào)查、影像資料等收集、整理工作。健康之家懸掛橫幅（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)室），組員佩帶胸卡（xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病自我管理小組XXXX）4、每期活動情況要及時總結(jié)，及時上報。二、工作內(nèi)容：慢性病自我管理小組以組員互助的方式，進行相互幫助、交流，以及疾病自

2、我管理等，達到積極倡導(dǎo)和促進居民掌握科學(xué)的健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。三、工作目標(biāo)：1,讓慢病患者互相面對面進行交流和學(xué)習(xí)，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認(rèn)識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。2.加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。四、基本要求：1、每小組活動人數(shù)為8-10名患者，年齡35-70歲；2、在參加者中確定組長和副組長各1名，各由一名經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生和一名健康指導(dǎo)員

3、承擔(dān)（健康指導(dǎo)員主要由退休的教師、醫(yī)生、干部或其他職業(yè)的普通居民等慢性病患者擔(dān)任）；組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能；3、選擇基本固定的活動場所，面積約2050平方米；4、活動場基本的配置（黑板、筆、血壓計、體重稱、腰圍尺、仿真食品量化模型、健康宣傳資料、調(diào)查表、學(xué)員卡、椅子等）；5、有針對性地擬定活動內(nèi)容、形式；6、活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)；7、小組活動中進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價四、實施步驟：1、社區(qū)動員由社區(qū)居委會健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)組織。（1）在社區(qū)居委會張貼海報、發(fā)放慢性病宣傳單或邀請信，營造居民對慢性病的關(guān)注氛圍（2）通過門診就診時口頭宣傳、動員；（3）接受培

4、訓(xùn)報名，確定培訓(xùn)人員、地點、時間。2、健康教育和技能培訓(xùn)（1）課程安排：每一期為6節(jié)課，每周1課，每節(jié)課約1小時半左右，每期約8-10人，連續(xù)6周完成。授課內(nèi)容可參考健康自我活動指南、慢性病自我管理組長手冊等。(2)授課過程：采取小組座談交流形式、強調(diào)共同參與和討論、小組長示范、互相支持等成人教育方法的授課方法及過程。五、實施過程1、制定小組活動計劃和個人健康計劃2、提供針對性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)3、負(fù)責(zé)小組活動信息資料的收集、總結(jié)和評估。六、附表附件1:參加社區(qū)慢性病自我管理小組”的邀請信親愛的居民朋友：為幫助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心將開展一項新型的

5、健康教育項目一慢性病患者自我管理。近期將成立慢性病自我管理小組該小組是通過醫(yī)務(wù)專家指導(dǎo)8-10人的活動，共同學(xué)習(xí)如何進行慢性病的自我管理，通過病友之間的互助使每個成員更加健康、幸福。l參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹立管理高血壓病等慢性病的信心；教會您如何進行合理營養(yǎng)、戒煙限酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監(jiān)測；降低您看病和住院的次數(shù)。同時參加該小組有機會碰到許多病友，擴大您的交際圈，能同其他病友互相交流、互相幫助！醫(yī)生將對你們小組進行集體隨訪、指導(dǎo)。l怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病病人，無論您是否同時患有其他疾病，年齡在3

6、5-75歲之間都可以參加。只要您每星期有一次1小時的空余時間參加培訓(xùn)，愿意接受醫(yī)生的健康管理和干預(yù)服務(wù)，且能堅持1個半月，相信一定會對你的健康狀況改善取得積極效果。參加小組活動免費。如您有意，請于20年月日前到居委會報名參加。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附件2:慢性病自我管理小組組員健康狀況評價表請您仔細(xì)閱讀題目，請在下面適合您情況的答案的數(shù)字上畫“媒”姓名性別男女民族年齡.您是否了解自己的血壓或血糖情況？患有高血壓患有糖尿病血壓測過但不清楚血糖測過但不清楚.您是否服用降壓藥？是否.您是否服用降血糖藥？是否1 .目前您正聯(lián)合服用幾種降壓藥?1種2種3種4種.目前您正聯(lián)合服用幾種降血糖藥？

7、1種2種3種4種.您使用的降壓藥物控制血壓效果如何?不好較好好不知道.您使用的藥物控制血糖效果如何？不好較好好不知道.您是否在家自己測量血壓？是否不會測.您認(rèn)為自己的健康狀況是？很好較好一般差很差是否是否2 .到目前為止，合計起來您是否吸足100支煙?11 .過去一周中，是否經(jīng)常有人在你的面前吸煙?是否12 .您平均每天吃魚、肉、蛋類合計有多少克?（50克相當(dāng)于1個雞蛋大小）50克100克150克200克300克.您平均每天吃米、面類等主食是否有多少克？100克200克300克400克500克.您平均每天吃蔬菜、水果類合計有多少克？200克300克400克500克600克.您是否每天飲食奶類、

8、奶制品或豆制品？是否13 .您家經(jīng)常在家吃飯有幾口人？1口2口3口4口5口.您家平均每月吃多少公斤植物油?1公斤2公斤3公斤.您家平均每月吃多少袋鹽（500克/袋）？1/2袋1袋1.5袋2袋.您平均每周飲白酒有多少克?0克100克200克300克400克20.您覺得經(jīng)常性的身體活動是否能預(yù)防慢性病的發(fā)生?20.您覺得經(jīng)常性的身體活動是否能預(yù)防慢性病的發(fā)生?是否21 .您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的大強度的體力活動或體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球、搬運重物等有幾次？0次1次2次3次4次5次6次.您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的中等強度運動，如快走、慢跑、騎自行車，太極拳、乒乓球

9、、交誼舞、擦窗戶、手洗衣服、拖地板等有幾次？0次1次2次3次4次5次6次.您每周、每次持續(xù)30分鐘以上的步行有幾次？0次1次2次3次4次5次6次7次.閑暇時，您平均每天坐著、靠著或躺著(如看電視、用電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等)的靜態(tài)累計時間是：3小時4小時5小時6小時7小時22 .您每天白天和晚上合計睡眠的時間是多少小時？4小時5小時6小時7小時8小時身高：口口厘米體重：口口公牙腰圍：圖米收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)附件3:慢性病自我管理小組組員做事自信心測評您能克服高血壓/糖尿病對日常生活的影響嗎？請對下列每個問題，根據(jù)您的實際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1 .因患高血壓/糖尿病所產(chǎn)生的疲勞，對您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點影響3比較影響4非常影響.因患高血壓/糖尿病所引起的身體不適或疼痛，對您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點影響3比較影響4非常影響.因患高血壓/糖尿病所引起的情緒低落，對您日常生活有影響嗎？1毫無影響2有點影響3比較影響4非常影響.您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康問題對您日常