輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài)

1、輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，也是婦產(chǎn)科常見急腹癥。其發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢。傳統(tǒng)的開腹行妊娠側輸卵管切除術是有效的搶救生命的治療手段。1953年，Stromme首次報道了保留妊娠側輸卵管治療異位妊娠的方法。近20年來，隨著血-hCG放射免疫測定敏感性的提高、陰道超聲的廣泛應用和腹腔鏡技術的日趨成熟，異位妊娠的早期診斷和保守治療成為趨勢和發(fā)展。除了開腹或腹腔鏡下切除妊娠側輸卵管或保留輸卵管的手術治療外，全身或局部的甲氨蝶呤(MTX)等藥物治療及期待療法也有大量的應用和報道3-5。異位妊娠治療后的生殖狀態(tài)如何，逐漸得到越來越多的關注。目前，評價輸卵管妊娠的治療效果，主要是觀察其生殖狀態(tài)和并

2、發(fā)癥。反應生殖狀態(tài)的指標有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率；并發(fā)癥包括持續(xù)異位妊娠和再次異位妊娠等?，F(xiàn)將近年來有關輸卵管妊娠各種治療的安全性、效果及其治療后的生殖狀態(tài)綜述如下。 一、 不同術式治療輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)的比較 1開腹手術和腹腔鏡手術后生殖狀態(tài)的比較：腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快已廣泛應用于婦產(chǎn)科領域。在輸卵管異位妊娠的治療上，盡管有少數(shù)應用于低血容量性休克患者的報道，但目前仍主張用于生命體征穩(wěn)定的非休克狀態(tài)的病人6。早期報道腹腔鏡術后的持續(xù)異位妊娠率為8.3%，高于開腹手術的3.9%7，這可能是因為腹腔鏡手術技術不成熟所致。近年的大量研究表明，開腹或腹腔鏡手術對異位

3、妊娠的生殖狀態(tài)沒有影響8。Yao等9回顧了1 514例行保守手術的輸卵管異位妊娠病例，開腹手術（n=811）后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為61.4%和15.4%，腹腔鏡（n=703）術后為61%和15.5%。同樣，切除輸卵管術后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率也相似，與開腹或腹腔鏡手術途徑無關7,8。 2.輸卵管切除與輸卵管保留手術后生殖狀態(tài)的比較：輸卵管妊娠的保守手術（包括線形切開，造口/開窗術，妊娠物擠除術等）存在著持續(xù)異位妊娠的問題，發(fā)生率為5%10%，范圍可在3%20%7,10。持續(xù)異位妊娠是指由于異位妊娠組織未被完全清除，術后滋養(yǎng)細胞活性持續(xù)存在，表現(xiàn)為血-hCG水平持續(xù)上升或持平。

4、因此術后需密切隨診血-hCG水平并及時處理。Seifer 等11對50例保守手術后持續(xù)輸卵管妊娠的病人隨診36個月，宮內(nèi)妊娠率為59%，無再次異位妊娠發(fā)生。說明持續(xù)異位妊娠對長期的生殖狀態(tài)無影響。 Yao等9回顧了2 635例輸卵管妊娠的治療結果發(fā)現(xiàn)，1 246例 切除輸卵管的病人和528例行保守手術的病人術后宮內(nèi)妊娠率分別為49.3%和53.0%；再次異位妊娠率為9.9%和14.8%。在Silver等12的一項前瞻性研究中，輸卵管切除與保留術后的宮內(nèi)妊娠率分別為53.8%和60.0%；再次異位妊娠率為7.7%和18.3%。結果表明，保守術后的宮內(nèi)妊娠率至少不低于輸卵管切除術，但再次異位妊娠率

5、稍高。 二、影響生殖狀態(tài)的因素 1. 生育史：影響輸卵管妊娠術后的生殖狀態(tài)最重要的因素是既往有無生育力低下或不育史。無此病史者，術后的宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%90%和5%10%；而有此病史者宮內(nèi)妊娠率下降為37%42%，再次異位妊娠率升高為8%18%8,13。 2. 對側輸卵管情況：輸卵管異位妊娠在腹腔鏡下行保守手術，對側輸卵管健康者術后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為75%83%和8%9.7%，而對側輸卵管有粘連或損傷者為41%56%和13%20%8,13。腹腔鏡下輸卵管切除術后的結果與保守手術類似。在對側輸卵管缺如或完全梗阻的情況下，保留異位妊娠的輸卵管，術后的宮內(nèi)妊娠率仍可

6、達到54.5%，再次異位妊娠率 20.5%9。說明在患者無生育力低下或不育史，對側卵管健康時，異位妊娠側的輸卵管切除或保留術后的生殖狀態(tài)無差異。對側輸卵管異常（病理或梗阻）時，宮內(nèi)妊娠率明顯降低，再次異位妊娠率上升，但在病人理解可能發(fā)生再次異位妊娠的情況下，盡可能保留異位妊娠的輸卵管，仍可達到一定宮內(nèi)妊娠率；術后宮內(nèi)妊娠率高于輸卵管切除術。 3. 再次或多次異位妊娠對生殖狀態(tài)的影響：Oel sner13報道，再次或多次異位妊娠的患者切除異位妊娠的輸卵管術后宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率分別為40.9%和34.2%，保守術后為45.4和11.5%；只有一側輸卵管者，再次異位妊娠后為 38.8%和46

7、.2%14。Spira等14報道，二次異位妊娠后再次異位妊娠率可達40%，三次異位妊娠后，宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率都只有26%。而不育者可高達58%。異位妊娠術后的自然宮內(nèi)妊娠中64.4%發(fā)生于治療后12個月內(nèi)，93.1%發(fā)生于24個月內(nèi)。多次異位妊娠后，自然宮內(nèi)妊娠率顯著下降，再次異位妊娠率升高；而采用體外授精(IVF)后的妊娠與自然妊娠比較，再次異位妊娠率降低，宮內(nèi)妊娠率可達30%15。因而對于對側輸卵管損傷或缺如及多次異位妊娠者，尤其是術后1218個月仍未自然妊娠的情況下，應采用IVF助孕。 三、 藥物治療 已經(jīng)證實MTX在滋養(yǎng)細胞腫瘤中的大量應用并不增加后來妊娠的自然流產(chǎn)率和胎兒先天

8、畸形的發(fā)生率。因此，應用于異位妊娠的相對小得多的劑量可以認為是安全的。目前MTX用于異位妊娠的治療有全身用藥（口服、靜脈輸注或肌內(nèi)注射）和局部用藥等途徑，研究表明不同途徑用藥所達到的最大藥物濃度和曲線下面積相似16，成功率也相似。全身用藥現(xiàn)多采用1 mg/kg或50 mg/m2的劑量單次肌內(nèi)注射，不需解救；如果用藥后47 d血-hCG下降15%， 重復一次同樣劑量。局部用藥有經(jīng)陰道B超引導下或在腹腔鏡下行異位妊娠包塊內(nèi)注射MTX，劑量從5100 mg不等3,5。 MTX通常只用于經(jīng)過嚴格選擇的早期異位妊娠病人：即-hCG2 000 mIU/L，異位妊娠包塊直徑23.5 cm，陰道超聲檢查未見胎

9、心搏動，無嚴重腹痛等癥狀、無后穹窿積液、血液動力學穩(wěn)定的病人。-hCG2 000 mIU/L，胎心搏動陽性者成功率降低，但不是絕對禁忌4,9。用藥后密切監(jiān)測-hCG?變化和腹部癥狀及體征。 MTX藥物治療后的生殖結局與保守手術相近。單次肌內(nèi)注射后成功率為85.7%94%，宮內(nèi)妊娠率68%70%，再次異位妊娠率為9%10%5,9。治療開始到-hCG 下降到正常的時間為2335 d，其長短與治療前的-hCG 水平呈正相關5。 Yao等9回顧經(jīng)陰道超聲引導下局部注射MTX治療79例異位妊娠的成功率為70%95%，術后子宮碘油造影顯示患側輸卵管通暢率81%90%，宮內(nèi)妊娠率48%，再次異位妊娠率6%，

10、-hCG 下降到正常的時間為2635 d；腹腔鏡下注射MTX 72例的成功率為43%100%，宮內(nèi)妊娠率58%，再次異位妊娠率10%。藥物治療的優(yōu)點在于它的無創(chuàng)傷性和費用低廉。超聲或腹腔鏡下注射MTX的成功率和治療后生殖狀態(tài)并不優(yōu)于肌內(nèi)注射，且本身有創(chuàng)傷性，治療失敗者仍需手術，因此更應推薦采用肌內(nèi)注射的途徑。 四、 期待療法 期待療法最早由Mashiach等于1982年提出。期待療法是指對部分低危的異位妊娠的病人不進行醫(yī)療手段的干預，只密切隨診血-hCG水平，觀察患者癥狀和體征，直至血-hCG?降至正常。由于缺乏統(tǒng)一的選擇病例的標準，不同研究的成功率和遠期生殖狀態(tài)差異很大。Korhonen17報道，血-hCG200、500和2 000 mIU/L情況下，期待療法的成功率