辨證施治與卒中單元防治卒中的探討

1、辨證施治與卒中單元防治卒中的探討    【摘要】  由于多種原因，我國(guó)目前對(duì)卒中病人的防治模式只注重急性期的治療，而且由于方法比較單一，無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)在治療上都有難以克服的“瓶頸”；另外由于我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后，如何最大限度地提高療效，減少殘障和提高病人的生存質(zhì)量，減輕卒中病人給家庭和社會(huì)帶來(lái)的巨大負(fù)擔(dān)任重而道遠(yuǎn)。因此，探討如何借鑒國(guó)外的先進(jìn)模式，構(gòu)建中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元新模式，具有十分重要和現(xiàn)實(shí)的意義。按循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，目前全球治療卒中最有效的方法是卒中單元（Stroke unit SU），根據(jù)我國(guó)國(guó)情，

2、吸收國(guó)外最先進(jìn)卒中單元管理模式，中西醫(yī)結(jié)合、多手段、多方位成為研究治療腦卒中的最佳途徑。辨證施治腦卒中單元要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜合防治：辨證施治要發(fā)揮中醫(yī)特長(zhǎng)；辨證施治要堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；辨證施治要兼顧心理治療和心理護(hù)理在防治中的作用；辨證施治要重視康復(fù)訓(xùn)練；辨證施治要延伸到社區(qū)。 【關(guān)鍵詞】  辨證施治； 卒中單元； 卒中    卒中又名“腦溢血”“中風(fēng)”，是引起人類死亡的前三位原因（僅次于冠心病和腫瘤）。隨著人口的老齡化，卒中的問題將日益嚴(yán)重。我國(guó)目前卒中每年的發(fā)病率為150/10萬(wàn)，死亡率為120/10萬(wàn)，而且大量存活的病人中至少有50%留

3、有偏癱、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)功能障礙等障礙，因此卒中也成為最重要的嚴(yán)重致殘疾病，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。然而由于多種原因，我國(guó)目前對(duì)卒中病人的防治模式只注重急性期的治療，而且由于方法比較單一，無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)在治療上都有難以克服的"瓶頸"；另外由于我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展滯后，如何最大限度地提高療效，減少殘障和提高病人的生存質(zhì)量，減輕卒中病人給家庭和社會(huì)帶來(lái)的巨大負(fù)擔(dān)任重而道遠(yuǎn)。因此，探討如何借鑒國(guó)外的先進(jìn)模式，構(gòu)建中國(guó)特色的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元新模式，具有十分重要和現(xiàn)實(shí)的意義。按循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果，目前全球治療卒中最有效的方法是卒中單元（Str

4、oke unit  SU），它是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。它不同于傳統(tǒng)卒中患者的管理，更不是藥物治療加上康復(fù)治療，而是體現(xiàn)人文關(guān)懷，由多學(xué)科人員構(gòu)成專業(yè)小組，把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)的多元醫(yī)療模式（multidiscpinary care system）。目的是創(chuàng)造出一套完善的健康醫(yī)療服務(wù)制度和一種盡可能使卒中病人得到最優(yōu)化恢復(fù)方式的醫(yī)護(hù)一條龍模式。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，吸收國(guó)外最先進(jìn)卒中單元管理模式，中西醫(yī)結(jié)合、多手段、多方位成為研究治療腦卒中的最佳途徑。 

5、;   中醫(yī)學(xué)的理論體系是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)驗(yàn)在中國(guó)古代哲學(xué)的指導(dǎo)下逐步形成的，它來(lái)源于臨床實(shí)踐，反過(guò)來(lái)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，它的基本觀點(diǎn)是整體觀和辨證論治。整體觀念認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，同時(shí)人和環(huán)境之間相互影響，是不可分割的整體。人與環(huán)境的聯(lián)系包括人和自然界的統(tǒng)一性和人與社會(huì)的密切聯(lián)系。這種思想貫穿于中醫(yī)的生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生和治療等所有的領(lǐng)域。Stroke unit 突出了以人為本的人文關(guān)懷，這與中醫(yī)學(xué)的整體觀念是相通的。辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的主要手段之一，和其他醫(yī)學(xué)體系比較，中醫(yī)在辨病論治、辯證論治和對(duì)癥治療3種手段中，最主要是辨證論治。多數(shù)疾病都有比較長(zhǎng)

6、的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，每個(gè)階段的病理變化不盡相同，很難確定統(tǒng)一的方法。因此，只能根據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程中每一階段的病理概括來(lái)確定治療方針，而“證”反映了疾病發(fā)展過(guò)程中，該階段病理變化的全面情況和實(shí)質(zhì)，所以要根據(jù)“證”來(lái)確定治療方法。腦卒中具有復(fù)雜性，治療應(yīng)考慮到病因（血管、血液、血流動(dòng)力學(xué)的異常）、病理基礎(chǔ)、卒中的類型、發(fā)病的時(shí)間、梗塞灶（出血）的大?。ǘ嗌伲⒉课?、主要器官的功能、并發(fā)癥、年齡及個(gè)體素質(zhì)等諸多方面的因素，因此要用單一的方法或統(tǒng)一的方法治療腦卒中顯然是不合理的，也是不可能的。SU結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的研究成果，在強(qiáng)調(diào)整體配合的同時(shí)，也十分注重個(gè)體化、分階段、動(dòng)態(tài)性及最優(yōu)化。目的是給病人提供最

7、佳醫(yī)療服務(wù)，即針對(duì)不同病人，針對(duì)發(fā)病的不同階段及動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中的實(shí)質(zhì)問題和突出矛盾，給予最佳的干預(yù)措施?？梢奡U更重視“證”，并且做到了“辨病論治”與“辨證論治”的有機(jī)結(jié)合。    在中國(guó)，中西醫(yī)結(jié)合、多手段、多方位成為研究治療腦卒中的最佳途徑。在SU里，對(duì)于適合溶栓的急性腦梗塞的病人，應(yīng)以局部腦血栓形成為標(biāo)，整體虛為本。溶栓治療直接溶解血栓，力專而猛，是治其標(biāo)，辨證用中藥益氣活血、健脾補(bǔ)腎乃是治其本。破瘀與益氣，標(biāo)本兼顧，可減少出血之弊，并促使體虛康復(fù)。對(duì)于腦出血昏迷、發(fā)熱病人，應(yīng)用醒腦靜、清開靈、安宮牛黃丸等皆有良效。另外，通腑化痰、醒腦開竅等治法在卒中急性期

8、也得到廣泛應(yīng)用。因此，辨證施治腦卒中單元要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜合防治。1  辨證施治要發(fā)揮中醫(yī)特長(zhǎng)    對(duì)腦卒中的治療要堅(jiān)持辨證施治的原則，采用綜合救治措施。重視氣血失調(diào)，痰瘀為患；在采用辨證施治綜合治療措施的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)早期的活血化淤，痰淤同治，通腑醒神治療和急性期重視益氣活血與肝腎同治。專科在總結(jié)歷史有益腦卒中治療方面的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，研制了各種?？浦苿琰S角顆粒、通腑合劑、安神合劑、愈風(fēng)湯等，同時(shí)對(duì)選取點(diǎn)穴、穴敷、灌腸、外洗、藥枕及藥帖等多種中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，既提高了臨床療效，又突出了中醫(yī)特色。 2  辨證施治要堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，

9、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)    中西醫(yī)各有特長(zhǎng)，對(duì)疾病的某些一階段或某一環(huán)節(jié)，各有優(yōu)勢(shì)，要相互為用，如果效法卒中單元的管理模式將西醫(yī)的緊急救治和中醫(yī)在護(hù)理和康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，則可能更體現(xiàn)SU的效率和有效性。如定位手術(shù)血腫清除術(shù)配合脫水治療等，能較好緩解血腫的占位效應(yīng)，在搶救生命方面起了積極作用，但未能完全解決由于出血所帶來(lái)的急性腦血液循環(huán)障礙對(duì)腦組織缺血缺氧所造成的損害，且手術(shù)本身可因麻醉和術(shù)中創(chuàng)傷使機(jī)體生理功能的進(jìn)一步紊亂。腦缺血的治療僅限于基礎(chǔ)治療及對(duì)癥處理，在時(shí)間窗內(nèi)時(shí)進(jìn)行溶栓治療可望取得較好的療效。但亦難克服再灌注損傷。專科堅(jiān)持中醫(yī)倡導(dǎo)的整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，使

10、用中藥整體調(diào)理，減少手術(shù)的次級(jí)損傷，調(diào)整紊亂的生理功能，減輕再灌注損傷，取得了令人滿意的療效。3  辨證施治要兼顧心理治療和心理護(hù)理在防治中的作用    根據(jù)心身醫(yī)學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的研究成果，卒中的發(fā)生、進(jìn)展、治療與康復(fù)過(guò)程均與心理社會(huì)因素有非常密切的關(guān)系，有資料顯示，不良生活習(xí)慣、A型行為模式、負(fù)性事件、不良應(yīng)激方式等均是導(dǎo)致卒中發(fā)生的重要因素。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，病人常出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、退縮等心理障礙，這些因素對(duì)腦卒中的療效與康復(fù)產(chǎn)生不良影響。辨證施治倡導(dǎo)慎起居、暢情志、調(diào)飲食，也是促進(jìn)患者整體康復(fù)的重要措施，實(shí)踐證明這些方法在防治卒中上有意想不到

11、的作用。如武漢中南醫(yī)院實(shí)行的“呼喚式護(hù)理”，即護(hù)士在為昏迷患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，對(duì)每一個(gè)操作都要與患者“交流”或“問候”，對(duì)患者的康復(fù)充滿信心，這種方法不但充分體現(xiàn)了以人為本的整體化護(hù)理的要求，而且收到了許多令人意想不到的效果，許多病人奇跡般地清醒過(guò)來(lái)。4  辨證施治要重視康復(fù)訓(xùn)練    卒中所引起的功能障礙偏癱、失語(yǔ)、和認(rèn)知障礙的恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)的過(guò)程，度過(guò)危險(xiǎn)期的病人不同程度都留有運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等方面的障礙，因些要最大限度的減少病人的殘障和最大限度發(fā)揮病人的代償功能，提高其生存質(zhì)量都需要進(jìn)行長(zhǎng)期和科學(xué)的康復(fù)和功能訓(xùn)練。要根據(jù)不同病情確定肢體康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)的

12、時(shí)機(jī)和手段，循序漸進(jìn)地進(jìn)行。5  辨證施治要延伸到社區(qū)    由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)滯后，使得許多病人經(jīng)過(guò)急性期治療和病情穩(wěn)定后要回到社區(qū)進(jìn)行預(yù)防、治療、康復(fù)和社會(huì)適應(yīng)的指導(dǎo)及管理，因此在有條件的地區(qū)應(yīng)有計(jì)劃有步驟地建立起卒中病人的社區(qū)服務(wù)體系，完善三級(jí)預(yù)防措施，促進(jìn)康復(fù)，減少殘疾，提高病人的生存質(zhì)量和病人家屬的滿意度。對(duì)每一個(gè)不同的病人要根據(jù)病人的不同病情、心理、經(jīng)濟(jì)狀況、習(xí)慣等，制定出比較完善的社區(qū)管理內(nèi)容和制度，使患者在家中及社區(qū)都能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。    我國(guó)正在逐漸步入老年化社會(huì)，建立和完善有中國(guó)特色的腦血病管綜合管理模式迫在眉睫。目前，在我國(guó)的一些大中城?的教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)開展卒中單元的觀察的研究，但還缺乏可操作性的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定腦血管病的診斷和治療指南；其次，應(yīng)用什么樣的卒中單元，如何使急性監(jiān)護(hù)與康復(fù)治療融合，以及如何將早期康復(fù)落到實(shí)處；最后，引入卒中單元會(huì)不會(huì)增加病人的