急性化膿性腹膜炎教學(xué)課件

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第一普通外科中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院第一普通外科郭金帥郭金帥急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎目的要求22掌握急性化膿性腹膜炎的診斷及治療原則掌握急性化膿性腹膜炎的診斷及治療原則3了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷處理了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷處理1熟悉急性化膿性腹膜炎的熟悉急性化膿性腹膜炎的病因病因、病理及、病理及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹膜腔的解剖 壁腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、：腹壁、橫膈臟面、盆壁盆壁 臟腹膜臟腹膜：內(nèi)臟表面：內(nèi)臟表面漿膜層漿膜層 臟腹膜固定內(nèi)臟器官臟腹膜固定內(nèi)臟器官網(wǎng)膜、網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶腸系膜、韌帶3腹膜腔的解剖 腹膜腔：壁腹膜與臟腹膜之腹膜腔：壁腹膜與臟

2、腹膜之間的潛在間隙間的潛在間隙 人體最大的體腔人體最大的體腔 正常：正常：75 75 100ml100ml黃色澄清黃色澄清液體液體 病變：數(shù)升病變：數(shù)升4腹膜腔的解剖男性的腹膜腔是密閉的男性的腹膜腔是密閉的 女性的腹膜腔與體外相通女性的腹膜腔與體外相通 5腹膜腔的解剖腹膜腔分大、小腹腔腹膜腔分大、小腹腔-腹腔和網(wǎng)膜囊腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔（兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔（WinslowWinslow孔）相通孔）相通6腹膜腔的解剖 大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜- -有利有弊有利有弊豐富的血液供應(yīng)豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織大量的脂肪組織 包裹、填塞病灶包裹、填塞病灶炎癥局限炎癥局限修復(fù)病變修復(fù)病變活動(dòng)度大活動(dòng)度大7腹膜腔的解剖

3、動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支靜脈：回流入門靜脈和下腔靜脈靜脈：回流入門靜脈和下腔靜脈淋巴：流入腹部淋巴結(jié)淋巴：流入腹部淋巴結(jié)胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管神經(jīng)神經(jīng)： 壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確 臟腹膜：自主神經(jīng)支配，對(duì)牽拉、壓力增加、臟腹膜：自主神經(jīng)支配，對(duì)牽拉、壓力增加、 炎癥、壓迫敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差炎癥、壓迫敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差8腹膜腔的解剖 間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層 含結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈含結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維力纖維 皺襞多，面積皺襞多，面積

4、 1.71.72.0m2.0m2 2，與皮膚面積相等，與皮膚面積相等 雙向的半透膜雙向的半透膜9腹膜腔的解剖u潤(rùn)滑作用：滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦潤(rùn)滑作用：滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦u稀釋作用：大量滲出液，稀釋毒素，減少刺激稀釋作用：大量滲出液，稀釋毒素，減少刺激u吸收作用：吸收大量積液、血液、毒素、空氣吸收作用：吸收大量積液、血液、毒素、空氣感染性休克感染性休克u防御作用：滲出大量巨噬細(xì)胞，吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織防御作用：滲出大量巨噬細(xì)胞，吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織u防止感染擴(kuò)散及修復(fù)作用：纖維蛋白沉積，發(fā)生粘連防止感染擴(kuò)散及修復(fù)作用：纖維蛋白沉積，發(fā)生粘連腸梗阻

5、腸梗阻u支持和固定臟器支持和固定臟器10急性彌漫性腹膜炎概念：腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥概念：腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥病因：病因： 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷 物理?yè)p傷物理?yè)p傷11分 類病因：病因：細(xì)菌性細(xì)菌性、非細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：臨床經(jīng)過(guò)：急性急性、亞急性、慢性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性繼發(fā)性累及范圍：累及范圍：彌漫性彌漫性、局限性、局限性12急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔13病 因繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎 l 最常見(jiàn)的腹膜炎最常見(jiàn)的腹膜炎l 主要原因：空腔臟器穿孔；外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂主要原因

6、：空腔臟器穿孔；外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂l 其他原因：腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散；手術(shù)中的腹腔污染；其他原因：腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散；手術(shù)中的腹腔污染；吻合口漏；腹前后壁的嚴(yán)重感染吻合口漏；腹前后壁的嚴(yán)重感染l 主要細(xì)菌：胃腸道內(nèi)的常駐菌群，以大腸桿菌最為多主要細(xì)菌：胃腸道內(nèi)的常駐菌群，以大腸桿菌最為多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等l 混合感染，毒性強(qiáng)混合感染，毒性強(qiáng)1415病 因原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 l又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶l致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌

7、l致病途徑致病途徑 血行播散血行播散- -嬰兒和兒童嬰兒和兒童 上行性感染上行性感染- -女性女性 直接擴(kuò)散直接擴(kuò)散- -泌尿系感染泌尿系感染 透壁感染透壁感染- -抵抗力下降，腸腔抵抗力下降，腸腔腹腔腹腔16病理生理 腹膜充血水腫腹膜充血水腫 大量液體滲出，含巨噬大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原子、纖維蛋白原 白細(xì)胞死亡、腹膜損傷白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉壞死脫落、纖維蛋白沉積積17滲出液：清亮滲出液：清亮渾濁渾濁膿性膿性病理生理18腹膜水腫腹膜水腫滲液滲液纖維蛋白纖維蛋白急性腹膜炎急性腹膜炎嘔吐嘔吐腸麻痹腸麻痹腸內(nèi)積液腸內(nèi)積液毒素吸收

8、毒素吸收細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少肺交換量肺交換量ADH 尿量尿量心排量心排量組織缺氧組織缺氧休克休克代謝性酸中毒代謝性酸中毒周圍血管收縮周圍血管收縮死亡死亡病理生理腹膜炎的結(jié)局取決兩方面腹膜炎的結(jié)局取決兩方面 病人全身的和腹膜局部的防御能力病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間19病理生理u 年輕體壯、抵抗力強(qiáng)年輕體壯、抵抗力強(qiáng)u 病菌毒力弱、病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹病菌毒力弱、病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹20局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散吸收消散痊愈痊愈局限性膿腫局限性膿腫粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展原發(fā)疾病的繼

9、續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一，可急可緩，可長(zhǎng)可短表現(xiàn)不一，可急可緩，可長(zhǎng)可短原發(fā)疾病表現(xiàn)原發(fā)疾病表現(xiàn)+ +腹膜炎表現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)21癥 狀l 腹痛腹痛：最主要的臨床表現(xiàn)；程度與病因、炎癥輕重、：最主要的臨床表現(xiàn)；程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)；一般很劇烈，難以忍受，持續(xù)性，強(qiáng)年齡等有關(guān)；一般很劇烈，難以忍受，持續(xù)性，強(qiáng)迫體位；可擴(kuò)散至全腹，以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重。迫體位；可擴(kuò)散至全腹，以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重。l 消化道癥狀消化道癥狀：惡心嘔吐；停止排便排氣；肛門部下：惡心嘔吐；停止排便排氣；肛門部下墜感，便意。墜感，便意。l 體溫、脈搏體溫、脈搏：發(fā)熱、脈快：發(fā)熱、脈快l 感染中毒癥狀感染中毒癥狀：高熱；呼吸淺快

10、；大汗；脈細(xì)速、：高熱；呼吸淺快；大汗；脈細(xì)速、血壓下降；神志不清。血壓下降；神志不清。22體格檢查腹部體征腹部體征 視診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失；手術(shù)疤痕、腸型視診：腹脹、腹式呼吸減弱或消失；手術(shù)疤痕、腸型 觸診：觸診：腹膜炎標(biāo)志性體征腹膜炎標(biāo)志性體征- -壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹）壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹） 叩診：肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性叩診：肝濁音界縮小或消失、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 聽診：腸鳴音減弱或消失聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指檢：直腸前壁觸痛、飽滿、包塊直腸指檢：直腸前壁觸痛、飽滿、包塊婦科檢查：宮頸舉痛婦科檢查：宮頸舉痛23輔助檢查u 血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)血常規(guī)：白細(xì)

11、胞記數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例u 腹部立位平片：腸脹氣、氣液平（腸麻痹征象）、腹部立位平片：腸脹氣、氣液平（腸麻痹征象）、膈下游離氣體膈下游離氣體u B B超：腹腔積液超：腹腔積液 B B超引導(dǎo)下腹腔穿刺超引導(dǎo)下腹腔穿刺u CTCT：估計(jì)腹腔滲液量、腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變：估計(jì)腹腔滲液量、腹腔實(shí)質(zhì)性臟器病變24 輔助檢查消化道穿孔2526 輔助檢查消化道穿孔27 輔助檢查消化道穿孔闌尾闌尾+ +周圍膿腫周圍膿腫闌尾闌尾闌尾闌尾+ +周圍膿腫周圍膿腫28 輔助檢查急性闌尾炎29AppAbcess AppAbcess 輔助檢查急性闌尾炎30 輔助檢查急性闌尾炎31壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊炎

12、穿孔膽囊炎穿孔 輔助檢查急性膽囊炎32 輔助檢查急性膽囊炎33 輔助檢查急性胰腺炎34 輔助檢查急性胰腺炎腹腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn) 臍與髂前上棘連線的中外臍與髂前上棘連線的中外1/31/3交界處交界處 臍水平與腋前線相交處臍水平與腋前線相交處 女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想35腹腔穿刺術(shù)穿刺方法穿刺方法 排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿） 向穿刺側(cè)側(cè)臥向穿刺側(cè)側(cè)臥分鐘分鐘 手法穩(wěn)而慢，手感分明地穿過(guò)腹壁各層，猛力穿入手法穩(wěn)而慢，手感分明地穿過(guò)腹壁各層，猛力穿入易損傷腸管易損傷腸管 獲脫空感后回抽獲脫空感后回抽 回抽無(wú)內(nèi)容物，將穿刺針退至腹壁，改變方向、深回

13、抽無(wú)內(nèi)容物，將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺度或變換體位后再次穿刺 仍為陰性時(shí)，更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)仍為陰性時(shí)，更換穿刺點(diǎn)或易側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)處穿刺為限處穿刺為限。36抽出液性狀抽出液性狀 不凝血不凝血內(nèi)出血內(nèi)出血 稀薄血性、淀粉酶高稀薄血性、淀粉酶高急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 血性血性內(nèi)臟破裂出血、異位妊娠破裂出血、內(nèi)臟破裂出血、異位妊娠破裂出血、 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 膿性膿性闌尾穿孔；繼發(fā)感染闌尾穿孔；繼發(fā)感染 膽汁性膽汁性膽囊穿孔；膽漏膽囊穿孔；膽漏 渾濁含消化液（米湯樣）渾濁含消化液（米湯樣） 胃十二指腸穿孔胃十二指腸穿孔 糞性糞性結(jié)腸或下

14、段回腸破裂結(jié)腸或下段回腸破裂 草綠色透明草綠色透明結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎37腹腔穿刺術(shù) 穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼作出判斷時(shí)應(yīng)作細(xì)胞計(jì)穿刺所獲內(nèi)容物不能憑肉眼作出判斷時(shí)應(yīng)作細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查和淀粉酶測(cè)定，膽數(shù)及分類、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查和淀粉酶測(cè)定，膽色素定性或尿素定性試驗(yàn)等檢查。色素定性或尿素定性試驗(yàn)等檢查。 腹水淀粉酶測(cè)定：腹水淀粉酶測(cè)定： 90% 90%胰腺炎患者腹水中淀粉酶高于血清的三倍胰腺炎患者腹水中淀粉酶高于血清的三倍 腹水白細(xì)胞測(cè)定：腹水白細(xì)胞測(cè)定： 急性化膿性感染常急性化膿性感染常10000/mm10000/mm3 3 38腹腔穿刺術(shù)診斷與鑒別診斷u診斷診斷 病史

15、病史 典型體征典型體征 輔助檢查輔助檢查u鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性腹膜炎：內(nèi)科治療原發(fā)性腹膜炎：內(nèi)科治療39治 療非手術(shù)治療適應(yīng)癥非手術(shù)治療適應(yīng)癥1.1. 病情較輕病情較輕2.2. 病程較長(zhǎng)：病程較長(zhǎng)：2424小時(shí)，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)小時(shí)，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)3.3. 嚴(yán)重心肺等臟器疾病無(wú)法耐受手術(shù)嚴(yán)重心肺等臟器疾病無(wú)法耐受手術(shù)40v體位體位l 一般：半臥位-減輕中毒癥狀、局限和引流、 減輕對(duì)呼吸循環(huán)影響l 休克：平臥或頭軀干和下肢抬高體位l 雙下肢活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓v禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓v糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂l 原因：禁食、胃腸減壓、大量滲液l 病情

16、嚴(yán)重時(shí)多輸白蛋白、血漿、全血l 尿量：30-50ml/hl 激素：減輕中毒癥狀41非手術(shù)治療v抗炎治療抗炎治療 首先廣譜抗生素 以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素v補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持 熱量：3000-4000kcal/d（代謝率為正常人的1.4倍） 腸外營(yíng)養(yǎng)：葡萄糖/脂肪乳 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：空腸造口術(shù)v鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧 已確診、治療方案已定：可用 診斷不清、需觀察：不能用診斷不清、需觀察：不能用42非手術(shù)治療治 療手術(shù)治療適應(yīng)證手術(shù)治療適應(yīng)證1.1. 非手術(shù)治療無(wú)效（非手術(shù)治療無(wú)效（6 8h，12h）2.2. 原發(fā)疾病嚴(yán)重原發(fā)疾病嚴(yán)重3.3. 腹腔炎癥重，大量積液，出現(xiàn)

17、嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥腹腔炎癥重，大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克狀，尤其有休克4.4. 腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)43v 處理原發(fā)疾病處理原發(fā)疾病切口：切口：確定診斷-原發(fā)病變所在部位 診斷不明-右旁正中切口 經(jīng)原切口或附近方法：方法：根據(jù)病因及病情 胃十二指腸潰瘍 -12h或污染輕胃大切 -時(shí)間長(zhǎng)或污染重或病人全身狀態(tài)差穿孔修補(bǔ) 膽囊- 一般切除 - 炎癥重或病人全身狀態(tài)差膽囊造口術(shù)v 徹底清理腹腔徹底清理腹腔 膿液易聚集部位：原發(fā)病灶、膈下、結(jié)腸旁溝、盆腔膿液易聚集部位：原發(fā)病灶、膈下、結(jié)腸旁溝、盆腔44手術(shù)治療v建立充分引流建立充分引流 位置：病灶附

18、近及最低位 指征：1.壞死病灶或壞死組織無(wú)法清除 2.預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)等術(shù)后滲漏 3.手術(shù)部位有較多滲液、滲血 4.形成局限性膿腫 45手術(shù)治療v積極術(shù)后處理積極術(shù)后處理引流管拔出條件：引流量引流管拔出條件：引流量10ml/d，非膿性，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹脹，非膿性，無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹脹目前外科常用腹腔引流管目前外科常用腹腔引流管手術(shù)治療 近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)日益成熟，部分腹腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)日益成熟，部分腹腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，為急性彌漫性腹膜炎的診治提供了微創(chuàng)而有效的方法。手術(shù)，為急性彌漫性腹膜炎的診治提供了微創(chuàng)而有效的方法。 腹腔鏡手術(shù)操作腹腔鏡手術(shù)操作 單孔腹腔鏡技術(shù)單孔腹腔鏡技術(shù)

19、急性化膿性腹膜炎的治療腹腔膿腫病因病因 繼發(fā)于繼發(fā)于 急性腹膜炎急性腹膜炎 腹部手術(shù)腹部手術(shù)分類分類 膈下膿腫膈下膿腫 盆腔膿腫盆腔膿腫 腸間隙膿腫腸間隙膿腫48膈下膿腫4950右肝上間隙右肝上間隙左肝上間隙左肝上間隙右肝下間隙右肝下間隙左肝下間隙左肝下間隙左膈下間隙左膈下間隙肝臟肝臟肝臟肝臟鐮狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝圓韌帶左肝下前間隙左肝下前間隙左肝下后間隙左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜囊）肝胃韌帶肝胃韌帶/胃胃膈下膿腫膈下膿腫定義：定義： 膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫。腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫。51病 理l平

20、臥時(shí)膈下部位最低，易于積膿平臥時(shí)膈下部位最低，易于積膿l70%-70%-完全吸收；完全吸收；30%-30%-局限性膿腫局限性膿腫l小小- -吸收；大吸收；大- -消耗、衰竭、死亡消耗、衰竭、死亡l并發(fā)癥：反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎、膿胸并發(fā)癥：反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎、膿胸 結(jié)腸內(nèi)瘺、消化道出血、腸瘺、胃瘺結(jié)腸內(nèi)瘺、消化道出血、腸瘺、胃瘺 膿毒癥膿毒癥52膈下膿腫癥 狀全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿 全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱：弛張熱發(fā)熱：弛張熱持續(xù)中熱、高熱持續(xù)中熱、高熱 脈快、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適脈快、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適 局部癥狀局部癥狀 腹痛：肋緣下

21、、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛腹痛：肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛 呃逆呃逆 胸痛、咳嗽胸痛、咳嗽53膈下膿腫體 征上腹部深壓痛上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高季肋部叩痛季肋部叩痛肝濁音界擴(kuò)大肝濁音界擴(kuò)大- -右膈下膿腫右膈下膿腫患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失54膈下膿腫輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞比例 X X線：膈肌抬高、肋膈角模糊積液、胸膜反應(yīng)、胸線：膈肌抬高、肋膈角模糊積液、胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺不張、膈下占位陰影、胃底受壓移位、腔積液、肺不張、膈下占位陰影、胃底受壓移位、膿腔內(nèi)

22、氣液平膿腔內(nèi)氣液平 B B超：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系超：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系 B B超引導(dǎo)下腹腔穿刺超引導(dǎo)下腹腔穿刺診斷診斷+ +治療治療 CTCT：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系 55膈下膿腫56膈下膿腫膈下膿腫膈下膿腫X線及增強(qiáng)線及增強(qiáng)CT影像（膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化）影像（膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化）57膈下膿腫膈下膿腫膈下膿腫CT影像（為液性暗區(qū)）影像（為液性暗區(qū)）v支持治療支持治療v手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：80%可治愈、主要方法 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、不易污染游離腹腔、引流效果較好 適應(yīng)癥：距體壁較近、限局性單房膿腫 拔管指征：臨床癥狀消失

23、、B超顯示膿腔明顯縮小或消失、 引流10ml/d切開引流術(shù)：目前較少用 1.經(jīng)前腹壁肋緣下切口：較為安全而常用 適用：肝右葉上、肝右葉下及左膈下靠前 2.經(jīng)后腰部切口 適用：肝右葉下及左膈下靠后、肝右葉上靠后58治 療經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)59經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)CTCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)60脾切除后繼發(fā)左側(cè)膈下膿腫脾切除后繼發(fā)左側(cè)膈下膿腫CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)后流術(shù)后61經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)經(jīng)前腹壁肋緣下切口切開引流術(shù)62經(jīng)后腰部切口切開引流術(shù)63盆腔膿腫u 位置最低，膿液易積聚位置最低，膿液易積聚u 面積小，吸收差面積小，吸收差u 全身癥狀輕

24、，局部癥狀明顯全身癥狀輕，局部癥狀明顯u 繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)、繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)、女性生殖道感染后女性生殖道感染后64盆腔膿腫v 癥癥 狀狀 發(fā)熱 下腹部墜脹不適 直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便 膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難v 體體 征征 腹部多無(wú)陽(yáng)性體征 直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨 隆、觸痛、波動(dòng)感腫物 陰道檢查：適于已婚女性65v 輔助檢查輔助檢查l 血常規(guī) ：白細(xì)胞記數(shù)、中性粒細(xì)胞比例l B超：下腹部及經(jīng)直腸或陰道l CT：顯示膿腫大小和部位l 經(jīng)陰道后穹隆穿刺66盆腔膿腫67盆腔膿腫v 治治 療療非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：膿腫較小或尚未形成方 法：

25、抗生素、熱水坐浴、溫?zé)崴嗄c、局部理 療手術(shù)治療 適應(yīng)癥：膿腫較大者 方 法：經(jīng)直腸前壁，后穹隆穿刺后切開引流（已 婚女性）68盆腔膿腫69盆腔膿腫 經(jīng)直腸前壁引流經(jīng)直腸前壁引流 經(jīng)陰道后穹窿引流經(jīng)陰道后穹窿引流v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 感染癥狀 粘連性腸梗阻癥狀 壓痛、包塊 X線：腸壁間距增寬、腸管積氣、氣液平70腸間膿腫v治治 療療 非手術(shù)治療：抗生素、理療、全身支持治療 自行穿破如腸管或膀胱形成內(nèi)瘺 手術(shù)治療 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：?jiǎn)畏?、靠近腹?開腹手術(shù)：非手術(shù)治療無(wú)效或腸梗阻慎重選擇手術(shù)方式慎重選擇手術(shù)方式，經(jīng)皮穿刺置管引流較為安全。，經(jīng)皮穿刺置管引流較為安全。71腸間膿腫 概念：急腹癥是一

26、組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要概念：急腹癥是一組起病急、變化多、進(jìn)展快、病情重，需要 緊急處理的腹部病癥。緊急處理的腹部病癥。病因：空腔臟器、實(shí)質(zhì)性臟器，血管。病因：空腔臟器、實(shí)質(zhì)性臟器，血管。急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷與鑒別診斷u 病史：病史：p 現(xiàn)病史：腹痛的誘因、部位、疼痛緩急、疼痛性質(zhì)及程度現(xiàn)病史：腹痛的誘因、部位、疼痛緩急、疼痛性質(zhì)及程度消化道癥狀及其他伴隨癥狀。消化道癥狀及其他伴隨癥狀。p 既往史：既往疾病及有無(wú)手術(shù)史。既往史：既往疾病及有無(wú)手術(shù)史。p 月經(jīng)史：末次月經(jīng)史月經(jīng)史：末次月經(jīng)史u 體格檢查：全身情況，腹部檢查（視、觸、叩、體格檢查：全身情況，腹部檢查（視

27、、觸、叩、聽），直腸指檢。聽），直腸指檢。u 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡，診輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡，診斷性腹腔穿刺。斷性腹腔穿刺。急腹癥的診斷急腹癥的診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍病史潰瘍病史 突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，迅速蔓延至全腹部突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，迅速蔓延至全腹部 腹膜刺激癥狀，典型腹膜刺激癥狀，典型“板樣腹板樣腹” X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體影線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體影常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)急性膽囊炎急性膽囊炎 進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn) 右上腹部絞痛，向右側(cè)腰背部放散右上腹部絞痛，向右側(cè)腰背部放散 右上腹壓痛、反跳痛

28、、肌緊張、右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽(yáng)征陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛可為陽(yáng)性性，肝區(qū)叩痛可為陽(yáng)性 超聲可見(jiàn)膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石呈強(qiáng)回聲超聲可見(jiàn)膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石呈強(qiáng)回聲常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)急性胰腺炎急性胰腺炎 飲酒或暴飲暴食后出現(xiàn)飲酒或暴飲暴食后出現(xiàn) 左上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，可向肩部或腰背部放散左上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，可向肩部或腰背部放散 左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可伴有腹脹（腸麻左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可伴有腹脹（腸麻痹）痹） 血清和尿淀粉酶增高，血清和尿淀粉酶增高，CT可見(jiàn)胰腺輪廓不清，胰可見(jiàn)胰腺輪廓不清，胰腺周圍明顯滲出。腺周圍明顯滲出。常見(jiàn)急腹癥的診斷

29、要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)急性闌尾炎急性闌尾炎 典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛 血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比率增高。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比率增高。常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)急性腸梗阻急性腸梗阻 腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止排氣排便（痛、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止排氣排便（痛、吐、脹、閉）。吐、脹、閉）。 腹部膨隆，可見(jiàn)腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)或減弱腹部膨隆，可見(jiàn)腸型，腸鳴音活躍、亢進(jìn)或減弱 X X線立位腹部平片可見(jiàn)多發(fā)氣液平面及腸管擴(kuò)張線立位腹部平片可見(jiàn)多發(fā)氣液平面及腸管擴(kuò)張常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)常見(jiàn)急腹癥的診斷要點(diǎn)婦科疾病所致急性腹痛婦科疾病所致急性腹痛 急性盆腔炎：注意有無(wú)不潔性生活病史，陰道分泌物增多。急性盆腔炎：注意有無(wú)不潔性生活病史，陰道分泌物增多。 血白細(xì)胞增高。超聲可見(jiàn)盆腔積液。血白細(xì)胞增高。超聲可見(jiàn)盆腔積液。 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：既往有卵巢囊腫，突