新版感覺(jué)統(tǒng)合評(píng)定量表(新)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上感 覺(jué) 統(tǒng) 合 評(píng) 定 量 表姓名:性別:年齡： 歲 月學(xué)校/幼兒園: 填表日期:電話：聯(lián)系地址:e-mail:家長(zhǎng)主訴(孩子情況)：（空間不夠請(qǐng)附頁(yè)說(shuō)明）填寫(xiě)方法：1請(qǐng)于最能反映兒童行為表現(xiàn)頻率的方格上填上“”。2請(qǐng)回答所有題目,如果你無(wú)法做出選擇，例如：你沒(méi)有察覺(jué)此種行為或該項(xiàng)目并不適當(dāng)?shù)拿枋鰞和那闆r，請(qǐng)?zhí)钌稀?#215;”。3在每段分題下，可寫(xiě)上其補(bǔ)充點(diǎn)。請(qǐng)安照以下的評(píng)分方法做出選擇：總是5分100% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)常常4分75% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)有時(shí)3分50% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)很少2分25% 的時(shí)間作出此等行為反應(yīng)從不1分0% 的時(shí)間作出

2、此等行為反應(yīng)A.聽(tīng)覺(jué)處理總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?43211.對(duì)突然而來(lái)或嘈吵聲有負(fù)面反應(yīng)（例如：聽(tīng)到吸塵機(jī)聲、狗吠聲、風(fēng)筒聲時(shí)會(huì)哭泣或躲藏起來(lái)）2.用手掩耳逃避聲音3.在收音機(jī)播放的情況下完成工作有困難4.在雜聲影響下，會(huì)分心或不容易集中工作5.在有背景聲音的情況下不能集中（例如：風(fēng)扇或雪柜摩打聲）6.對(duì)于你所說(shuō)的好像聽(tīng)不到（例如：未能適當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)你的說(shuō)話、好像忽略你的存在）7.叫他的名字時(shí)沒(méi)有反應(yīng)，但兒童的聽(tīng)覺(jué)是正常的8.喜歡不尋常的響聲，為追求某些響聲而刻意制造噪音A區(qū)總分?jǐn)?shù)：B.視覺(jué)處理總是常常 有時(shí)很少?gòu)牟?43219.較喜愛(ài)出身于黑暗的環(huán)境中10.逃避強(qiáng)光或表示不適（例如：乘車時(shí)逃避窗外

3、的陽(yáng)光）11.在黑暗的環(huán)境中表示愉快12.在混亂的環(huán)境中尋找物件會(huì)顯的挫?。鑱y的柜桶）13.玩砌圈游戲有困難（與同齡的兒童比較）14.不容易適應(yīng)強(qiáng)光，當(dāng)其他人已適應(yīng)下來(lái)時(shí)，兒童仍表現(xiàn)困擾15.靠遮掩或斜視以減低光線的刺激16.小心及十分留神的注視物件或人（例如：定神凝視）17.在混雜的環(huán)境中尋找物件會(huì)有困難（例如：在混亂的房間中找鞋、在混亂柜內(nèi)找玩具）B區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明： C.前庭覺(jué)處理總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?432118前腳離地時(shí)會(huì)變得恐慌焦慮或苦惱無(wú)助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空時(shí)）19不喜歡頭部倒置的活動(dòng)（例如：翻跟頭、晚低身洗頭）20逃避游樂(lè)場(chǎng)設(shè)施或移動(dòng)的玩具（例如：秋千、陀

4、螺）21不喜歡乘車22彎腰或斜靠著時(shí)頭人筆直（例如：活動(dòng)時(shí)姿勢(shì)僵硬）23靠著臺(tái)面或洗臉盆向前傾時(shí)會(huì)像跌或覺(jué)暈眩24喜歡不斷運(yùn)動(dòng)以致影響生活常規(guī)（例如：不能安坐、煩躁不安）25要求不同類型的大動(dòng)作活動(dòng)（例如：成人抱著轉(zhuǎn)、玩陀螺、游樂(lè)場(chǎng)設(shè)施、移動(dòng)玩具）26經(jīng)常自轉(zhuǎn)或快速轉(zhuǎn)動(dòng)（例如：喜歡眩暈感覺(jué)）27不經(jīng)意的搖晃身體（例如：一邊看電視一邊搖晃）28坐在臺(tái)上、椅上或地上會(huì)搖晃身體C區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明：D.觸覺(jué)處理總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?432129.避免弄臟（例如：用漿糊、膠水、膠紙、玩沙、手指書(shū)）30.梳洗時(shí)頭的苦惱（例如：剪頭發(fā)、洗臉、剪指甲時(shí)會(huì)反抗或大哭）31.天氣暖時(shí)仍喜歡穿長(zhǎng)袖衫，或天氣冷時(shí)仍

5、穿短袖衫32.刷牙或見(jiàn)牙醫(yī)師表現(xiàn)十分不適（例如：會(huì)大哭或反抗）33.對(duì)某些布料（例如：某件衣服或床單）有敏感的反應(yīng)34.穿上鞋便會(huì)顯得惱怒不安35.避免赤腳，尤其抗拒赤著腳在沙或草地上行走36.別人觸摸她時(shí)會(huì)引起情緒化或攻擊性表現(xiàn)37.潑水或弄起水花時(shí)會(huì)退縮38.補(bǔ)喜歡排隊(duì)或靠近別人39.會(huì)擦或搔抓被觸摸的身體部位，好像要消滅那被觸摸的感覺(jué)40.喜歡觸摸別人及物件，甚至令人反感41.不尋常的觸摸某些玩具，物件表面或質(zhì)感物料（例如：不停的觸摸該物件）42.不太察覺(jué)到疼痛感覺(jué)及改變了的溫度43.好像不太留意別人碰出他的手或背（例如：完全不察覺(jué)）44.逃避穿上鞋，喜歡赤腳45.常觸摸別人及物件46.

6、好像全不察覺(jué)臉或手給弄污了D區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明：E.本體覺(jué)處理 總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?432147容易發(fā)生意外48上下樓梯時(shí)會(huì)猶疑（例如：表現(xiàn)的十分小心，往往先停下才敢再起步）49很怕跌倒或位于高處50逃避爬高、跳躍或行走于凹凸不平的路面51喜歡靠著墻壁或抓著樓梯的扶手、欄桿52游戲是過(guò)于冒險(xiǎn)（例如:爬上很高的樹(shù)上，從家具的高處跳下）53游戲時(shí)會(huì)不顧安全的移動(dòng)或攀爬54喜歡扭轉(zhuǎn)整個(gè)身體來(lái)望別人55尋找機(jī)會(huì)摔下來(lái)，不顧安全56喜歡摔倒的感覺(jué)E區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明：F.多種感覺(jué)處理總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?432157容易迷路（即使是熟悉的地方）58專注有困難59活動(dòng)時(shí)常轉(zhuǎn)移視線，注視房?jī)?nèi)其他人的活動(dòng)6

7、0在活動(dòng)中好像沒(méi)注意到周圍所發(fā)生的事（例如：未察覺(jué)活動(dòng)進(jìn)行的情況）61在熟悉的地方仍要依附著成人，家具或物件62用腳尖行路63感覺(jué)不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲疊了也不理會(huì)）F區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明：G.情緒或社交反應(yīng)總是常常有時(shí)很少?gòu)牟?432164.好像不太喜歡自己（例如：自我形象較低）65.好像“長(zhǎng)不大”（例如：面對(duì)處境時(shí)做出不成熟的反應(yīng)）66對(duì)批評(píng)十分敏感 67有明確懼怕的東西（例如：若碰上，可預(yù)知他會(huì)恐懼） 68.好像十分焦慮69.做事不成功時(shí)會(huì)過(guò)分的情緒激動(dòng)70.常表現(xiàn)出失敗的感覺(jué)71固執(zhí)及不合作72會(huì)大發(fā)脾氣73未能忍受不如意的事情 74.容易哭75過(guò)度認(rèn)真/嚴(yán)肅76交朋友有困難（例如：不懂投入?yún)⑴c小組游戲）77.常作惡夢(mèng)78常感恐懼影響日常生活79沒(méi)有幽默感80.不懂得表達(dá)情緒G區(qū)總分?jǐn)?shù)：補(bǔ)充說(shuō)明：感覺(jué)統(tǒng)合核對(duì)結(jié)果