三階梯止痛原則

1、.三階梯止痛原則三階梯止痛原則引言牛牛 頓頓史蒂夫史蒂夫喬布斯喬布斯(Steve Jobs) 引言【他疼痛得蜷縮成一團(tuán)】這是喬布斯去世之前幾周，傳記作家沃特艾薩克森,見(jiàn)他最后一面所看到的畫(huà)面。緒論v WHO統(tǒng)計(jì)：惡性腫瘤的新發(fā)病例1100萬(wàn)/年v 預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到1600萬(wàn)/年v 惡性腫瘤相關(guān)死亡700萬(wàn)/年v 伴隨惡性腫瘤生存時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛的發(fā)病率在增加v 有些患者的惡性腫瘤可以得到治愈，但慢性疼痛仍然存在緒論v 大約30%-50%的癌癥患者和75%-95%的晚期癌癥和轉(zhuǎn)移癌癥患者都有疼痛的發(fā)生v 45%的癌癥患者其疼痛未得到有效控制v 在新近診斷的癌癥患者中，約有25%-30%有不

2、同程度的疼痛v 約有30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到有效緩解v 在我國(guó)有61.6%-69%的患者伴有癌痛疼痛治療的新視角v 疼痛是不愉快的感覺(jué)，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)v 疼痛是一個(gè)損毀性的過(guò)程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺(jué)系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡v 疼痛不能幫助病人生存，反易導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降 疼痛是一種疾病，需要疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療治療 科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分v數(shù)字分級(jí)法（NRS） 口述：“過(guò)去24h內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛可用哪個(gè)數(shù)字表示，范圍從0（無(wú)疼痛）到10（疼痛到極點(diǎn)）” 書(shū)寫(xiě)： “在描述過(guò)去24h內(nèi)最嚴(yán)

3、重的疼痛的數(shù)字上畫(huà)圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)疼痛 疼痛到極點(diǎn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分v劃線法（VAS） 劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛之處劃一交叉線。無(wú)痛無(wú)痛最劇烈疼痛最劇烈疼痛VASVAS法：法：疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分v主訴疼痛強(qiáng)度分級(jí)法（VRS） 0級(jí)：無(wú)疼痛 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無(wú)干擾。 級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 （重度）：疼痛劇烈，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛強(qiáng)度評(píng)分疼痛強(qiáng)度評(píng)分v面部表情疼痛

4、評(píng)分量表 使用說(shuō)明：“這些表情反映的是疼痛程度，這張面部表情（指著最左邊的臉）表示無(wú)疼痛，每張面部表情（指著從左向右的每個(gè)面部表情）依次表示疼痛越來(lái)越重，直至這張面部表情（指著最右邊的臉）表示極度疼痛。請(qǐng)指出能反映你疼痛程度的那張面部表情圖（立即）。”WHO三階梯止痛原則回顧19801980年年19801980年年19821982年年19841984年年19861986年年WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)

5、在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則WHO WHO 癌癥三階梯癌癥三階梯止痛治療原則止痛治療原則按階梯給藥按階梯給藥口服給藥口服給藥按時(shí)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)12345WHO三階梯止痛原則三階梯治療原則之一：按階梯給藥重度疼痛重度疼痛對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥非甾體消炎藥輔助藥物輔助藥物 WHO三階梯鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛中度疼痛中度疼痛輕度疼痛輕度疼痛弱阿片類(lèi)藥物弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物強(qiáng)

6、阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物輔助藥物三階梯治療原則之二：口服給藥v口服給藥 盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑 能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑三階梯治療原則之二：口服給藥口服給藥口服給藥直腸給藥直腸給藥舌下給藥舌下給藥皮膚給藥皮膚給藥最易接受最易接受吸收影響因素少吸收影響因素少吸收完全吸收完全調(diào)整劑量方便調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好從性好建議首選建議首選但有首過(guò)效應(yīng)但有首過(guò)效應(yīng)不易接受不易接受直腸影響吸收直腸影響吸收吸收完全吸收完全調(diào)整劑量容易調(diào)整劑量容易首過(guò)效應(yīng)少首過(guò)效應(yīng)少無(wú)法口服患者無(wú)法口服患者或

7、兒童的選擇或兒童的選擇吸收受藥物溶解吸收受藥物溶解 性、口腔性、口腔PHPH值等影值等影響響吸收較完全吸收較完全無(wú)首過(guò)效應(yīng)無(wú)首過(guò)效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療性疼痛長(zhǎng)期治療吸收影響因素多吸收影響因素多吸收不完全吸收不完全不易調(diào)整劑量不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣影響生活習(xí)慣無(wú)首過(guò)效應(yīng)無(wú)首過(guò)效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇不能口服的選擇之一之一三階梯治療原則之三：按時(shí)給藥v即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療原則之四：個(gè)體化給藥v用藥個(gè)體化 藥物的選擇：必

8、須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之五：注意具體細(xì)節(jié)v注意具體細(xì)節(jié) 對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng) 目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第二步第二步第一步第一步止痛藥物止痛藥物( (非阿片類(lèi)非阿片類(lèi)、阿片類(lèi)、阿片類(lèi)) )加用加用輔助藥物輔助藥物止痛藥物的選擇與用藥步驟止痛藥物分類(lèi)v非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥(NSAIDs) 作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果v阿片類(lèi)藥物 作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷

9、疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果非阿片類(lèi)藥物v非阿片類(lèi)藥物： 非甾體抗炎藥(NSAIDs)癌痛治療基礎(chǔ)用藥 解熱、止痛及抗炎作用 無(wú)耐藥性和依賴(lài)性 有劑量極限性(天花板效應(yīng)) 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類(lèi)藥物非甾體抗炎藥不良反應(yīng)v血液系統(tǒng) COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血v胃腸道反應(yīng) 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血非甾體抗炎藥不良反應(yīng)v肝功能的影響 長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變v對(duì)腎臟的影響 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎

10、濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰阿片類(lèi)藥物分類(lèi)v臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物v按對(duì)受體的作用分類(lèi)： 激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲 拮抗劑：納絡(luò)酮阿片類(lèi)藥物v阿片類(lèi)藥物： 癌痛治療基礎(chǔ)用藥 供選擇種類(lèi)多、劑型也多 無(wú)劑量極限性(無(wú)天花板效應(yīng)) 劑量滴定個(gè)體差異明顯 首選口服途徑給藥阿片類(lèi)藥物使用的注意事項(xiàng)v按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用v劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程v劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成輔助藥物的使用v輔助用藥： 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) 改善終末

11、期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類(lèi)外) 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物類(lèi)型v皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫v抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效v抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠vNMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效v抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效v 常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)v 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大v 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)v 防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)v對(duì)于癌性疼痛，一定要規(guī)范使用止痛藥物。按照“WHO”三階梯止痛原則及2010NCCN疼痛治療指南用藥，并充分相信患者主訴，全面做出疼痛評(píng)估。v據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度到疼痛的誘發(fā)和緩解因素、NRS評(píng)分等，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。v對(duì)于重度疼痛，應(yīng)選擇起效迅速、止痛時(shí)間長(zhǎng)的控、緩釋口服劑型，盡快并持續(xù)控制疼痛。治標(biāo)的同時(shí)也應(yīng)治本，對(duì)于適宜放