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學(xué)生心理健康檔案卡1、基本情況姓名班級(jí)性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)成績(jī)健康狀況家庭住址聯(lián)系電話是否獨(dú)生子女興趣與特長(zhǎng)2、家庭情況稱(chēng)謂姓名年齡文化程度職業(yè)愛(ài)好與特長(zhǎng)個(gè)性特點(diǎn)你對(duì)他(她)的喜愛(ài)程度喜愛(ài)較喜愛(ài)無(wú)所謂不喜愛(ài)父母何種特殊家庭子女3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時(shí)間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對(duì)當(dāng)時(shí)所處集體的喜愛(ài)程度喜歡較喜歡一般不太喜歡不喜歡4、成功與失敗經(jīng)歷成功經(jīng)歷序號(hào)時(shí)間事 件123456失敗經(jīng)歷1234565、自我評(píng)價(jià)很好較好一般較差很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力6、困惑與煩惱說(shuō)明：學(xué)習(xí)成績(jī)從“優(yōu)異、良好、中等、偏差”中選其一填；“身體健康”一欄從“健康或良好、一般或較弱、有慢性病、有生理缺陷、殘廢”幾項(xiàng)中選其一填。父母文化程度從“研究生及以上、大學(xué)本科、大學(xué)專(zhuān)科、中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、高中、初中、小學(xué)”中選其一填。何種特殊家庭子女一欄從“離異家庭子女、單親家庭子女、再婚家庭女子、來(lái)城務(wù)工農(nóng)民子女、流動(dòng)人口家庭子女”中根據(jù)實(shí)際情況選擇填入，可以填多項(xiàng)，如不是特殊家庭子女則不填。其余內(nèi)容選擇類(lèi)的打“”，無(wú)內(nèi)容的不填。

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