石碣鎮(zhèn)8·27一般物體打擊事故

1、 石碣鎮(zhèn)“8·27”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)告2020年8月27日21時(shí)許，位于東莞市石碣鎮(zhèn)沙腰村新興路4號(hào)的東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司的沖壓車(chē)間內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成一名員工重傷。事故發(fā)生后，為盡快查清事故原因，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)要求，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，8月30日成立了由石碣鎮(zhèn)黨委副書(shū)記陳耀林為組長(zhǎng)，鎮(zhèn)監(jiān)察室、總工會(huì)、信訪辦、應(yīng)急管理分局、公安分局、人社分局等單位組成的石碣鎮(zhèn)“8·27”一般物體打擊事故調(diào)查組（下稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)

2、展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并對(duì)負(fù)責(zé)人、責(zé)任單位提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：1、 基本情況（1） 事故單位情況東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市石碣鎮(zhèn)沙腰村新興路4號(hào)，法定代表人：顧思敏，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4W05JY6R，注冊(cè)資本：人民幣壹佰萬(wàn)元，成立日期：2016年11月21日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)：五金制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）（二）事故相關(guān)人員情況1、 顧思敏，

3、女，漢族，出生于1996年8月26日，身份證號(hào)：，身份證住址：廣東省東莞市石碣鎮(zhèn)沙腰通心街蘇屋十九巷4號(hào)。是東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司的法定代表人，以及安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，擔(dān)任公司財(cái)務(wù)出納崗位工作和負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)檔案管理。2、 顧順洪，男，漢族，出生于1969年9月6日，身份證號(hào)：，身份證住址：廣東省東莞市石碣鎮(zhèn)沙腰通心街蘇屋十九巷4號(hào)。是東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司的日常事務(wù)管理工作。3、 吳建華，男，漢族，出生于1980年11月4日，身份證號(hào)：，身份證住址：湖南省沅陵縣官莊鎮(zhèn)葉家山村葉家組03號(hào)。任職東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司車(chē)間主管，是安全生產(chǎn)管理人員，負(fù)責(zé)公司內(nèi)部的生產(chǎn)安排、員工安

4、全教育和日常機(jī)械設(shè)備的保養(yǎng)。4、 徐泰春，男，漢族，出生于1985年2月3日，身份證號(hào)：，身份證住址：廣西陽(yáng)朔縣葡萄鎮(zhèn)桂洞村109號(hào)。任職東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司沖壓散模拉長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)線和人員安排，日常機(jī)械設(shè)備的保養(yǎng)。5、 李觀華，女，漢族，出生于1968年12月5日，身份證號(hào)：，身份證住址：江西省贛州市于都縣嶺背鎮(zhèn)大陰山村枇子組34號(hào)。任職東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司沖壓機(jī)操作員。6、 張英（傷者），女，漢族，出生于1979年4月8日，身份證號(hào)：，身份證住址：廣西玉林市玉州區(qū)樟木鎮(zhèn)龍前村安沖水24號(hào)。任職東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司沖壓機(jī)操作員。已與公司簽訂勞動(dòng)合同，公司已為其購(gòu)買(mǎi)社保。（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

5、（圖1：涉事沖壓車(chē)間）1、涉事沖壓車(chē)間位于該公司一樓生產(chǎn)車(chē)間，設(shè)有J23-25A開(kāi)式傾壓機(jī)（沖壓機(jī)）17臺(tái)、JH21-125氣動(dòng)沖床3臺(tái)，均未設(shè)置機(jī)械編號(hào)。車(chē)間實(shí)行一班制，工作時(shí)間分別是8時(shí)至12時(shí)、13時(shí)30分至17時(shí)30分，加班時(shí)間是18時(shí)至21時(shí)30分。上崗期間員工根據(jù)工序安排會(huì)操作多臺(tái)沖壓機(jī)。（圖2：模擬現(xiàn)場(chǎng)涉事沖壓機(jī)編號(hào)）2、沖壓機(jī)操作員李觀華負(fù)責(zé)操作的是圖2中編號(hào)為涉事沖壓機(jī)1號(hào)和沖壓機(jī)2號(hào)的J23-25A沖壓機(jī)，兩臺(tái)沖壓機(jī)位于傳送帶上的兩邊（面對(duì)面）。沖壓機(jī)操作員張英負(fù)責(zé)操作的是圖2 編號(hào)為3號(hào)和4號(hào)的J23-25A沖壓機(jī)，兩臺(tái)沖壓機(jī)位于傳送帶上的兩邊（面對(duì)面）。事故發(fā)生時(shí)，李觀

6、華正在操作涉事沖壓機(jī)1號(hào)，張英正在操作沖壓機(jī)4號(hào)。（圖3：模擬崗位操作過(guò)程）3、沖壓機(jī)操作員操作J23-25A沖壓機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品加工的流程為：操作員將原料鐵片放在沖壓機(jī)的模具上，操作員腳踩腳踏按鈕啟動(dòng)沖壓機(jī)，沖壓機(jī)將鐵片沖出部分形狀的小孔，操作員將鐵片放回傳送帶，下一位操作員又將鐵片放在沖壓機(jī)的模具上沖出其他形狀的小孔。線上的操作員重復(fù)這樣的操作，制作出電源外殼的半成品。電源外殼的加工分為上蓋和下蓋，在生產(chǎn)過(guò)程中因?yàn)槟＞吖潭ㄔ跊_壓機(jī)上，所以操作員根據(jù)生產(chǎn)安排會(huì)到相應(yīng)的沖壓機(jī)上作業(yè)。（圖4、5：沖壓機(jī)基座與機(jī)身的承重螺絲斷裂）（圖6：沖壓機(jī)基座與機(jī)身的承重螺絲脫落）4、 涉事沖壓機(jī)基座與機(jī)身的承重螺

7、絲存在斷裂和脫離情況。沖壓機(jī)在作業(yè)過(guò)程中，由于承重螺絲的突然斷裂，導(dǎo)致沖壓機(jī)機(jī)身往相應(yīng)的位置倒下，機(jī)身撞到正在操作的張英腰部，使其受傷。（四）設(shè)備基本情況涉案設(shè)備（沖壓機(jī)）基本信息：J23-25A開(kāi)式傾壓機(jī)（沖壓機(jī)）由佛山市順德區(qū)榮興鍛壓設(shè)備有限公司生產(chǎn)。J23-25A開(kāi)式傾壓機(jī)（沖壓機(jī)）是通用型壓力機(jī)，適用于落料、沖孔、彎曲、淺拉伸、成形等冷沖壓工序。機(jī)床采用斜齒輪傳動(dòng)，傳動(dòng)平穩(wěn)，噪音小，離合器采用剛性轉(zhuǎn)鍵式離合器，操作靈活，維修方便，使用可靠。廣泛應(yīng)用于汽車(chē)、電機(jī)、電器、儀表、醫(yī)療器械、日用五金等行業(yè)。該J23-25A開(kāi)式傾壓機(jī)（沖壓機(jī)）為東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司所有，于2004年購(gòu)買(mǎi)投入使

8、用。J23-25A開(kāi)式傾壓機(jī)（沖壓機(jī)）主要技術(shù)參數(shù)如下：（1）公稱(chēng)力250kN；（2）公稱(chēng)力行程2.5mm；（3）滑塊行程60mm；（4）滑塊行程次數(shù)120min-1；（5）最大封閉高度200mm；（6）封閉高度調(diào)節(jié)量35mm；（7）滑塊中心至機(jī)身距離160mm；（8）工作臺(tái)板尺寸前后300mm左右500mm；（9）工作臺(tái)孔尺寸直徑150mm；（10）滑塊底面尺寸前后120mm左右170mm；（11）模柄孔尺寸直徑40mm深度50mm;（12）工作臺(tái)板厚度50mm；（13）電機(jī)功率1.5KW；（14）外形尺寸前后1130mm左右810mm高度1780；（15）機(jī)器重量1030KG。二、事故發(fā)生

9、經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2020年8月27日，一樓沖壓車(chē)間員工如常加工生產(chǎn)電源外殼，該車(chē)間實(shí)行一班制，工作時(shí)間分別是早班8時(shí)至12時(shí)、午班13時(shí)30分至17時(shí)30分，加班時(shí)間是18時(shí)至21時(shí)30分。當(dāng)天早班和午班沖壓機(jī)操作員李觀華和傷者張英分別使用自己常用的沖壓機(jī)加工電源外殼的上蓋和下蓋，涉事沖壓機(jī)工作期間運(yùn)轉(zhuǎn)正常，設(shè)備未出現(xiàn)有異常。當(dāng)天加班期間，李觀華和張英在18時(shí)30分至20時(shí)55分主要沖壓電源外殼上蓋，在涉事沖壓機(jī)傳送帶對(duì)面設(shè)備工作（即圖2的沖壓機(jī)2號(hào)和3號(hào)）。接著兩人加工完上蓋，后面的時(shí)間沖壓下蓋，李觀華來(lái)到了涉事沖壓機(jī)（即圖2的沖壓機(jī)1號(hào)）坐著工作，張英來(lái)到了隔壁的沖壓機(jī)

10、（即圖2的沖壓機(jī)4號(hào)）坐著工作。21時(shí)許，涉事沖壓機(jī)約工作5分鐘，李觀華操作的涉事沖壓機(jī)機(jī)身突然往張英的崗位方向倒下，撞擊到張英的背部和腰部，并將其壓倒在地。李觀華見(jiàn)狀后馬上叫生產(chǎn)主管吳建華、拉長(zhǎng)徐泰春和其他在場(chǎng)員工過(guò)來(lái)，徐泰春馬上去切斷涉事沖壓機(jī)電源，在場(chǎng)員工撥打了急救電話和通知總經(jīng)理顧順洪，同時(shí)在場(chǎng)員工合力抬起沖壓機(jī)機(jī)身把張英救出來(lái)，約10分鐘后救護(hù)車(chē)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，將傷者張英送往石碣醫(yī)院進(jìn)行救護(hù)，顧順洪等負(fù)責(zé)人跟隨到醫(yī)院協(xié)調(diào)后續(xù)工作。（2） 事故救援和善后處理情況接到事故報(bào)告后，東莞市應(yīng)急管理石碣分局、石碣醫(yī)院、沙腰村民委員會(huì)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及現(xiàn)場(chǎng)情況，協(xié)調(diào)事故處理。東莞市應(yīng)

11、急管理石碣分局組織了對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄，并責(zé)令對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)涉事機(jī)械設(shè)備暫時(shí)停止作業(yè)處理。事故發(fā)生后，事故單位主動(dòng)和傷者家屬進(jìn)行溝通和協(xié)商。目前為傷者張英已墊付醫(yī)療費(fèi)用約32萬(wàn)元。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故傷亡情況事故造成一人重傷。傷者：張英，女，出生于1979年4月8日，漢族，身份證號(hào)：，身份證住址：廣西玉林市玉州區(qū)樟木鎮(zhèn)龍前村安沖水24號(hào)。傷情說(shuō)明：事故發(fā)生后，傷者先經(jīng)石碣醫(yī)院初步搶救，后轉(zhuǎn)入東莞東華醫(yī)院治療。東莞東華醫(yī)院出具的疾病證明書(shū)顯示，傷者張英因重物砸傷至胸腔活動(dòng)性出血1天入院，入院后行左右側(cè)胸腔鏡探查，胸部外傷微創(chuàng)術(shù)、胸腔止

12、血術(shù)，病情穩(wěn)定后行右側(cè)肋骨切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)、腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，擬進(jìn)行下肢康復(fù)理療。傷者現(xiàn)已轉(zhuǎn)往東莞市東華醫(yī)院普通病房留院觀察，目前傷者身體各項(xiàng)指標(biāo)正常，生命體征平穩(wěn)，傷者現(xiàn)時(shí)意識(shí)清醒。依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)(GB6441-86)第4.2條“重傷：指相當(dāng)于附錄B表定損失工作日等于和超過(guò)105日的失能傷害?！辈⒏鶕?jù)傷者住院治療以及后續(xù)康復(fù)所需休養(yǎng)天數(shù)等情況，事故調(diào)查組認(rèn)定傷者的傷害程度為重傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失截至目前為止，本次事故已造成傷者張英的醫(yī)療費(fèi)用損失約32萬(wàn)元；目前由于事故單位與傷者暫未達(dá)成賠償協(xié)議，因此本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失暫無(wú)

13、法確定。四、事故原因分析和事故性質(zhì)為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調(diào)查組進(jìn)行了調(diào)查詢(xún)問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的勘查，收集和掌握事故相關(guān)材料，查清了事故原因和性質(zhì)。（一）事故直接原因涉事沖壓機(jī)在作業(yè)過(guò)程中，由于沖壓機(jī)基座與機(jī)身的承重螺絲發(fā)生斷裂以及脫落，無(wú)法固定，導(dǎo)致沖壓機(jī)機(jī)身倒下，撞到正在作業(yè)的張英的背部和腰部，造成張英受傷，是事故發(fā)生的直接原因。（二）事故間接原因事故單位東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司對(duì)涉事沖壓機(jī)的日常安全檢查以及維修保養(yǎng)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。（三）相關(guān)單位、人員履職情況1、事故發(fā)生后，事故調(diào)查組對(duì)東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司的安全生產(chǎn)履職情況進(jìn)行檢查，并查閱

14、了其安全生產(chǎn)檔案資料。通過(guò)檢查，該企業(yè)已履行制定安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程（包含沖壓機(jī)的檢修保養(yǎng)管理制度）、配備安全生產(chǎn)管理人員、制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并開(kāi)展演練。但對(duì)涉事沖壓機(jī)的日常安全檢查以及維修保養(yǎng)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。2、通過(guò)檢查東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)有關(guān)資料，主要負(fù)責(zé)人顧思敏已按照規(guī)定履行了建立健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、組織制定公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、保證單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施、督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作，組織制定并實(shí)施單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等相關(guān)

15、的主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。但未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。（四）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，石碣鎮(zhèn)“8·27”一般物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議（一）事故責(zé)任認(rèn)定東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司對(duì)涉事沖壓機(jī)的日常安全檢查以及維修保養(yǎng)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。顧思敏作為東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。（二）處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議對(duì)石碣鎮(zhèn)“8·27”一般物體

16、打擊事故有關(guān)責(zé)任單位作出如下處理：東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)沖壓機(jī)的日常安全檢查以及維修保養(yǎng)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于本起事故只造成1人受傷，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失也未超過(guò)300萬(wàn)元，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法，以及生產(chǎn)安全事故罰款規(guī)定（試行）第十四條等規(guī)定，調(diào)查組建議不對(duì)東莞市盛益實(shí)業(yè)公司給予事故責(zé)任罰款處罰。對(duì)于東莞市盛益實(shí)業(yè)有限公司存在的安全生產(chǎn)違法行為，建議應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行依法處理。顧思敏未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于本起事故只造成1人受傷，事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失也未超過(guò)300萬(wàn)元，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法，以及生產(chǎn)安全事故罰款規(guī)定（試行）第十四條等規(guī)定，調(diào)查組建議不對(duì)顧思敏給予事故責(zé)任罰款處罰。對(duì)于顧思敏存在的安全生產(chǎn)違法行為，建議應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行依法處理。事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事