心律失常處理與心源性猝死預防指南

1、ACC/AHA/ESC室性心律失常處理與心源性猝死預防指南一、概述（一）目標人群l 室性心律失常的患者 l 有室性心律失?；蛐脑葱遭腊l(fā)作危險的患者（二）診斷/評估1、病史及體格檢查 2、靜息心電圖（ECG）3、運動試驗4、動態(tài)心電圖 5、心電圖技術及測量T波電交替、信號平均心電圖（SAECG）、心率變異性（HRV）、壓力反射敏感性和心律震蕩 6、電生理試驗 7、左室功能和影像學檢查 l 超聲心動圖 l 運動試驗結合影響學檢查（超聲心動圖或核素顯像單光子發(fā)射型計算機斷層掃描（SPECT）l 磁共振影像學 l 心臟計算機斷層掃描l 放射性核素顯像l 冠狀動脈造影術（三）處理/治療1、心肺復蘇 2

2、、自動體外電除顫3、導致心臟驟停的病因及誘發(fā)因素（電解質紊亂、機械因素、血容量不足）的處理4、直流電心臟復律 5、經靜脈置管 6、藥物治療 l 抗心律失常藥（如胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因、索他洛爾、奎尼丁、美西律）l 異丙腎上腺素l 鈣通道阻滯劑 l 鉀及鎂鹽 l 抗地高辛抗體 7、臨時和永久起搏 8、超速起搏 9、脊髓調節(jié)10、左心去交感神經 11、冠狀動脈血運重建 12、植入植入型心律轉復除顫器（ICD）13、ICD的輔助治療（導管消融、外科切除、藥物治療）14、生活方式的改變15、合并情況的處理 16、與特殊人群相關的室性心律失常和心源性猝死 l 運動員l 性別和懷孕l(wèi) 老年患者l 兒

3、科患者 l 植入ICDs的患者 l 藥物導致的心律失常 （四）需要考慮的主要臨床預后l 康復和竇性心律的維持 l 異位病灶的成功消融 l 血液動力學功能l 生活質量 l 治療的不良反應(如抗心律失常藥物的毒性) l 心臟驟停的預防 l 心臟驟停的成功復蘇 l 死亡率二、室性心律失常和心源性猝死的分類表1室性心律失常的分類以臨床表現(xiàn)分類血液動力學穩(wěn)定無癥狀缺乏心律失常導致的癥狀癥狀輕微（如心悸）患者可訴在胸部、咽部、頸部有下面描述的悸動感覺：l 象敲打、奔跑的心跳感覺l 心跳引起的不舒服感覺l 感覺心跳有跳躍或停頓血液動力學不穩(wěn)定暈厥前兆患者主訴有下列描寫的暈厥前兆：l 眩暈l 頭暈l 昏倒l

4、“灰色眩暈”暈厥突然意識喪失伴有因感覺缺失導致的不能維持體位，患者自訴或目擊者代認患者意識和體位自然恢復?；颊咭部捎谘雠P位時出現(xiàn)暈厥心源性猝死由于循環(huán)意外停止而導致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內的心律失常導致的心臟驟停由于循環(huán)意外停止而導致的突然死亡，通常是由癥狀開始1小時內的心律失常導致的，但是醫(yī)療干預可逆轉該事件（例如除顫）以心電圖分類非持續(xù)性VT持續(xù)三個或更多個心跳，在30秒內自動停止VT是由心室以大于100次/分（周長小于600ms）的頻率發(fā)出的連續(xù)三個或更多個波群的心律失常單形性單一形態(tài)QRS波群的非持續(xù)性室速多形性周長在600至180ms之間變動的多種形態(tài)的非持續(xù)性室速持續(xù)性

5、VTVT持續(xù)大于30s和/或因血液動力學惡化而需要在30s內中止單形性穩(wěn)定的QRS波群單形性持續(xù)性VT多形性穩(wěn)定的QRS波群周長在600180ms之間呈周期變化的或多形性的持續(xù)性VT束支折返性VT由于希-浦系統(tǒng)折返導致的VT，通常伴有LBBB；常發(fā)生于心肌病時雙向性VT肢導QRS波群的電軸隨心跳呈上與下交替改變尖端扭轉性VTVT與長QT或QTc有關，發(fā)作時心電圖以QRS波群的波峰圍繞等電位線扭轉為特征l “典型的”由“長-短-長”配對間期始動l 短的配對變異由正常-短配對間期始動心室撲動規(guī)則的室性心律失常（周長變化小于30ms），心率大約為300bpm（周長200ms）伴單形性的QRS波群；在

6、連續(xù)的QRS波群間沒有等電位線心室顫動快速、通?？煊?00bpm/200ms（周長小于180ms），顯著不規(guī)則的心室率，伴QRS波群的周長、形態(tài)和振幅顯著變化以疾病種類進行分類慢性冠狀動脈心臟病心力衰竭先天性心臟病神經性機能紊亂結構正常的心臟嬰兒猝死綜合征心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病注：bpm每分鐘心跳次數(shù)；LBBB左束支傳導阻滯；ms毫秒；s秒； VT室性心動過速。三、室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)正常人或心臟病患者均可發(fā)生室性心律失常。心臟病的臨床表現(xiàn)、嚴重性和類型有很大的重疊性（見下表2“室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)”）。例如，穩(wěn)定的和耐受良好的

7、室速（VT）可發(fā)生于患有陳舊心肌梗死和心室功能障礙的患者中。臨床預后以及治療除了根據臨床表現(xiàn)，還應根據癥狀負荷以及潛在心臟病的嚴重性進行個體化干預。表2室性心律失常和心源性猝死患者的臨床表現(xiàn)患者沒有癥狀，伴或不伴心電圖異?；颊呔哂锌赡苡墒倚孕穆墒Се碌陌Y狀 心悸 呼吸困難 胸痛 暈厥或暈厥先兆室性心動過速，血液動力學穩(wěn)定室性心動過速，血液動力學不穩(wěn)定心臟驟停心室停頓（竇性停搏，房室性傳導阻滯）室性心動過速心室顫動無脈性電活動靜息心電圖I類所有評估室性心律失常的患者都應作靜息12導聯(lián)心電圖（ECG）。（證據水平：A）運動試驗I類1、根據年齡、性別和癥狀判斷具有中度或重度冠心?。–HD）可能性的

8、室性心律失常成年患者推薦進行運動試驗，以誘發(fā)缺血改變或室性心律失常。（證據水平：B） *見表4 中“ACC/AHA 2002 運動試驗最新指南”CHD 的可能性的進一步解釋。（See "Availability of Companion Documents" field in this summary）2、在已知或懷疑運動導致的室性心律失常，包括兒茶酚胺依賴性VT的患者中，無論年齡多大，運動試驗均可誘發(fā)心律失常，達到診斷目的，并能明確患者對心動過速的反應。（證據水平：B）類運動試驗在評估已知運動導致的室性心律失?；颊邔λ幬锘蛳谥委煹姆磻惺怯行У?。（證據水平：B）b類 1

9、、室性心律失?；颊吆透鶕挲g、性別和癥狀判斷具有低度CHD可能性的室性心律失?；颊?，運動試驗可能有益。* （證據水平：C）*見表4中“ACC/AHA 2002運動試驗最新指南”CHD可能性的進一步解釋。（See "Availability of Companion Documents" field in this summary） 2、在中年或老年沒有其他CHD 證據的患者中，運動試驗可能對孤立性室性早搏（PVCs）的檢測有益。（證據水平：C）類見表1中“ACC/AHA 2002 運動試驗最新指南”禁忌癥。（證據水平：B）（See "Availability of

10、 Companion Documents" field in this summary）動態(tài)心電圖I類1、當需要通過檢測心律失常、QT間期改變、T波電交替（TWA）或ST段改變而進行明確診斷、評價危險性或判斷療效時，推薦進行動態(tài)心電圖（ECG）檢查。（證據水平：A）2、為了證明患者偶發(fā)癥狀是否由一過性心律失常導致，應進行事件監(jiān)測。（證據水平：B）3、懷疑與心律失常有關的偶發(fā)癥狀，如暈厥，當癥狀心律的相關性不能通過傳統(tǒng)的診斷技術而建立的患者，植入型事件記錄儀可能有助于診斷。（證據水平：B）心電圖技術和測量a類對室性心律失常患者或有發(fā)生致命性室性心律失常危險的患者，應用時間加權平均值提高

11、診斷和危險分層的準確性是合理的。（證據水平：A）b類對室性心律失常患者或有發(fā)生致命性室性心律失常危險的患者，ECG 技術，例如信號平均ECG（SAECG）、心率變異性（HRV）、壓力反射敏感性、心律震蕩等檢查可能提高診斷和危險分層的準確性。（證據水平：B）左室功能及影像學檢查I類1、建議對懷疑有器質性心臟病的室性心律失?；颊哌M行超聲心動圖檢查。（證據水平：B）2、建議對有發(fā)展至嚴重室性心律失常或心源性猝死（SCD）的高危亞組患者進行超聲心動圖檢查，如擴張性、肥厚性或右室（RV）心肌病、急性心肌梗死（AMI）的存活者，或與SCD相關的遺傳性疾病患者的親屬。（證據水平：B）3、根據年齡、性別和癥狀

12、判斷具有中度CHD可能性的室性心律失?；颊咄扑]進行結合影像學（超聲心動圖或核素顯像單光子發(fā)射型計算機斷層掃描（SPECT）的運動試驗檢查，以檢測無癥狀性心肌缺血的存在，在這些患者中，由于情況的存在，心電圖的診斷不可靠，如地高辛的應用、左室肥厚（LVH）、休息時ST段壓低大于1mm、Wolff-Parkinson-White（WPW）綜合征或左束支傳導阻滯（LBBB）等。（證據水平：B）4、根據年齡、性別和癥狀判斷具有中度CHD可能性、并且不能進行癥狀限制性運動試驗的室性心律失?；颊咄扑]進行藥物負荷試驗結合影像學（超聲心動圖或核素顯像SPECT）檢查，以檢測無癥狀性心肌缺血的存在。（證據水平：B

13、）a類1、當超聲心動圖無法對室性心律失?；颊叩淖蟆⒂倚氖夜δ芑蚪Y構變化進行準確評估時，磁共振（MRI），心臟CT，或放射性核素血管造影可提供幫助。（證據級別：B）2、對于致命性室性心律失?；颊呋蛐脑葱遭赖男掖嬲?，如通過年齡、臨床癥狀及性別判斷有中度或高度冠心病可能，冠狀動脈造影可有助于診斷或排除明顯的冠狀動脈阻塞性冠心病。（證據級別：C）3、左心室影像學對進行雙心室起搏的患者有幫助。（證據級別：C）電生理（EP）檢查電生理檢查在冠心病患者中的應用I類1、EP檢查推薦用于陳舊心肌梗死、并伴有提示為室性快速心律失常的臨床癥狀的患者的診斷性評價。（證據級別：B）2、EP 檢查推薦用于冠心病患者指導

14、和評價VT消融的療效。（證據級別：B）3、EP 檢查可用于冠心病伴機制不明的寬QRS波心動過速患者的診斷性評價。（證據級別：C）a類EP 檢查用于陳舊性心肌梗死伴非持續(xù)性室性心動過速（NSVT），且左室射血分數(shù)等于或低于40%的患者進行危險分層是合理的。（證據級別：B）電生理檢查在暈厥患者的應用I類EP 檢查推薦用于原因不明的暈厥伴左心室功能受損或伴器質性心臟病的患者。（證據級別：B）a類EP 檢查可用于懷疑為緩慢或快速心律失常所致的暈厥，但非侵入性診斷手段無法得出確切結論的患者。（證據級別：B）四、消融I類1、消融治療適用于具有低SCD風險的持續(xù)性單形性VT，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿

15、接受長期藥物治療的患者。（證據級別：C）2、消融治療適用于束支折返性VT。（證據級別：C）3、消融治療可做為ICD植入后因頻發(fā)持續(xù)性VT而發(fā)生電擊，但無法通過參數(shù)程控或藥物治療控制，或不愿接受長期藥物治療的患者的輔助治療手段。（證據級別：C）4、消融治療適用于WPW綜合征且曾因心房顫動通過旁路快速前傳誘發(fā)心室顫動而發(fā)生心臟驟停、心肺復蘇的患者。（證據級別：B）a類1、消融治療可用于具有低SCD風險的癥狀性非持續(xù)性單形性VT，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿接受長期藥物治療的患者。（證據級別：C）2、消融治療可用于具有低SCD風險的頻發(fā)癥狀性單形性室性早搏，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿接受長

16、期藥物治療的患者。（證據級別：C）3、消融治療可用于旁路不應期長度小于240毫秒的癥狀性WPW患者。（證據級別：B）b類1、對總是由相同形態(tài)的室性早搏誘發(fā)的室性心律失常風暴患者，可以考慮對浦肯野纖維電位進行消融。（證據級別：C）2、對頻發(fā)的無癥狀性室性早搏患者，可以考慮進行消融以避免或治療心動過速誘發(fā)的心肌病。（證據級別：C）類消融治療不適用于相對非頻發(fā)的無癥狀性室性早搏。（證據級別：C）五、對特定心律失常的急性處理（一）心臟驟停的處理I類1、在確認為肯定、可疑或者先兆的心跳驟停后，首先應激活能夠鑒別心跳驟停的確切機制并快速展開緊急介入的反應小組。（證據級別：B）2、通知反應小組后應立即進行心

17、肺復蘇（CPR）。（證據級別：A）3、如發(fā)生在院外，如有條件應立即應用自動體外除顫器（AED），電擊治療應參照AHA聯(lián)合國際心肺復蘇聯(lián)絡委員會（ILCOR）和/或歐洲心肺復蘇協(xié)會（ERC）制定的CPR聲明中的方案。（證據級別：C）4、對于室性快速心律失常引起的心臟驟?；颊撸缃o予最大能量電擊除顫（通常在單相除顫器為360J）后復發(fā)，靜脈可達龍應做為再次除顫后的首選抗心律失常藥物以穩(wěn)定心律。（證據級別：B）5、對復發(fā)的室性快速心律失?；蚍强焖傩穆墒СＴ虻男呐K驟停，推薦遵循AHA聯(lián)合ILCOR和/或ERC制定的CPR聲明中的方案。（證據級別：C）6、在進行高級生命支持時，應同時處理導致心臟驟停的

18、可逆性原因及因素，包括處理缺氧、電解質紊亂、機械因素和容量損耗。（證據級別：C）a類當反應時間長于或等于5分鐘時，在進行電擊除顫前先進行簡短的CPR（短于90到180秒）是合理的。（證據級別：B）b類當衛(wèi)生專業(yè)人員已到達心臟驟停現(xiàn)場時，可考慮由專業(yè)人員進行單次心前區(qū)捶擊。（證據級別：C）（二）伴輕度肌鈣蛋白升高的心肌梗死的室性心動過速I類持續(xù)性室性心動過速伴心肌細胞損傷/壞死性心肌標志物輕度升高的患者，處理應與無標志物升高的持續(xù)性室性心動過速患者相同。（證據級別：C）（三）持續(xù)性單形性室性心動過速I類1、當寬QRS波心動過速診斷不清時應假定為VT。（證據級別：C）2、當懷疑為持續(xù)性單形性VT并

19、伴血流動力學異常時，無論處于搶救治療的任何環(huán)節(jié)，都推薦在適當鎮(zhèn)靜后給予直流電擊復律。（證據級別：C）a類1、對血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT，靜脈應用普魯卡因胺（或在有些歐洲國家應用ajamline）做為初始治療是合理的。（證據級別：B）2、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT，如電擊復律失敗，或復律后盡管應用了普魯卡因胺或其它藥物后仍復發(fā)，靜脈應用可達龍是合理的。（證據級別：C）3、對于電擊復律失敗或盡管應用抗心律失常藥物后仍頻繁復發(fā)的持續(xù)性單形性VT，經靜脈電極超速起搏抑制可能會有幫助。（證據級別：C）b類對于血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT，尤其是伴急性心肌缺血或心肌梗死者，靜脈利多卡因

20、做為初始治療可能是合理的。（證據級別：C）類對起源點不明的寬QRS波形心動過速，尤其是伴有心功能不全者，不應使用維拉帕米或地爾硫卓類鈣通道拮抗劑來終止心動過速。（證據級別：C）（四）反復發(fā)作的單形性室性心動過速a類靜脈可達龍、受體阻斷劑、靜脈普魯卡因胺（或索他洛爾，或在歐洲應用ajmaline）可被用來治療伴有冠心病的或特發(fā)性的反復發(fā)作的單形性VT。（證據級別：C）（五）多形性室性心動過速I類1、直流電擊復律，必要時聯(lián)合適當?shù)逆?zhèn)靜，被推薦用于血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性VT患者，并且不管在任何處理環(huán)節(jié)上應用都是合理的。（證據級別：B）2、對于反復發(fā)作的多形性VT，尤其是在懷疑或不除外心肌缺血

21、的情況下，靜脈受體阻斷劑有效。（證據級別：B）3、對于不伴先天性或獲得性LQTS相關的復極異常的反復發(fā)作多形性VT的患者，靜脈給予負荷量可達龍有效。（證據級別：C）4、當多形性VT不除外并存心肌缺血時，應該考慮行急診冠狀動脈造影，并根據情況行再血管化治療。（證據級別：C）b類靜脈利多卡因應用于多形性VT，尤其是當伴發(fā)心肌缺血或心肌梗死時，可能是合理的。（證據級別：C）（六）尖端扭轉型室性心動過速I類1、在尖端扭轉型室速患者，推薦停用所有可能加重的藥物并糾正電解質異常。（證據級別：A）2、急性和長期起搏治療被推薦用于由傳導阻滯及癥狀性心動過緩誘發(fā)的尖端扭轉型室速患者。（證據級別：A）a類1、靜脈

22、硫酸鎂應用于偶有尖端扭轉型室速短陣發(fā)作的LQTS患者是合理的。鎂劑對正常QT間期的患者可能無效。（證據級別：B）2、急性和長期起搏治療用于反復發(fā)作的長間歇依賴性的尖端扭轉型室速患者是合理的。（證據級別：B）3、對伴竇性心動過緩的尖端扭轉型室速患者，受體阻斷劑聯(lián)合起搏治療做為急性處理是合理的。（證據級別：C）4、對于反復發(fā)作的長間歇依賴性尖端扭轉型室速，且非先天性LQTS者，異丙腎上腺素做為急性臨時處理是合理的。（證據級別：B）b類1、尖端扭轉型室速患者應考慮將鉀離子補充至4.5到5mmol/L。（證據級別：B）2、對于LQTS的尖端扭轉型室速患者，可考慮靜脈利多卡因或口服美西律。（證據級別：C

23、）（七）無休止性室性心動過速I類對于急性心肌缺血引起的反復發(fā)作的或無休止的多形性VT，推薦給予再血管化治療和受體阻斷劑，并隨后靜脈應用抗心律失常藥物如普魯卡因胺或可達龍。（證據級別：C）a類對于頻繁復發(fā)的或無休止的單形性VT，靜脈應用可達龍，然后給予VT消融可能是有效的。（證據級別：B）b類1、對VT風暴患者單獨或聯(lián)合應用靜脈可達龍和靜脈受體阻斷劑可能是合理的。（證據級別：C）2、對頻繁復發(fā)或無休止的VT患者，可以考慮行超速起搏或全身麻醉。（證據級別：C）3、對有些頻繁發(fā)作或無休止的VT患者，可以考慮行脊髓調整術。（證據級別：C）六、與特殊病理情況有關的室性心律失常和心源性猝死（一）既往心肌梗

24、死導致的左心室功能不全I類1、對于同時伴有既往心肌梗死引起的左心室功能不全和室性快速心律失常的患者，應積極處理可能出現(xiàn)的心力衰竭。（證據級別：C）2、應積極處理有些室性快速心律失?；颊呖赡軙霈F(xiàn)的心肌缺血。（證據級別：C）3、在有直接和明確證據證明VF發(fā)作前即刻先有心肌缺血發(fā)作的VF患者，冠狀動脈再血管化治療可減少SCD的風險。（證據級別：B）4、對復蘇成功的VF患者，如既往有心肌梗死病史并有明顯的左心室功能不全的證據，并且冠狀動脈再血管化治療無法實施，而其已經接受了最佳長期藥物治療并且預計其在良好功能狀態(tài)下存活期超過1年，應首選植入植入式心臟復律除顫器（ICD）。（證據級別：A）5、對心肌梗

25、死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30%到40%，NYHA心功能分級為或級，并且正在接受最佳長期藥物治療，合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，推薦植入ICD進行一級預防，以通過減少SCD來降低總死亡率。（證據級別：A）（見指南全文的1.2部分）6、對由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如其正在接受最佳長期藥物治療，但仍發(fā)作血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性VT，并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，ICD植入可做為一種有效的手段通過減少SCD來減少死亡率。（證據級別：A）a類1、對心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如LVEF少于或等于30%到

26、35%，NYHA心功能為I級，并且正在接受最佳長期藥物治療，合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，植入ICD是合理的。（證據級別：B）（見指南全文的1.2部分）2、對于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如VT的癥狀通過阻斷交感興奮的藥物無緩解，可達龍，通常聯(lián)合應用受體阻斷劑，可能有效。（證據級別：B）3、對于既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果VT的癥狀通過應用受體阻斷劑無緩解，應用索他洛爾是一種合理選擇。（證據級別：C）4、做為ICD植入的輔助治療，包括導管消融，外科切斷術以及應用可達龍、索他洛爾等藥物治療，對改善由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者反復發(fā)作持續(xù)性VT或VF

27、的臨床癥狀是合理的。（證據級別：C）5、對由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如果患者不能或拒絕植入ICD，應用可達龍緩解由反復發(fā)作的血流動力學穩(wěn)定的VT引起的臨床癥狀是合理的。（證據級別：C）6、在心肌梗死后心功能正?；蚪咏５幕颊?，如果患者正在接受最佳長期藥物治療仍反復發(fā)作VT，且合理預計其可在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD治療是合理的。（證據級別：C）b類1、對由既往心肌梗死引起的左心室功能不全患者，如反復發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的VT，且LVEF高于40%，在已經植入ICD的情況下，行導管消融或給予可達龍來改善癥狀是可行的。（證據級別：B）2、對由既往心肌梗死引起的左心室功

28、能不全患者，如患者具備上述ICD植入指征，但患者不能或拒絕植入，應用可達龍治療可能是合理的。（證據級別：C）類1、對無癥狀的非持續(xù)性室性心律失?；颊撸唤ㄗh預防性應用抗心律失常藥物來降低死亡率。（證據級別：B）2、IC類抗心律失常藥物不應該用于有心肌梗死病史患者。（證據級別：A）（二）心臟瓣膜病I類心臟瓣膜病合并室性心律失常的患者的評價和處理應參照各自的現(xiàn)有指南建議。（證據級別：C）b類對二尖瓣脫垂、重度二尖瓣返流伴嚴重室性心律失常的患者進行二尖瓣修復和置換以降低SCD風險的有效性仍不明確。（證據級別：C）（三）先天性心臟病I類1、對先天性心臟病發(fā)生心跳驟停的幸存者，如已明確心跳驟停的原因并除

29、外可逆原因，建議植入ICD。對正在接受最佳長期藥物治療的患者并且合理預計其可在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，建議植入ICD。（證據級別：B）2、先天性心臟病伴自發(fā)性持續(xù)性VT患者應行有創(chuàng)血流動力學和電生理檢查。推薦治療包括導管消融和外科切除來消除VT，如不能成功，推薦植入ICD。（證據級別：C）a類有創(chuàng)性血流動力學和電生理檢查對先天性心臟病伴不明原因暈厥和心室功能受損的患者是合理的。當未發(fā)現(xiàn)明確的可逆性原因時，ICD植入對正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年的患者是合理的。（證據級別：B）b類對先天性心臟病伴成對室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速患者可考慮行電生理

30、檢查以評估發(fā)生持續(xù)性室性心律失常的風險。（證據級別：C）類對先天性心臟病伴無癥狀的單個室性早搏患者，不建議預防性應用抗心律失常治療。（證據級別：C）（四）代謝和炎癥性疾病心肌炎、風濕性疾病以及心內膜炎I類1、對心肌炎急性期內出現(xiàn)有癥狀性心動過緩或傳導阻滯的患者，建議給予臨時起搏。（證據級別：C）2、急性主動脈瓣返流伴VT如無禁忌癥應給予外科治療。（證據級別：C）3、急性心內膜炎伴發(fā)主動脈或瓣環(huán)膿腫并出現(xiàn)房室傳導阻滯的患者如無禁忌癥應給予外科治療。（證據級別：C）a類1、如ACC/AHA/NASPE2002年心臟起搏器與抗心律失常裝置的指南更新的NGC摘要所建議，在心肌炎非急性期出現(xiàn)致命性室性心

31、律失常的患者，如其正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD是有益的。（證據級別：C）2、在心肌炎急性期抗心律失常治療對有癥狀性非持續(xù)性或持續(xù)性VT都是有效的。（證據級別：C）類心肌炎急性期不建議植入ICD。（證據級別：C）滲透性心肌病I類除針對滲透性心肌病原發(fā)病因外，對致命性心律失常的治療應與其它類型心肌病者相同，包括對正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年的患者給予起搏器和ICD植入。（證據級別：C）內分泌紊亂和糖尿病I類1、繼發(fā)于內分泌紊亂的室性心律失常的處理應著重于電解質（鉀、鎂和鈣離子）失衡情況和原發(fā)內分泌病因的治療

32、。（證據級別：C）2、對于繼發(fā)于內分泌紊亂的持續(xù)不可逆性的致命性室性心律失常，治療應與繼發(fā)于其它疾病者相同，包括對正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年的患者給予起搏器和ICD植入。（證據級別：C）3、室性心律失常伴糖尿病的患者處理方式應與不伴糖尿病者相同。（證據級別：C）終末期腎功能衰竭I類1、終末期腎功能衰竭患者發(fā)生室性心律失常的急性處理應著重于血流動力學狀態(tài)和電解質（鉀、鎂和鈣離子）失衡情況。（證據級別：C）2、對于致命性室性心律失常，尤其是當患者在等待腎移植時，處理與常規(guī)情況相同，包括必要時對正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年

33、的患者給予起搏器和ICD植入。（證據級別：C）肥胖、節(jié)食和厭食I類對于肥胖、厭食或處于節(jié)食狀態(tài)下的患者的致命性室性心律失常，治療方式應與繼發(fā)于其它疾病者相同，包括必要時植入起搏器或ICD。植入ICD的患者應該正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年。（證據級別：C）a類對肥胖患者有計劃的減肥及對厭食患者有所控制地再進食可有效降低室性心律失常和SCD的風險。（證據級別：C）類不建議保持長期、不均衡、非常低熱量的半饑餓的飲食方式，因其有害并可誘發(fā)致命性室性心律失常。（證據級別：C）（五）心包疾病I類對于伴心包疾病的致命性室性心律失常患者，治療方式應與繼發(fā)于其它疾病者相同，

34、包括必要時植入起搏器或ICD。植入ICD的患者應該正在接受最佳長期藥物治療并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年。（證據級別：C）（六）肺動脈高壓類對肺動脈高壓或其它肺部疾病患者，通常不建議預防性應用抗心律失常治療來做為SCD的一級預防。（證據級別：C）（七）可逆性病因的一過性心律失常I類1、對伴急性心肌缺血或心肌梗死的VF或多形性VT引起的心跳驟停患者，情況允許時應行心肌再血管化。（證據級別：C）2、對由VF或多形性VT引起的心跳驟停的幸存者，如常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)電解質異常，除非證實電解質異常為心跳驟停的原因，否則其評價和處理方式與無電解質異常者相同。（證據級別：C）3、正在應用抗心律失常藥物

35、或存在電解質異常的持續(xù)性單形性VT患者，其評價和處理方式與未應用抗心律失常藥物或無電解質異常的患者相同?？剐穆墒СＫ幬锖碗娊赓|異常不應被假定為持續(xù)性單形性VT的唯一原因。（證據級別：B）4、多形性VT患者如伴發(fā)由抗心律失常藥物或其它藥物引起的QT間期延長，應建議避免應用任何可延長QT間期的藥物。關于此類藥物的名單可見網站。（證據級別：B）七、伴心肌病的室性心律失常（一）擴張型心肌病（非缺血性）I類1、EP檢查對非缺血性擴張型心肌病患者束支折返性心動過速的診斷和指導消融是有益的。（證據級別：C）2、EP檢查對非缺血性擴張型心肌病伴持續(xù)性心悸、寬QRS波形心動過速、

36、暈厥先兆或暈厥患者的診斷性評價都是有益的。（證據級別：C）3、非缺血性擴張型心肌病伴明顯左心室功能不全和持續(xù)性VT或VF的患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，應植入ICD。（證據級別：A）4、非缺血性擴張型心肌病患者，LVEF小于或等于30%到35%，NYHA功能分級為或級，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，推薦植入ICD進行一級預防，以通過減少SCD來降低總死亡率。（證據級別：A）a類1、對非缺血性擴張型心肌病伴不明原因的暈厥和明顯左心室功能不全的患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功

37、能狀態(tài)下生存期超過1年，ICD可能是有益的。（證據級別：C）2、對心室功能正?；蚪咏５姆侨毖詳U張型心肌病患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD可有效終止患者的持續(xù)性VT。（證據級別：C）b類1、對非缺血性擴張型心肌病患者的持續(xù)性VT或VF，可考慮應用可達龍。（證據級別：C）2、非缺血性擴張型心肌病患者，LVEF小于或等于30%到35%，NYHA功能分級為I級，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，可以考慮植入ICD。（證據級別：C）（見指南聲明原文1.2部分）（二）肥厚型心肌?。℉CM）I類對伴持

38、續(xù)性VT和/或VF的HCM患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，應該行ICD植入。（證據級別：B）a類1、在具有1個或以上重要SCD危險因素（見指南聲明原文的表7）的HCM患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，ICD植入做為SCD的一級預防是有效的。（證據級別：C）2、在發(fā)生過持續(xù)性VT和/或VF的HCM患者，當無條件植入ICD時，應用可達龍治療是有效的。（證據級別：C）b類1、對HCM患者可考慮行EP檢查以評估SCD的風險。（證據級別：C）2、在具有1個或以上重要SCD危險因素（見指南聲明原文的表7）的H

39、CM患者，如患者無條件植入ICD，可考慮應用可達龍行SCD的一級預防。（證據級別：C）（三）致心律失常型右室心肌病（ARVC）I類對明確有持續(xù)性VT或VF發(fā)作的ARVC患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，推薦植入ICD預防SCD發(fā)作。（證據級別：B）a類1、對重度的ARVC患者，包括伴左心室受累者，有1個或多個患者家庭成員發(fā)生SCD者，或發(fā)作不明原因暈厥而不能除外VT或VF者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD來預防SCD是有效的。（證據級別：C）2、如無條件植入ICD，應用可達龍或索他洛爾治療A

40、RVC患者的持續(xù)性VT或VF是有效的。（證據級別：C）3、對盡管應用最佳抗心律失常藥物治療但仍反復發(fā)作VT的ARVC患者，導管消融做為輔助治療是有幫助的。（證據級別：C）b類EP檢查對ARVC患者SCD的風險評估可能有益。（證據級別：C）（四）神經肌肉疾病類對伴神經肌肉疾病的室性心律失?；颊?，通常應采用與不伴神經肌肉疾病者相同的處理方式。（證據級別：A）b類對神經肌肉疾病，例如強直性肌營養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征、Erb肌營養(yǎng)不良及腓腸肌營養(yǎng)不良，不管出現(xiàn)任何程度的房室傳導阻滯（包括I度房室傳導阻滯）以及有無癥狀，都應考慮植入永久性起搏器，因為此類房室傳導阻滯的進展無法預測。（證據

41、級別：B）八、心力衰竭I類1、對存活于VF或血流動力學不穩(wěn)定的VT，或伴暈厥的VT的患者，如LVEF少于或等于40%，并正在接受最佳長期藥物治療，合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，推薦植入ICD進行SCD的二級預防。（證據級別：A）2、對心肌梗死后至少40天的左心室功能不全患者，如LVEF少于或等于30%到40%，NYHA功能分級為或級，患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，推薦植入ICD進行一級預防以通過減少SCD來降低總死亡率。（證據級別：A）（見指南聲明原文的1.2部分）3、對非缺血性心臟病患者，如LVEF少于或等于30%到35%，NYHA功能

42、分級為或級，患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，推薦植入ICD進行一級預防以通過減少SCD來降低總死亡率。（證據級別：B）（見指南聲明原文的1.2部分）4、對已進行最佳藥物治療的HF患者，推薦應用可達龍、索他洛爾和/或其它受體阻斷劑做為ICD的輔助藥物治療來控制癥狀性室性快速心律失常（持續(xù)性以及非持續(xù)性）。（證據級別：C）5、當電擊復律和/或糾正可逆病因均不能終止心律失常發(fā)作或阻止其早期復發(fā)，建議應用可達龍來控制急性血流動力學異常的室性或室上性快速心律失常。（證據級別：B）a類1、對NYHA心功能或級的患者，如患者正在接受最佳長期藥物治療，竇性心律，QRS

43、波增寬達120ms以上，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，ICD聯(lián)合雙心室起搏進行一級預防以通過減少SCD來降低總死亡率是有效的。（證據級別：B）2、對心肌梗死至少40天后仍存在左心室功能不全的患者，如果LVEF少于或等于30%到35%，NYHA心功能為I級，并且正在接受最佳長期藥物治療，合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，植入ICD進行一級預防以通過減少SCD來降低總死亡率是合理的。（證據級別：B）（見指南聲明全文的1.2部分）3、對反復發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的VT的HF患者，如患者LVEF正?；蚪咏＃呀邮茏罴阎委?，并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，植入ICD

44、是合理的。（證據級別：C）4、對NYHA心功能或級的HF患者，如患者LVEF少于或等于35%，QRS波增寬達160ms或以上（或至少120ms同時有心室不同步的其它證據），而患者正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好功能狀態(tài)下生存期超過1年，不植入ICD而應用雙心室起搏來預防SCD是合理的。（證據級別：B）b類1、在已接受最佳藥物治療的HF患者，如不適宜植入ICD，可考慮選擇可達龍、索他洛爾和/或受體阻斷劑做為藥物治療來控制癥狀性室性快速心律失常（持續(xù)性或非持續(xù)性）。（證據級別：C）2、對非缺血性心臟病患者，如果LVEF少于或等于30%到35%，NYHA心功能為I級，并且正在接受最佳長期

45、藥物治療，合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，可考慮植入ICD進行一級預防以通過減少SCD來降低總死亡率。（證據級別：B）（見指南聲明全文的1.2部分）九、遺傳性心律失常綜合征（一）長QT綜合征I類1、對診斷為LQTS的患者（臨床和/或分子生物學診斷）推薦改變生活方式。（證據級別：B）2、臨床診斷為LQTS的患者（如存在長的QT間期）推薦應用受體阻斷劑。（證據級別：B）3、對既往有心臟驟停史的LQTS患者，如合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，推薦植入ICD同時應用受體阻斷劑。（證據級別：A）a類1、受體阻斷劑可有效降低分子生物學診斷為LQTS但QT間期正常的患者的SCD。（證

46、據級別：B）2、正在服用受體阻斷劑的LQTS患者如發(fā)生暈厥和/或VT，并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下存活期超過1年，植入ICD并繼續(xù)應用受體阻斷劑對減少SCD是有效的。（證據級別：B）b類1、LQTS患者如服用受體阻斷劑期間仍發(fā)生暈厥、尖端扭轉型室速或心臟驟停，可考慮行左側心臟交感神經切斷術。（證據級別：B）2、在可能與較高心跳驟停風險有關的LQTS類型患者，如LQT2和LQT3，如合理預計其在良好功能狀態(tài)下存活期超過1年，可考慮植入ICD并應用受體阻斷劑來預防SCD。（證據級別：B）（二）Brugada綜合征級建議既往有心臟驟停Brugada綜合征患者若接受長期優(yōu)化藥物治療并且預期保持良好功

47、能狀態(tài)存活時間超過1年，此類患者有安裝ICD適應癥。（證據水平：C）a級建議1、有V1、V2、V3導聯(lián)ST段自發(fā)性抬高的Brugada綜合征患者，如果既往有暈厥史合并或沒有SCN5A基因突變證據，并且其預期良好狀態(tài)存活時間超過1年，此類患者可以考慮安裝ICD。（證據水平：C）2、對于僅通過藥物誘發(fā)方法出現(xiàn)ST段抬高患者（合并或無癥狀），可以臨床監(jiān)測自發(fā)性ST段抬高的臨床發(fā)展進程。（證據水平：C）3、Brugada綜合征患者如有室性心動過速證據但是并不導致心臟停搏并且預期良好狀態(tài)生存時間超過1年，此類患者可以安裝ICD。（證據水平：C）4、異丙腎上腺素對于處理Brugada綜合征電發(fā)作有作用。（

48、證據水平：C）b級建議1、合并自發(fā)性ST段抬高（有或無SCN5A基因突變）無癥狀Brugada綜合征患者危險度分層可以考慮心臟電生理監(jiān)測方法。（證據水平：C）2、處理Brugada綜合征患者電發(fā)作方面可以考慮應用奎尼丁。（證據水平：C）（三）兒茶酚胺致多形性室性心動過速（CPVT）I級建議1、若CPVT診斷依據是患者自發(fā)性或應激誘發(fā)室性心律失常，那么此類患者適用-受體阻滯劑。（證據水平：C）2、若患者既往發(fā)生過心臟停搏而且預期良好狀態(tài)生存時間超過1年，那么此類患者適用ICD聯(lián)用-受體阻滯劑治療。（證據水平：C）a級建議1、若患者無臨床表現(xiàn)，且CVPT診斷是依據患者兒童期基因分析，對于此類患者-

49、受體阻滯劑有效。（證據水平：C）2、若患者有暈厥史有或無接受-受體阻滯劑期間發(fā)生持續(xù)性室性心動過速證據，此類患者ICD聯(lián)用-受體阻滯劑有效。（證據水平：C）b級建議對于依據成年期基因分析診斷CPVT且不表現(xiàn)快速型心律失常癥狀患者，可以考慮應用-受體阻滯劑。（證據水平：C）十、無心臟結構異常心律失常（一）特發(fā)性室性心動過速I級建議心臟結構無異常特發(fā)性室性心動過速患者如有癥狀性源于左心室或右心室藥物難治性室性心動過速，或者患者藥物無法耐受或不接受長期藥物治療情況，導管射頻消融治療是一個合適方法。（證據水平：C）a級建議1、心臟結構無異常合并心悸或疑似流出道室性心動過速患者可以應用心臟電生理檢查。（

50、證據水平：B）2、無心臟結構異常源于右心室癥狀性室性心動過速患者，應用-受體阻滯劑和/或鈣離子拮抗劑（和/或IC類藥物，限于右室流出道室性心動過速）有效。（證據水平：C）3、心臟結構無異常或接近正常且無器質性心臟疾病患者，接受長期合理藥物治療且預期存活時間超過1年后仍有持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，ICD是終止室性心動過速有效方法。（證據水平：C）（二）電解質紊亂I級建議無心臟結構異?；颊邞美騽┧碌外洠ɑ虻玩V）血癥可以引起繼發(fā)室性心律失常，此種情況鉀鹽（和鎂鹽）有效。（證據水平：B）a級建議1、對于任何既往有危及生命室性心律失常病史且無心臟結構異?；颊撸ＷC血清鉀水平大于4.0mmol/L是合

51、理的。（證據水平：C）2、急性心肌梗死患者要保證其血清鉀水平大于4.0mmol/L。（證據水平：B）3、鎂鹽對處理無心臟結構異常地高辛中毒繼發(fā)室性心動過速有效。（證據水平：B）（三）酒精I級建議1、對于酒精攝入和室性心律失常有疑似關系患者建議徹底戒除酒精。（證據水平：C）2、戒除酒精后仍有危及生命持續(xù)性室性心律失常發(fā)生患者，其治療同于其他疾病下室性心律失常治療，包括對接受合理藥物治療預期存活時間超過1年者植入ICD。（證據水平：C）（四）吸煙I級建議對于懷疑或有確切室性心律失常病史患者，強烈要求戒除吸煙。（證據水平：B）（五）血脂I級建議他汀類藥物治療對冠心病患者有益，它可以降低血管事件、可能

52、發(fā)生的室性心律失常和心源性猝死風險。（證據水平：A）b級建議對于有室性心律失常和潛在冠心病患者可以考慮應用n-3 多不飽和脂肪酸補充療法。（證據水平：B）十一、和特殊人群相關的室性心律失常和心源性猝死（一）運動員I級建議1、針對運動員推薦詢問其既往病史及行體格檢查。具體內容包括：家族既往早產史、心源性猝死史及一些心血管疾?。ㄈ缧募〔　㈦x子通道異常）特異證據。（證據水平：C）2、若運動員有心臟節(jié)律異常、結構性心臟疾病或其他疑似心血管紊亂的體征或癥狀等情況，就需要仔細評價，但是同時也要認識到運動員職業(yè)存在的一些特殊表現(xiàn)。（證據水平：C）3、有暈厥病史運動員需要仔細檢查以排除潛在性心血管疾病或心臟節(jié)

53、律異常。（證據水平：B）4、有嚴重癥狀運動員應該終止競技體育運動，同時要對其心血管異常以仔細評價。（證據水平：C）b級建議可以采用12導聯(lián)心電圖和超聲心動檢查方法以排除運動員心臟疾患。（證據水平：B）（二）性別和妊娠I級建議1、孕婦出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速或室顫情況，可以應用電復律或電除顫方法。（證據水平：B）（參見特殊心律失常緊急處理部分）2、LQTS（QT間期延長綜合征）孕婦，除非有明確禁忌癥，可以在妊娠前后應用-受體阻滯劑。（證據水平：C）（三）老年患者I級建議1、室性心律失常老年患者處理同于年青患者處理。（證據水平：A）2、老年患者抗心律失常藥物應用劑量和滴定方案要根據此部分

54、人群相應的藥物動力學狀態(tài)以調整。（證據水平：C）級建議因為主要并發(fā)癥預期存活時間小于1年的老年患者不應該接受ICD治療。（證據水平：C）（四）小兒患者I級建議1、既往發(fā)生心臟停搏小兒患者，滿足下列條件無可糾正病因，接受合理藥物治療并且良好狀態(tài)下存活時間超過一年，患者可以接受ICD治療。（證據水平：C）2、有癥、持續(xù)性室性心動過速患者應該行血流動力學和心臟電生理檢查。（證據水平：C）3、有基因異常證據（離子通道缺陷或心肌?。?，有發(fā)生心源性猝死或持續(xù)室性心動過速可能的高危小兒患者，適于ICD聯(lián)合藥物治療策略。ICD安裝與否必須考慮如下方面：伴隨疾病心源性猝死風險；藥物治療可能獲得的相同療效；ICD裝置故障、感染、電極問題；患者良好狀態(tài)下預期存活時間超過1年。（證據水平：C）a級建議1、接受合理藥物治療后仍有自發(fā)性持續(xù)心動過速發(fā)作的心室功能受損小兒患