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北京市護士執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表姓 名性 別出生年月正面免冠白底小2寸彩色近照身份證號聯(lián)系電話 工作單位（畢業(yè)院校）請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負。（在每一項后面打）精神病 有無 癲癇病 有無 癔癥 有無 嚴重的神經(jīng)官能癥 有無 吸食、注射毒品史 有無 嚴重的心臟病、心肌病 有無慢性腎炎 有無 尿毒癥 有無傳染性疾病 有無 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有無過敏史 其他： 家族史：內(nèi)科血壓 / mmHg心臟醫(yī)師意見簽字肺肝、脾神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高 cm體重 Kg醫(yī)師意見簽字甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯 正視 力右色覺功能醫(yī)師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳 米 右耳 米醫(yī)師意見簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查 醫(yī)師簽名：胸部X線檢查 醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查 醫(yī)師簽名：檢驗項目血常規(guī)白細胞總數(shù)(WBC)及分類血紅蛋白（HGB）紅細胞總數(shù)(RBC)血小板計數(shù)(PLT)血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）肌酐(CR) 體檢結(jié)果： 主檢醫(yī)師簽字： （體檢醫(yī)院公章）填寫日期： 年 月 日文檔可自由編輯打印

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