《分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療前評(píng)估專家共識(shí)》（2019）要點(diǎn)匯總

1、分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療前評(píng)估專家共識(shí)（2019）要點(diǎn)     甲狀腺癌以其發(fā)病率逐年增高日益引人關(guān)注，根據(jù)2018年國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）的數(shù)據(jù)估計(jì)，全球甲狀腺癌發(fā)病率約為6.7/10萬，我國每年新增病例達(dá)19萬（194 232例）。分化型甲狀腺癌（DTC）起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，是甲狀腺癌中最為常見的類型，主要包括乳頭狀癌、濾泡癌、Hürthle細(xì)胞癌和低分化甲狀腺癌，占甲狀腺癌總體的95%以上。 DTC的治療方式主要包括甲狀腺切除、放射性碘（131I）治療及促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。由于絕大多數(shù)DTC細(xì)胞仍保留了鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）

2、的表達(dá)，具備攝碘能力。因此，131I治療成為絕大多數(shù)中高危DTC患者甲狀腺全切/近全切除術(shù)后重要的輔助治療手段之一。 術(shù)后131I治療前評(píng)估是輔助決策131I治療的重要步驟，旨在明確DTC患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡131I治療的利弊，優(yōu)化131I 治療決策，使處于不同復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)分層的患者能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化治療。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的131I治療前評(píng)估方式參差不齊，尚缺乏標(biāo)化的評(píng)估體系來指導(dǎo)臨床實(shí)際操作及應(yīng)用，這對(duì)各醫(yī)療中心患者的診療策略制訂和治療對(duì)接，以及醫(yī)師間的交流造成很大的障礙。1 分化型甲狀腺癌131I治療前評(píng)估內(nèi)容 對(duì)DTC患者在甲狀腺全切/近全切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行死亡、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估

3、。結(jié)合術(shù)后131I治療前風(fēng)險(xiǎn)分層及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估可明確手術(shù)等前期治療干預(yù)對(duì)DTC患者的預(yù)后影響，更好地指導(dǎo)術(shù)后131I治療決策，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療和隨診方案，以期降低患者的死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免因評(píng)估不足導(dǎo)致的治療不足或過度。1.1 TNM分期 目前最常使用的DTC術(shù)后分層系統(tǒng)是第8版TNM分期（表1）。1.2 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層對(duì)DTC患者的術(shù)后評(píng)估更應(yīng)側(cè)重于其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2009年ATA指南依據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、血管侵犯程度及分子病理學(xué)特征等系統(tǒng)地將DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危、中危、高危，對(duì)臨床決策具有重要的指導(dǎo)意義。1.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估 131I治療決策中，TNM分期及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層

4、主要是基于圍手術(shù)期的臨床病理學(xué)資料進(jìn)行的單時(shí)點(diǎn)靜態(tài)評(píng)估，未能充分反映出手術(shù)等前期治療措施對(duì)患者預(yù)后的影響。術(shù)后疾病狀態(tài)是進(jìn)行下一步治療決策的重要參考因素，這就需要相關(guān)血清學(xué)如Tg、Tg抗體（TgAb）、TSH等及影像學(xué)檢查頸部超聲、診斷性131I全身顯像（DxWBS）、99mTcO4-甲狀腺靜態(tài)顯像、CT、MRI、18F-FDG PET/CT等來實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，明確131I治療指征、目標(biāo)及患者的可能獲益，從而指導(dǎo)131I治療決策（表3）。2 131I治療前評(píng)估結(jié)果及其決策 131I治療前評(píng)估是一個(gè)循證決策治療的過程， 不僅可反映患者的疾病狀態(tài)，且可實(shí)時(shí)反映前期治療措施的療效，

5、有助于后續(xù)治療決策的制定。2.1 初次131I治療 131I治療可顯著降低DTC患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有DTC患者均可從中獲益。初次131I治療前應(yīng)將前期治療如手術(shù)等對(duì)患者預(yù)后的影響納入考慮，結(jié)合患者的臨床病理學(xué)特征、死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果判斷131I治療目標(biāo)，明確清甲、輔助治療及清灶治療目標(biāo)及其相關(guān)獲益（表4）。同時(shí)應(yīng)權(quán)衡患者的治療獲益及潛在不良反應(yīng)，并應(yīng)充分考慮患者個(gè)人意愿及治療期 望值。經(jīng)131I治療前評(píng)估有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先推薦行手術(shù)治療；若經(jīng)外科評(píng)估存在手術(shù)禁忌、 再次手術(shù)難以獲益或拒絕手術(shù)者，可考慮直接行131I治療。2.2 再次131I治療 

6、;應(yīng)指出，手術(shù)后及初次131I治療前評(píng)估僅為針對(duì)當(dāng)時(shí)狀況的實(shí)時(shí)評(píng)估，不可作為再次131I治療的依據(jù)。再次131I治療前，建議基于血清及影像學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估前期131I治療反應(yīng)，權(quán)衡再次131I治療的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。尤其對(duì)于初次131I治療后存在疾病持續(xù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者，評(píng)估前期131I治療反應(yīng)的同時(shí)還應(yīng)采用DxWBS實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病灶的攝碘功能，作為決策再次131I治療的證據(jù)。 131I治療后的再次動(dòng)態(tài)評(píng)估更能實(shí)時(shí)反映前期治療的效果以及疾病狀態(tài)，以決策后續(xù)131I治療。3 131I治療前準(zhǔn)備 3.1 TSH準(zhǔn)備 由于DTC保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞依賴于TSH 的生長方式，因此升高TSH可顯著增加殘余甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞或DTC細(xì)胞NIS的表達(dá)和功能，增加對(duì)131I的攝取。3.2 低碘準(zhǔn)備 131I治療的療效取決于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和DTC內(nèi)的131I活性。為了減少體內(nèi)穩(wěn)定碘對(duì)131I的競爭性抑制作用，提高131I治療效果，在131I治療前應(yīng)保持低碘飲食（碘攝入量50g/d）；治療前12個(gè)月內(nèi)避免行碘增強(qiáng)劑的應(yīng)用，如增強(qiáng)CT檢查、冠脈造影；避免服用胺碘酮等影響碘攝取或代謝的藥物。因服用食物及藥物差異，個(gè)人體質(zhì)及代謝等不同，具體還應(yīng)結(jié)合患者的尿碘、尿碘肌酐比值或血碘檢測結(jié)果來選擇131I治療時(shí)機(jī)。3.3 育齡女性相關(guān)注意事項(xiàng)實(shí)施