《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》（2021）要點匯總

1、糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南（2021）要點     前 言糖尿?。―M）是嚴重危害人類健康的重大疾病之一，2017年我國18歲以上的人群中DM患病率為12.8%。大約90%的DM患者為2型糖尿病（T2DM），糖尿病腎臟疾?。―KD）是一種由DM引起的慢性腎臟病（CKD），發(fā)病機制復(fù)雜，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球濾過率（GFR）進行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病（ESRD）。DKD是引起 ESRD的主要原因，全球約有30%50%的ESRD是由DKD所致，DKD已成為我國中老年人發(fā)生ESRD的首要病因。更新和制定能對我國DKD臨床診治和預(yù)防

2、進行全面指導(dǎo)的指南具有十分重要的臨床價值和現(xiàn)實意義。診 斷一、糖尿病腎臟疾病符合ADA2020年制定的DM診斷標準，有明確的DM病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷DKD。1. 隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）30mg/24 h，且在 36 個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有2次達到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。（A）2. 估算腎小球濾過率（eGFR）60ml·min-1·(1.73m2)-1 3個月以上。（B）3. 腎活檢符合DKD病

3、理改變。（A）目前國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R一致認為UACR30mg/g或UAER30mg/24h和/或eGFR60ml·min-1·(1.73 m2)-1是2型糖尿病腎臟疾?。═2DKD）診斷的必要條件。另外，尿白蛋白的檢測方法也值得注意。  DM發(fā)展至DKD需要數(shù)年時間。我們推薦，臨床上符合DM診斷標準，明確DM與患者尿蛋白、腎功能變化存在明顯的因果關(guān)系，同時排除其他疾病后便可診斷為DKD。此外，糖尿病性眼底改變可作為輔助判斷依據(jù)，但腎臟病理檢查仍然是DKD診斷的“金標準”。二、正常白蛋白尿糖尿病腎臟疾病符合WHO或ADA糖尿病的臨床診斷標準，同時排除其他

4、原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，有下列情況可考慮臨床診斷為正常白蛋白尿DKD。1. DM患者6個月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1，并排除急性腎損傷（AKI）及其他原因引起的eGFR降低。（B）2. 6個月內(nèi)至少2次以上尿檢正常（UACR30mg/g或UAER30mg/24h或UAER20g/min）。（B）3. 腎活檢符合DKD病理改變。（A）DKD臨床診斷通常基于尿白蛋白排泄增加和/或eGFR 降低，并排除其他原因引起的腎臟損害，然而，臨床上相當一部分DM患者僅表現(xiàn)為eGFR降低，而尿白蛋白在正常范圍內(nèi)。  T2DM患者

5、中NADKD發(fā)病率為10%50%。DKD診斷中一般推薦使用基于血清肌酐eGFR估計公式，包括 Cockcroft-Gault（CG）公式、腎臟病飲食改良（MDRD）公式和CKD流行病學(xué)合作研究（CKDEPI）公式。近年來KDIGO等提出使用基于血清肌酐與胱抑素C的eGFR計算公式，故我們建議按最新的KDIGO指南增測血清胱抑素C，根據(jù)胱抑素C及肌酐胱抑素C公式計算eGFR。若eGFR60ml·min-1·(1.73m2)-1，尿白蛋白在正常范圍內(nèi)，病理診斷為DKD，則NADKD診斷確立。三、糖尿病合并非糖尿病腎臟疾病目前T2DKD合并NDKD的臨床診斷還缺乏特異性的指標和標

6、準，我們建議如出現(xiàn)下列情況可考慮診斷為 DM/DKD合并NDKD，應(yīng)進一步查明病因。1. DM患者eGFR 短期內(nèi)迅速下降。（B）2. DM病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時間出現(xiàn)腎病綜合征。（B）3. 尿檢提示“活動性”尿沉渣。（B）4. 頑固性高血壓。（C）5. 臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。（A）6. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物治療3個月內(nèi) eGFR下降超過 30%。（B）7. 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史。（A）8. 腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病

7、理學(xué)改變。（A）9. 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是DKD診斷的重要依據(jù)。（B）10. DR并非診斷T2DM導(dǎo)致的DKD的必備條件。（B）四、糖尿病腎臟疾病分期1. 推薦采用eGFR與UACR聯(lián)合評估方法對DKD進行臨床分期。（A）2. 建議酌情采用Mogensen T1DKD分期法，對 T2DKD進行臨床分期。（B）3. 推薦有條件的單位盡量開展腎活檢，對DKD進行病理分級。（A）腎活檢一、腎活檢適應(yīng)證1. DM病史5年出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全。（A）2. 短期內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征。（A）3. 尿沉渣提示“活動性”的腎小球源性血尿。（B）4. 不明原因的eGFR快速下降或ACEI/AR

8、B 治療后3個月內(nèi)eGFR下降超過 30%。（B）5. 大量蛋白尿但無DR。（A）6. 頑固性高血壓。（C）7. 具有系統(tǒng)性疾病的臨床癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查。（A）8. 如需對DKD進行病理分級或病情評估，可酌情考慮腎活檢。（B）二、腎活檢禁忌證DKD腎活檢的禁忌證與其他腎臟疾病類似，當患者存在明顯的出血傾向、精神障礙不能配合、孤立腎等情況時，應(yīng)避免進行腎活檢以防止并發(fā)癥的增加。其他相對禁忌證包括：未控制的高血壓、動脈瘤等腎臟解剖學(xué)異常、應(yīng)用抗凝藥物、妊娠、泌尿系統(tǒng)感染等。另外，血清肌酐超過176.8mol/L 的患者出血風(fēng)險增高，建議對此類患者，必須充分評估腎活檢的必要性，權(quán)衡獲益和風(fēng)險后決

9、定是否進行腎活檢。三、DKD 病理改變及分級評分  （一）DKD腎臟解剖學(xué)改變（二）DKD基本病理改變（三）病理分級及評分治 療一、生活管理1. 根據(jù)自身情況進行合理、規(guī)律、適度的運動。（B）2. 控制體重指數(shù)（BMI）在18.524.9kg/m（2 C），戒煙。（B）3. 推薦DKD-CKD G12蛋白質(zhì)攝入量為 0.8 g·kg-1·d-1。（B）4. 建議DKD-CKD G35非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6g·kg-1·d-1，同時推薦補充復(fù)方酮酸治療。（A）5. 建議DKD-CKD G5透析患者蛋白質(zhì)攝入量為1.01.2g·k

10、g-1·d-1。（B）6. 盡量選擇升糖指數(shù)（GI）較低的碳水化合物。（D）7. 建議脂肪攝入量為1.31.7g·kg-1·d-1，調(diào)整脂肪構(gòu)成比例，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當提高-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。（B）8. 推薦各期DKD患者鈉攝入量為1.52.0g/d（相當于氯化鈉3.755.00g/d），透析患者鈉攝入量應(yīng)控制在2.02.3g/d（相當于氯化鈉5.005.75g/d）。（B）9. 推薦適量補充維生素C、維生素B以及葉酸，其中維生素C的推薦攝入量為60mg/d。（B）1. 運動：2. 減重與戒煙：3. 蛋白質(zhì)攝入：4. 碳水

11、化合物與熱能：5. 脂肪：6. 鈉：7. 維生素：二、控制血糖1. 推薦對所有DKD患者合理降糖，嚴格合理控制血糖水平，延緩DKD的發(fā)生和進展。（A）2. 建議遵循個體化原則，對糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值進行分層管理，避免低血糖發(fā)生。（A）3. 二甲雙胍是T2DKD患者控制血糖的首選藥物和基礎(chǔ)用藥，DKD 患者腎功能不全時需調(diào)整用量或停用。（A）4. 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑可應(yīng)用于DKD G13 患者，ESRD 患者不建議使用。（B）5. 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑可能降低DKD進展風(fēng)險，但對DKD-ESRD 等腎臟終點事件的影響尚缺乏證據(jù)。（B）6. DKD

12、患者使用二甲雙胍后血糖不達標，推薦優(yōu)選鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑。（A）7. 胰島素可作為妊娠期DKD患者的首選降糖藥物。（C）8. 對于老年患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，避免低血糖發(fā)生。（C）9. 自我血糖監(jiān)測有助于提高DKD治療效果，持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）有助于降低低血糖風(fēng)險，血糖在目標范圍內(nèi)的時間百分比（TIR）和HbA1c可作為監(jiān)測血糖控制水平的重要參數(shù)。（B）  有效的降糖治療可延緩早期DKD的發(fā)生和病程進展。  HbA1c升高是中國DM患者蛋白尿的獨立危險因素，故嚴格控制血糖是防止DM患者發(fā)生蛋白尿的有效措施。對有低血糖風(fēng)險者

13、，不推薦HbA1c低于7.0%；預(yù)期壽命較短且存在合并癥和低血糖風(fēng)險者，HbA1c控制目標宜適當放寬至不超過9%；對低血糖高危的人群或執(zhí)行治療方案較困難的情況，如高齡、獨居、視力障礙、精神或智力障礙等，血糖控制目標應(yīng)適當放寬，但HbA1c不應(yīng)超過9%。需要注意的是，雖然HbA1c是公認的反映血糖控制狀態(tài)的“金指標”， 但某些情況，如鐵缺乏、維生素B12缺乏、紅細胞生成素減少、酗酒、慢性腎功能不全、慢性肝臟疾病、服用維生素B12及維生素C等，可能會影響HbA1c結(jié)果的真實性。  DKD患者宜根據(jù)腎功能情況個體化選擇口服降糖藥（OADs）并根據(jù)腎臟損害程度調(diào)整劑量。根據(jù)國內(nèi)外指

14、南建議，CKD G3b5患者宜采用胰島素治療；若患者拒絕胰島素治療，需盡可能選擇不經(jīng)腎臟排泄的OADs，以避免增加低血糖風(fēng)險；若選擇使用具有低血糖風(fēng)險的藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，并注意觀察患者的降糖療效和不良反應(yīng)，嚴格監(jiān)測血糖，確保隨機血糖5.0mmol/L。對于改善了生活方式而血糖仍不達標的患者，多數(shù)應(yīng)首選以二甲雙胍為基礎(chǔ)的OADs治療。（一）抗高血糖藥物分類抗高血糖藥物包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT2 抑制劑以及胰島素。（二）口服降糖藥聯(lián)合使用策略（三）胰島素三、控制血壓1. 推薦DKD患者血壓控

15、制靶目標：65歲及以上140/90mmHg，65歲以下130/80mmHg；24h尿白蛋白30 mg時血壓控制在130/80mmHg。（B）2. 在排除禁忌證的前提下，DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB，雙倍劑量可能獲益更多。但是不推薦ACEI/ARB 用于DKD患者的一級預(yù)防。不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平。（A）3. DKD患者血壓無法達標時，可聯(lián)用不同機制降壓藥物。推薦二氫吡啶類鈣拮抗劑與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用。（B）4. DKD患者血壓無法達標時，建議選用小劑量、高選擇性1 受體阻滯劑與ACEI/ARB聯(lián)合治療。（C）5. 利尿劑有

16、助于控制DKD患者高鉀血癥，繼而有利于提高腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑的治療效果。（B）6. 老年前列腺肥大DKD患者可考慮應(yīng)1 受體阻滯劑，但要警惕體位性低血壓的風(fēng)險。（C）（一）血壓控制目標（二）降壓藥物選擇四、控制蛋白尿1. T2DKD 微量白蛋白尿的治療首選ACEI/ARB類藥物。（A）2. 大劑量使用ACEI/ARB可能使腎臟獲益更多。（C）3. 對于不伴有高血壓、無白蛋白尿且eGFR正常的T2DM患者，不推薦采用ACEI/ARB預(yù)防T2DKD。（B）4. SGLT2抑制劑在微量白蛋白尿T2DKD的治療中具有減少尿蛋白的作用。（A）5. T2DKD大量白蛋白尿的治療首選ACEI

17、/ARB類藥物。（A）6. 大量白蛋白尿T2DKD的治療中，不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。（A）7. 不推薦阿利吉侖與ACEI/ARB聯(lián)合治療T2DKD。（B）8. 非奈利酮可與ACEI/ARB 聯(lián)合應(yīng)用降低T2DKD患者的尿蛋白水平。（B）9. 不推薦T2DKD患者采用維生素D受體激動劑治療。（B）10. SGLT2 抑制劑在大量白蛋白尿的T2DKD中具有減少尿蛋白的作用。（A）（一）早期微量白蛋白尿（二）大量白蛋白尿五、調(diào)節(jié)血脂1. 確診DKD的同時均應(yīng)檢測患者的空腹血脂譜包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白-膽固 醇（HDL-C）和低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）。（

18、B）2. 建議對動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）進行風(fēng)險評估，CKD G15非透析DKD患者ASCVD高危人群調(diào)脂的主要目標為 LDL-C2.6mmol/L。（A）3. CKD G15非透析DKD患者ASCVD極高危人群調(diào)脂的主要目標為LDL-C1.8mmol/L。（A）4. CKD G5透析DKD患者，既往未開始調(diào)脂治療的，不建議新加調(diào)脂藥物，透析前已開始調(diào)脂者繼續(xù)謹慎使用。（B）5. 對于絕大多數(shù)DKD患者，中等強度他?。墒筁DL-C水平降低30%50%）是可選的降膽固醇治療藥物。（A）6. 如果患者TG5.6mmol/L 時，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上首選降TG藥物（如貝特類、高純度

19、魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險。（C）7. 建議依據(jù)DKD分期，選擇他汀類藥物種類以及調(diào)整藥物劑量。（A）8. 對于DKD-CKD G5患者，如透析前已使用他汀類藥物，建議繼續(xù)謹慎續(xù)用；CKD G5透析患者不推薦起始他汀類藥物治療。（C）9. 建議依據(jù)肝功能水平，減量或停用他汀類藥物；當谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）恢復(fù)正常時可酌情再次加量或換藥。（C）（一）DKD患者血脂檢測時機及監(jiān)測頻率（二）DKD患者的 ASCVD 危險度評估和治療目標（三）DKD合并血脂異常患者的血脂管理六、控制尿酸1. 血尿酸水平可作為T2DKD患者腎功能下降的預(yù)測因子。（C）2. 所有的高尿酸血癥（

20、HUA）都推薦非藥物治療，首選飲食控制和運動。（B）3. 建議T2DKD患者控制尿酸水平，男性和絕經(jīng)期女性血尿酸420mol/L、非絕經(jīng)期女性360mol/L時，開始給予降尿酸治療，目標值為360mol/L。（C）4. HUA降尿酸藥物治療時，抑制尿酸生成的藥物建議使用別嘌醇或非布司他，非布司他的降尿酸作用優(yōu)于別嘌醇；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。（B）（一）非藥物治療（二）藥物治療合并癥處理一、頑固性水腫1. DKD 患者每日尿量低于1 000ml時，建議給予噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑等，可以聯(lián)合和交替使用。（A）2. 血漿白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于400ml時

21、，推薦臨時靜脈滴注人血白蛋白治療。（B）3. 頑固性水腫患者，如出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，建議臨時HD；如腎功能嚴重受損，推薦腎臟替代治療。（B）二、貧血1. DKD患者血紅蛋白（Hb）低于100g/L時，推薦使用促紅細胞生成素和/或鐵劑等治療（A），或低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（A）。2. 當Hb低于60g/L，或出現(xiàn)心力衰竭、炎癥，以及急需有創(chuàng)檢查、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)時，建議輸注紅細胞治療。（A）三、營養(yǎng)不良1. DKD患者出現(xiàn)顯性尿蛋白，建議每日的蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg 體重。（B）2. 建議DKD患者每日熱量為3035kcal/kg 體重。（B）3. 肥胖的2型DKD患者，每日可以減少2

22、50500kcal熱量攝入，直至下降到患者的標準體重。（B）四、腎功能不全1. DKD患者出現(xiàn)嚴重腎功能損傷，如合并難以控制或糾正的高血壓、頑固性水腫、心力衰竭等表現(xiàn)，以及嚴重貧血、消化道中毒癥狀，蛋白質(zhì)能量消耗、嚴重代謝紊亂等，建議HD或PD治療。（B）2. 若無上述癥狀和體征，則不能僅根據(jù)腎功能水平開始透析。（B）3. 老年DKD-ESRD患者不推薦早期透析。（B）五、心血管并發(fā)癥1. DKD合并心力衰竭應(yīng)積極控制患者血糖、血壓和血脂，糾正缺血與貧血，同時嚴格限制鈉鹽和液體的攝入量，發(fā)生急性失代償性心力衰竭時酌情使用利尿、強心和擴張血管等藥物。（A）2. 為降低DKD患者心力衰竭進展風(fēng)險，

23、建議對T2DKD患者采用SGLT2抑制劑聯(lián)合治療。（B）3. DKD-CKD G13合并射血分數(shù)下降的心力衰竭或射血分數(shù)中間范圍心力衰竭的患者，推薦酌情使用ACEI、ARB、受體阻滯劑；癥狀不緩解，加用MRA。（B）4. 經(jīng)藥物治療無效或出現(xiàn)嚴重腎功能損傷，推薦連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）等。（B）5. 對于DKDCKD G13合并射血分數(shù)下降的心力衰竭患者，建議酌情使用沙庫巴曲纈沙坦替換 ACEI/ARB，或新型 MRA如非奈利酮，以降低心血管死亡和心力衰竭風(fēng)險。（B）6. DKD患者合并缺血性心臟病，推薦抗凝和抗血小板聚集治療（A），酌情選用新型降糖藥物

24、。（B）7. DKD患者合并急性心肌梗死，建議冠狀動脈搭橋手術(shù)或介入治療。（A）8. DKD患者合并靜脈血栓栓塞，推薦積極抗凝治療。（A）9. DKD患者如合并急性近端深靜脈血栓，建議聯(lián)合血管外科全面評估后，共同決定是否外科手術(shù)，制定治療方案。（B）（一）DKD合并心功能衰竭（二）DKD合并缺血性心臟?。ㄈ〥KD合并靜脈血栓栓塞六、周圍血管病變1. DKD患者合并周圍血管病變，在改善循環(huán)基礎(chǔ)上，推薦使用擴張血管藥物等治療。（B）2. DKD患者如合并有皮膚潰瘍，建議清創(chuàng)、局部用藥、負壓和高壓氧或使用重組人表皮生長因子等治療（B），效果不佳時，可酌情采用手術(shù)治療。（C）七、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病

25、變1. DM患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變癥狀時，建議及時檢查確診。（A）2. 重視足部護理，局部保濕，避免燙傷、硬物劃傷。（A）3. 推薦給予維生素B12、改善微循環(huán)藥物以及改善線粒體功能藥物等。（C）合理用藥一、胰島素1. 胰島素是治療T1DKD 的最主要藥物。（A）2. DKDCKD G12，12種OADs規(guī)范治療3個月以上血糖未達標，可加用基礎(chǔ)胰島素治療；如血糖仍未達標，可考慮基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素治療，并酌情增加胰島素劑量。（B）3. DKD-CKD G35非透析患者，推薦根據(jù)腎功能損傷程度及時調(diào)整胰島素類型，建議使用胰島素類似物。（C）4. 糖尿病ESRD透析患者建議及時調(diào)整胰島素方案或類型，酌情改用非胰島素類降糖藥物。（C）5. 低血糖是所有類型胰島素治療DM公認的不良事件。（A）6. DKD 中重度腎功能不全（CKD G34非透析）患者，推薦減少胰島素劑量，以免發(fā)生低血糖。（C）7. 老年患者更應(yīng)注意胰島素使用的頻率與劑量，必要時酌情改用非胰島素類降糖藥物。（B）8. 妊娠期 DKD 婦女如不能在2周內(nèi)通過飲食治療控制血糖，建議胰島素治療。（B）二、新型降糖藥1. S