《狼瘡腎炎診療規(guī)范》（2021）要點(diǎn)匯總

1、狼瘡腎炎診療規(guī)范（2021）要點(diǎn)    狼瘡腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）引起的腎臟損害。免疫復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管襻，免疫復(fù)合物通過(guò)激活補(bǔ)體而引起免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。狼瘡腎炎可同時(shí)伴有腎小球足細(xì)胞、腎小管間質(zhì)或腎血管病變。約 50%的SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)，而腎組織病理檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病變者可達(dá)90%。狼瘡腎炎是我國(guó)終末期腎病的常見(jiàn)病因之一。在我國(guó)，現(xiàn)有的誘導(dǎo)治療方案對(duì)增殖性狼瘡腎炎的完全緩解率偏低，且狼瘡腎炎容易復(fù)發(fā)。科學(xué)、規(guī)范地診斷和治療狼瘡腎炎十分重要。一、臨床表現(xiàn)狼瘡腎炎臨床表現(xiàn)多樣，輕者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿，重者可出現(xiàn)腎病綜合征或急進(jìn)性腎小

2、球腎炎。病變持續(xù)和復(fù)發(fā)還可導(dǎo)致慢性腎功能不全甚至腎衰竭?；颊呖沙霈F(xiàn)尿量異常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡沫尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。多數(shù)有鏡下血尿。蛋白尿最常見(jiàn)，輕重不一?；颊呖沙霈F(xiàn)血壓升高，合并腎血管病變時(shí)其血壓升高更顯著。二、輔助檢查1. 尿液檢查：  尿液檢查對(duì)狼瘡腎炎的篩查和評(píng)估非常重要。狼瘡腎炎患者尿液檢查可見(jiàn)血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿（膿尿）或管型尿等。2. 腎功能檢測(cè)：  血清肌酐/尿素氮水平檢測(cè)對(duì)評(píng)估腎功能簡(jiǎn)單易行，但其在腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降早期不敏感，當(dāng)血肌酐值高于正常參考值范圍時(shí)，GFR已顯著下降。3. 腎組織活檢：  狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)輕重不一

3、，腎臟病理表現(xiàn)亦多樣化，病變輕者僅出現(xiàn)腎小球輕微病變，重者可表現(xiàn)為彌漫增生，甚至新月體性腎炎。病理類(lèi)型是狼瘡腎炎治療方案選擇的基礎(chǔ)。腎臟病理對(duì)狼瘡腎炎診斷、活動(dòng)性評(píng)估、治療選擇及預(yù)后判斷有重要意義。對(duì)初診狼瘡腎炎患者，尤其是持續(xù)性尿蛋白1.0g/24 h（或尿蛋白0.5g/24h 伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR 下降者，均推薦行腎組織活檢以明確病理類(lèi)型。對(duì)頑固性狼瘡腎炎（活動(dòng)性狼瘡腎炎接受初始免疫抑制治療后腎損害加重或誘導(dǎo)緩解治療6個(gè)月無(wú)效）、狼瘡腎炎復(fù)發(fā)并懷疑腎臟病理類(lèi)型發(fā)生轉(zhuǎn)換、或不能確定腎損害是活動(dòng)性還是慢性病變所致時(shí)，應(yīng)考慮重復(fù)行腎組織活檢。4. 其他：  如血清

4、抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體檢測(cè)?？闺p鏈DNA抗體升高和補(bǔ)體下降尤其是補(bǔ)體C3低下常與狼瘡腎炎活動(dòng)性相關(guān)。三、狼瘡腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）關(guān)于狼瘡腎炎的篩查、診斷和治療指南對(duì)狼瘡腎炎的定義做出相應(yīng)修改： （1）單次UPCR>500mg/g 可代替24h尿蛋白定量；（2）活動(dòng)性尿沉渣（排除感染情況下尿紅細(xì)胞>5個(gè)/高倍或尿白細(xì)胞>5個(gè)/高倍，或紅細(xì)胞管型，或白細(xì)胞管型）；（3）腎組織活檢顯示符合狼瘡腎炎病理改變的免疫復(fù)合物性腎小球腎炎，是診斷狼瘡腎炎最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。四、治療方案及原則狼瘡腎炎治療包括誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段，治療目標(biāo)是減少尿蛋白、保護(hù)腎臟、阻止或

5、延緩腎功能惡化和改善患者預(yù)后。（一）基礎(chǔ)治療糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）和羥氯喹為治療狼瘡腎炎的基礎(chǔ)用藥。1. 激素：  激素用法和劑量尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)腎病理類(lèi)型、活動(dòng)性、嚴(yán)重程度及其他臟器受累情況個(gè)體化使用。一般口服潑尼松0.51.0mg·kg-1·d-1，根據(jù)病情使用46周開(kāi)始減量，每12周減量10%至最低維持劑量（7.5mg/d）維持治療。2. 羥氯喹：  一般劑量不超過(guò)5mg·kg-1·d-1，分12次口服。羥氯喹安全性較高，主要不良反應(yīng)是視網(wǎng)膜毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。（二）免疫抑制劑免疫抑制劑的選擇主要根據(jù)腎臟病理類(lèi)型和病變活動(dòng)

6、性，并結(jié)合腎外病變來(lái)選擇。1. 型和型狼瘡腎炎：  對(duì)尿蛋白<0.5g/24h的型和型狼瘡腎炎，激素和免疫抑制劑的使用應(yīng)根據(jù)腎外器官損害情況而定。尿蛋白>0.5g/24h者可單用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤）治療。尿蛋白>3.0g/24h者，按狼瘡足細(xì)胞病治療。2. 增生性狼瘡腎炎：  型±型和型±型狼瘡腎炎的誘導(dǎo)緩解方案采用激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯或激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺。  增生性狼瘡腎炎的維持治療采用嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤，前者療效稍?xún)?yōu)。  目前狼瘡腎炎維持治療的趨勢(shì)是盡量使用更

7、低劑量的激素（潑尼松2.55.0mg/d）來(lái)維持。狼瘡腎炎完全緩解后維持治療持續(xù)最少3年，后可嘗試逐漸減停藥物，一般先停激素，后停免疫抑制劑，但停藥后仍需密切觀察，如有復(fù)發(fā)，需及時(shí)治療。羥氯喹可長(zhǎng)期使用，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量，并監(jiān)測(cè)其視網(wǎng)膜毒性。3. 型狼瘡腎炎：  型狼瘡腎炎的治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物來(lái)降低尿蛋白。型狼瘡腎炎的維持治療同增生性狼瘡腎炎。4. 狼瘡足細(xì)胞?。? 目前，狼瘡足細(xì)胞病是否作為狼瘡腎炎一個(gè)獨(dú)立的亞型尚有爭(zhēng)議。狼瘡足細(xì)胞病對(duì)激素敏感，治療上先單用激素，但其誘導(dǎo)緩解后易復(fù)發(fā)。對(duì)激素?zé)o效、復(fù)發(fā)或

8、病理改變類(lèi)似原發(fā)性局灶節(jié)段腎小球硬化者，可考慮加用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。有報(bào)道，狼瘡足細(xì)胞病可用利妥昔單抗治療。5. 狼瘡 TMA：  狼瘡腎炎伴T(mén)MA者往往提示其腎臟預(yù)后不良，需早期識(shí)別和治療。狼瘡腎炎伴T(mén)MA的免疫抑制治療方案根據(jù)狼瘡腎炎病理類(lèi)型和腎損害程度選擇，腎損害嚴(yán)重者優(yōu)先選擇靜脈注射環(huán)磷酰胺作為初始治療。除激素和免疫抑制劑治療外，如出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，需行腎臟替代治療，亦應(yīng)考慮聯(lián)合血漿置換。（三）其他治療尿蛋白>0.5g/24h 的狼瘡腎炎患者均應(yīng)使用ACEI/ARB類(lèi)藥物，血壓控制在<130/80mmHg。根據(jù)血脂和冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果考

9、慮使用他汀類(lèi)藥物。抗磷脂抗體陽(yáng)性的狼瘡腎炎患者加用小劑量阿司匹林。大量蛋白尿而血白蛋白<20g/L的狼瘡腎炎患者血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮抗凝治療。貝利木單抗已被批準(zhǔn)用于SLE的治療，有助于控制腎外狼瘡活動(dòng)和減少激素用量，但尚未有專(zhuān)門(mén)針對(duì)狼瘡腎炎的適應(yīng)證。（四）終末期腎病治療狼瘡腎炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)需行腎臟替代治療，此時(shí)免疫抑制劑治療方案取決于腎外病變。腎衰竭導(dǎo)致藥物從腎排泄減少，毒副作用增加，免疫抑制劑需要減少劑量。腎移植較其他腎臟替代治療長(zhǎng)期預(yù)后更好，應(yīng)在腎外病變停止活動(dòng)6個(gè)月以上盡早進(jìn)行。（五）狼瘡腎炎與妊娠無(wú)狼瘡活動(dòng)、尿蛋白正常、GFR>50ml/min且停用妊娠禁忌藥物

10、（如嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等）6個(gè)月以上者可考慮妊娠。妊娠期間可用小劑量激素和羥氯喹維持。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者可聯(lián)用硫唑嘌呤或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑。五、療效評(píng)估目前臨床上普遍采用的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解指尿蛋白正常（尿蛋白定量<0.5g/24h 或 UPCR<500mg/g），無(wú)活動(dòng)性尿沉渣，血清白蛋白35g/L，血肌酐正常或升高不超過(guò)基線值10%。部分緩解指尿蛋白較基線值下降超過(guò)50% 且尿蛋白定量<3.0g/24h，血清白蛋白>30g/L，血肌酐升高不超過(guò)基線值10%。治療無(wú)反應(yīng)指治療后未達(dá)到完全緩解或部分緩解。六、預(yù)后近年來(lái)，隨著狼瘡腎炎治療方案改進(jìn)和個(gè)體化，狼瘡腎炎治療緩解率顯著提高，我國(guó)狼瘡腎炎的10年腎臟存活率約81%98%，但狼瘡腎炎復(fù)發(fā)率仍較高（33%40%），導(dǎo)致腎臟慢性損傷甚至進(jìn)展至終末期腎病。治療要點(diǎn)1. 狼瘡腎炎的治療應(yīng)根據(jù)病理類(lèi)型和病理活動(dòng)性/慢性化程度制