XX公司事故調查分析報告模板（15頁）

1、事故調查分析報告模板201X年 X 月 X 日上午，位于深圳市 XX 區(qū) XX 大道 XX 號的深圳 XX 線路板有限公司（以下簡稱 XX 公司） C 棟廠房一樓北側的鹽酸儲罐臨時儲存處靠近泵體出口的 PVC 輸送管道口破裂并且與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏，停機修復后當天并且未啟動鹽酸泵 , 到晚上 9 點鐘左右，與鹽酸儲罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐突然冒出濃煙，產(chǎn)生大量刺鼻氣體，致使相鄰公司員工幾十人出現(xiàn)身體不適 , 被 XXXX 應急處理小組人員即時送往 XX 醫(yī)院身檢治療。公司于次日早 9 點后被 XX 區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局責令將引發(fā)事故的化學液體儲罐及相關車間停產(chǎn)整改。一、

2、事故經(jīng)過201X年 X 月 X 日上午，位于深圳市 XX 區(qū) XX 大道 XXX 號的深圳 XXXXX 路板有限公司（以下簡稱 XXXX ） C 棟廠房一樓北側的鹽酸儲罐臨時儲存處靠近泵體出口的 PVC 輸送管道口破裂并且與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏，導致管內(nèi)鹽酸的噴灑現(xiàn)象，鹽酸氣化后產(chǎn)生大量的刺鼻氣體。于 11 時 20 分左右公司維持部主管巡視時聞到刺鼻氣味，初步認定為鹽酸儲罐臨時儲存處發(fā)生泄漏 , 立即往儲罐臨時儲存處方向跑去，當快到儲罐臨時發(fā)現(xiàn)地面出現(xiàn)煙霧狀酸霧 , 該主管判定為鹽酸儲罐臨時儲存處發(fā)生事故并且意識到情況的嚴重性，立即到配電房拉斷電閘 , 知會公司領導后，立即佩帶防毒面具走近

3、仔細調查原因 , 發(fā)現(xiàn)地面有黃色狀液體 , 確認為鹽酸溶液泄漏，此時公司其他人員也即時趕到，為避免事故造成人員傷害 , 現(xiàn)場負責人員決定立即用水進行沖洗稀釋，并且用稀釋后的燒堿中和外泄鹽酸后用消防砂吸附地面液體 , 清除后用水沖洗地面 , 大約 20-30 分鐘處理完畢。事后組織公司技術人員關于破損的管道進行修復 ,清理了事故現(xiàn)場，將隔壁酒樓兩名身體感覺不適的人員送往 XX 醫(yī)院體檢治療。隨后公司相關部門關于引發(fā)事故修復后裝臵進行了密切觀察，直到當晚 19 時巡視檢查時均未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，公司以為問題已經(jīng)得到解決。但到晚上 9 點左右，與鹽酸儲罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐口突然冒

4、出濃煙，同時產(chǎn)生大量刺鼻氣體，行政部立即向 119 及市環(huán)保局報警求助 , 同時在公司總經(jīng)理 XXX 親自指揮下實施搶險應急處理。在市消防隊到達后，儲罐溫度升高罐體開始軟化，公司人員積極配合消防人員關于儲罐采取噴水冷卻措施，使蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐內(nèi)液體化學反映逐步減慢，至晚上 10 時 30分左右，有害氣體基本停滯外冒，在 X 日凌晨 2 時由市環(huán)保局危險廢物處理站來車將已經(jīng)停滯反映的化學溶液拉走，警報至此解除。身體不適人員被即時送往 XX 醫(yī)院體檢、治療。當晚事故現(xiàn)場也已經(jīng)清理干凈。二、事故發(fā)生的原因分析關于事故的原因分析通常有兩個層次，即直接原因和間接原因參照國家標準企業(yè)職

5、工傷亡事故調查分析規(guī)則（ GB 6442-1986 ）并且接合事故致因理論從直接原因和間接原因兩方面進行分析 . 1. 直接原因第一次發(fā)生 PVC 輸送管道口破裂并且與泵出口發(fā)生脫落造成泄漏時，由于泵的揚程達到 16 米，造成鹽酸的噴灑現(xiàn)象，而與鹽酸儲罐相鄰的蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐，由于氯酸鈉本身容易分解，儲罐既沒有呼吸閥又沒有采取彎管呼吸道，而是采取儲罐頂部孔蓋部分封蓋的方式，所以噴灑的鹽酸下落后部分從頂部孔蓋縫隙處濺入蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐，實驗表明：少量鹽酸與大量 NaCLO3 混合發(fā)生化學分解反映，剛開始時反映的速度會很慢，隨著反映時間的延長，溶液溫度的上升

6、，瀑沸就會發(fā)生，因此出現(xiàn)了從第一次出現(xiàn)事故后約小時才發(fā)生蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐瀑沸冒煙的情況。 . 間接原因 a 技術和設計上有缺陷依照常用危險化學品貯存通則（ GB 15603-1995 ）和侵蝕性商品儲藏養(yǎng)護技術條件 (GBJ 7915-1999) 的儲存安全條件規(guī)則：禁忌物質不得混存，應采取隔離、隔開、分離方式儲存。 XXXX 鹽酸儲罐和蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐相鄰（兩者相距僅 20cm ），并且采取半開口非密封儲存，直接導致鹽酸泄漏而與蝕刻液（ NaCLO3 ）發(fā)生混合，從而引發(fā)了鹽酸與蝕刻液（ NaCLO3 ）反映，引起蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐瀑

7、沸和有毒氣體泄漏。臨時儲存處位于樓后過道，地方狹小，沒有密封措施和泄漏抽風措施，與鄰近工廠和職工宿舍距離太近等，也是事故發(fā)生后，不能有效控制和排除，從而引起事故范圍擴大，損失增大的直接原因。 b 關于現(xiàn)場工作缺乏檢查第一次鹽酸泄漏發(fā)生后， XXXX 僅僅只做了現(xiàn)場清潔處理和管道修復，并且沒有仔細檢查和分析泄漏有無可能引起其他事故，也就是現(xiàn)場處理不夠認真，沒有分析泄漏量、泄漏范圍，以及泄漏是否關于蝕刻液氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐造成影響。這樣就造成鹽酸泄漏，九個小時內(nèi)檢查人員僅僅只關于鹽酸儲罐檢查，并且沒有檢查旁邊蝕刻液（ NaCLO3 ）儲罐有無反映發(fā)生，儲罐溫度有無上升，從而導致了蝕刻液

8、氯酸鈉（ NaCLO3 ）儲罐瀑沸和有毒氣體大量泄漏，影響員工和附近住戶人身健康。 c 安全意識不夠，教育培訓不夠公司管理者和員工安全意識和教育培訓都不夠，事故的發(fā)生就是因為氯酸鈉（ NaCLO3 ）溶液和鹽酸混存引起，儲存地址在通道處導致影響范圍擴大，公司管理者和員工缺乏消防知識和?；分R，公司管理者安全意識不夠，沒有積極參加?；飞蠉徟嘤枴е虏缓细竦膬夼R時儲存處變成了長期倉庫。 d. 管理制度和責任制不完備、執(zhí)行不力從 XXXX 此次事故發(fā)生和引起的后果來看，公司管理制度和責任制存在以下問題： 1. 責任制不明確。儲罐臨時儲存處長期存在，安全隱患始終沒有消除，直至出現(xiàn)事故，責任仍沒有

9、明確。 2. 管理制度執(zhí)行不力在 XXXX 危險化學品儲存第五條規(guī)則：化學性質或防護、防火方法相抵觸的化學危險品，不得在同一倉庫或同一儲存室存放?？甥}酸儲罐和蝕刻液（ NaCLO3 ）儲罐長期同庫混存，鮮明違背公司管理規(guī)則，卻沒有進行整改。三、事故教訓 a. 明確完備責任制。本次事故與責任不明確有直接關系，儲罐長期違章存放，混存隱患始終存在，事故發(fā)生前卻沒有得到整改，與責任人不明確有很大關系。 b. 嚴格執(zhí)行各種管理制度。 XXXX 已制定了危險化學品儲存管理制度，并且提到性質相忌物質混存存在隱患，卻始終沒有得到貫徹執(zhí)行。制度執(zhí)行不力，是此次事故發(fā)生的直接原因。 c. 加強教育培訓。 XXXX

10、 有培訓部和培訓教室，但從此次事故發(fā)生來看：安全培訓效果不良。樓后通道作為儲罐臨時存放處，關于員工工作環(huán)境來看，存在很大事故隱患，卻始終沒有得到整改，與推行安全培訓不力有關。培訓內(nèi)容一定要包含工作崗位及工作環(huán)境存在的危險和危害，以及員工避免危害和事故傷害。 d. 制定事故應急預案 XXXX 從此次事故中一定接受教訓：制定切實可行的事故應急預案并且定期進行演練。避免事故發(fā)生后處理措施不力，導致事故影響范圍擴大。四、事故整改措施和建議 . 安全技術措施 a 重新計劃危險物品的存放環(huán)境這次事故的發(fā)生，與化學物品儲存的環(huán)境有很大的關系，依照常用危險化學品的分類及標志 (GB 13690) 和危險貨物分

11、類和品名編號 (GB 6944) 規(guī)則 NaCLO3 屬于第類氧化劑，鹽酸屬于第類酸性侵蝕品，而依照常用危險化學品貯存通則（ GB 15603-1995 ）和侵蝕性商品儲藏養(yǎng)護技術條件 (GBJ 7915-1999) 的儲存安全條件，受影響的物質是不能相鄰并且且無隔離措施的情況下進行儲存，而 XXXX 卻將受影響的物質相鄰存放于狹窄的走道，從本質上已經(jīng)為事故的發(fā)生留下隱患，在發(fā)生事故時也不便于即時發(fā)現(xiàn)和有效處理，因此建議 XXXX 關于化學品的儲存環(huán)境進行重新計劃。考慮到現(xiàn)有具體條件限制，建議 XXXX 將儲罐臨時儲存處從樓后走道內(nèi)搬出，放臵在公司入口右側的庫房內(nèi)，隔離分開存放。該庫房位臵醒目

12、，空間較大，在公司二十四小時都有人員值班的保安室正關于面，便于監(jiān)控和應急處理。 b 重新改造庫房，計劃庫房內(nèi)平面布臵依照儲存安全條件要求三個并且列的儲罐采用隔墻進行隔開儲存，庫房不能是露天布臵，并且且將鹽酸和 NaCLO3 儲罐分布于兩邊，避免相鄰受到影響庫房再重新作以下改造：增設三層屋頂（庫頂用水泥預制板封頂，房頂用石膏板隔熱，排水用最上層用玻璃鋼瓦制成）、增加樓層高度至米，整個庫房地面做防腐處理，儲罐罐底加裝高度為 1 厘米的 PP 板托盤。增加防漏化學液體收集池，同樣做防腐處理。 C 采用先進設施儲罐材質改為 PP 材料，整個缸體外涂玻璃鋼，并且用不銹鋼進行加強，此材料耐強酸強堿、耐高溫

13、、韌性好、強度大。用防酸堿泵將溶液送至三樓，配送管道由 PVC 管道改為進口、厚壁雙層 PP 管道（韌性好、強度大），并且減少 PP 管接頭，一切接口用溶焊方式連接，可有效防止 PVC 管接口膠水連接位脫離現(xiàn)象。泵要有防振動措施，泵的進、出口采用軟性連接，防止脫離現(xiàn)象發(fā)生造成泄漏 d 采取預防和報警措施增加抽風系統(tǒng)、煙霧報警系統(tǒng)、自動噴淋系統(tǒng)，添臵消防裝臵和設施，如滅火器、消防栓、消防砂、防毒面具和其他專用設施和物品。具體位臵和擺放見附圖。 . 安全管理措施 a 完備安全管理規(guī)章制度，特別是安全責任制 XXXX 現(xiàn)有規(guī)章制度不夠完備，建議在此基礎上進一步完備公司的安全管理體系，牢固確立 “ 安

14、全第一、預防為主 ” 的思想觀念，囊括以下內(nèi)容：（ 1 ）建立安全管理組織機構，制定安全管理責任制，明確安全管理責任，確定安全管理的要求和具體實施辦法。（ 2 ）建立各崗位安全操作規(guī)程（作業(yè)指導書），囊括設備操作、現(xiàn)場作業(yè)、物料的運輸保管等（ 3 ）建立事故應急救援預案，并且經(jīng)常進行演練，發(fā)生事故時能夠即時采取措施救援和處臵。事故應急救援預案一般要囊括以下內(nèi)容：主要危險因素和場所、可能發(fā)生的事故類型、應急救援的隊伍、應急設備設施、報警和自救程序、人員的撤離路線等 b. 加強員工培訓上崗（ 1 ）公司新聘用的各類人員，必需經(jīng)過崗前安全教育培訓，要經(jīng)過現(xiàn)場學習、培訓，并且經(jīng)實際操作考試合格后方可持

15、證上崗（）雖然本次事故只是在溶液臨時儲存處發(fā)生的事故，但應該以本次事故為教訓，加強各在崗生產(chǎn)人員的培訓。（）國家規(guī)則的特種作業(yè) ( 操作 ) 人員，必需經(jīng)過有關專業(yè)培訓、考核，取得特種作業(yè)操作證后，方可上崗工作。（）公司組織全公司范圍內(nèi)安全生產(chǎn)教育，集中進行安全知識學習的次數(shù)不少于兩次 / 年，經(jīng)過集中學習和安全宣傳資料張貼等形式，把安全生產(chǎn)意識落實到每個員工。并且且在學習完成后即進行考試，關于不合格者進行補考及重新培訓。確保各崗位人員熟練掌握事故現(xiàn)場急救、緊急救護、消防器材正確使用的方法。（）關于于政府有關部門組織的消防、環(huán)保和技術安全培訓，公司領導和相關人員按要積極參加。開展安全檢查，消除

16、隱患 . 加強安全評估和檢查（）公司要組織員工在全公司范圍內(nèi)進行安全隱患大檢查，存在隱患的地方要詳細說明其成因和準備采取的相應措施，盡快徹底消除事故隱患，避免事故的發(fā)生。（）聘請專業(yè)部門關于公司做整體性的安全評估工作，從專業(yè)的角度作出客觀的安全評估，關于提出的預防事故發(fā)生的安全關于策措施進行落實五、事故的啟示 XXXX 這次發(fā)生的泄漏事故雖然沒有造成大的損失，在有關部門的大舉支持下也得到了較好的解決，但一定要吸取此次事故的教訓，提高公司的安全管理水平，嚴格執(zhí)行國家的法律、法規(guī)和標準，有效避免類似事件的再次發(fā)生。 XX 公司 XXXX 年 X 月 XX 日 第二篇：事故調查分析報告標準 1200

17、 字 事故調查分析報告標準 1 、主題內(nèi)容與適應范圍本標準規(guī)則了*煤業(yè)化工有限公司在發(fā)生事故時的調查、分析、報告和管理要求。本標準適用于*煤業(yè)化工有限公司。 2 、引用標準永煤集團公司安全生產(chǎn)工作規(guī)則永煤集團公司事故調查規(guī)程 3 、事故調查內(nèi)容事故調查必需嚴格執(zhí)行國家安全生產(chǎn)管理下發(fā)的有關法規(guī)、條例、規(guī)章制度，堅持 “ 四不放過 ” 的原則。事故調查要做到即時、準確、完整。事故發(fā)生后，必需認真保護事故現(xiàn)場，調查人員應立即到達現(xiàn)場，收集有關各種原始記錄和技術資料。關于特大事故、重大事故和比較典范的事故應進行錄像。事故分析應實事求是，查明事故發(fā)生、擴大的原因和暴露的問題、責任、采取防止事故發(fā)生的關

18、于策。關于發(fā)生的責任事故必需嚴肅處理，關于嚴重官僚主義、玩忽職守、工作不負責任、違章指揮、安全管理不善等造成重大事故的應追究有關領導人員的責任。設備事故的調查：事故發(fā)生后，單位負責人應立即報告值班礦領導，并且通知安生部。特大和重大事故發(fā)生后一小時內(nèi)，安檢部門要向集團公司報告。特大事故的調查執(zhí)行國務院特別重大事故調查程序暫行規(guī)則和XX煤化集團事故調查規(guī)程及其他相關規(guī)則。集團公司認定特大設備事故，由集團公司或授權部門組織調查組進行調查，調查組由事故調查單位的領導組織，囊括安檢部門、調度室、或承擔施工的單位與有關專業(yè)人員組成。重大設備事故由XX公司組織調查組進行調查。特別嚴重的事故或涉及到設備制造單位的事故，由永煤集團公司組織或經(jīng)授權由XX公司組織調查。調查組有礦領導、安檢部門、調度室、以及其他有關部門負責人參加。一般設備事故礦領導負責組織，安檢部門、調度室、以及其他有關部門專業(yè)人員參加。事故報告由安檢部門負責填寫上報。發(fā)生事故的當日值班（或者班隊長），下班后立即組織有關人員討論，將事故經(jīng)過及處理情況以書面詳細記錄上報安檢部門。事故單位在三日內(nèi)向礦提交正式書面報告，安檢部門在事故后五天內(nèi)向永煤集團安全生產(chǎn)部和XX分公司生產(chǎn)經(jīng)營部呈交事故調查報告。人身傷亡事故的調查按永煤