重癥病人的血糖控制

1、. 掌握胰島素的應用 掌握血糖監(jiān)測與血糖控制方法 了解血糖控制中的并發(fā)癥與處理原則. 介導組織細胞對葡萄糖攝取及處置, 促進蛋白質(zhì)和脂肪的合成, 抑制糖異生、脂肪分解。 胰島素典型效應器官是肝臟 骨骼肌 脂肪組織。 . 靶器官對胰島素反應性降低或喪失,血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結構、功能異常的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學效應低于預計正常水平 .胰島素的效應器官胰島素的效應器官( (靶器官靶器官) )對胰島對胰島素的素的敏感性降低敏感性降低。即正常濃度的胰。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應的效應島素不能發(fā)揮相應的效應, ,超常量超常量胰島素才能引起正常量反應。胰島素才能引起正常量反應。

2、靶器官對胰島素靶器官對胰島素的的反應性降低反應性降低, ,增增加胰島素用量也加胰島素用量也不能達到最大效不能達到最大效應。應。靶器官對胰靶器官對胰島素的島素的敏感敏感性及反應性性及反應性均降低。均降低。 . 糖皮質(zhì)激素 生長激素 胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結構改變。 兒茶酚胺、胰高血糖素通過降低葡萄糖轉運蛋白的內(nèi)在活性而降低脂肪細胞對糖的攝取 兒茶酚胺還可以抑制糖誘導的胰島素釋放,導致機體產(chǎn)生高血糖 應激時糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是機體發(fā)生胰島素抵抗的原因之一。 糖異生增強是導致胰島素抵抗的又一原因 . 危重病患者大劑量胰島素治療能預防或改善葡萄糖毒性

3、,減弱葡萄糖介導的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝 通過刺激胰島素樣生長因子受體，顯示出細胞增殖、蛋白質(zhì)合成的作用，保護細胞免于凋亡。 胰島素有顯著抗炎作用，可降低促炎因子水平，促進抗炎因子合成，改善急性心肌梗死以及心臟術后心肌收縮力。 胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預后。 .重癥病人過于嚴格的控制血糖，低血糖風險較高。目前建議安全的血糖范圍：7.8-10 mmol/Lmmol/L；當血糖超過目標血糖高限時，啟動胰島素當血糖超過目標血糖高限時，啟動胰島素治

4、療。治療。 . 靜脈持續(xù)泵入和皮下給藥； 最佳給藥途徑為靜脈持續(xù)泵入； 皮下給藥可受血流動力學穩(wěn)定性和缺氧影響造成吸收不佳。 病情穩(wěn)定后可視血糖穩(wěn)定性、恢復飲食情況及時調(diào)整或補充皮下胰島素。. 1.采用1u/ml配制濃度，便于調(diào)節(jié)，劑型為短效胰島素，待病情穩(wěn)定后可視病情選擇劑型。 2.嚴重高血糖者，手機負荷量胰島素10-20u肌內(nèi)或皮下注射，血糖達理想水平后，1-2u/h維持。通常用量為每克葡萄糖；在此過程中，若輸入含葡萄糖液體，可按3-4克葡萄糖抵消1u胰島素控制。.1) 早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins(共計1日3次)。

5、2) 3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins(共計1 日4次)。3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射(共計1日3次)。4) 應用電腦控制的胰島素泵， .二、血糖監(jiān)測二、血糖監(jiān)測 對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)若連續(xù)3 34 4次血糖值在次血糖值在4.14.16.1 6.1 mmol/Lmmol/L之間，之間，改為每改為每4 4小時一次；小時一次； mmol/Lmmol/L之間，改為每之間，改為每4 4小時一次。小時一次。.三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整血血糖糖胰島素胰

6、島素泵入速率（泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案經(jīng)典方案加強方案加強方案2.23.3停用停用停用停用3.44.40.50.14.56.1不變不變不變不變6.26.70.10.56.87.70.51.07.81.02.0. 嚴重創(chuàng)傷、感染、出血、大手術等應激狀態(tài)的病人； 合并有糖尿病的重癥病人； 接受任何形式的營養(yǎng)支持的病人； 應用較大劑量糖皮質(zhì)激素的病人； 應用生長激素、生長抑素治療的病人； 接受連續(xù)腎臟替代治療的病人； 接受胰島素泵治療的病人； 反復出現(xiàn)低血糖的病人；. 血糖變異度與損傷 血糖變化幅度越大，病死率越高，血糖變異度損傷與其誘導的氧自由基損傷有關； 胰島素治療期間應注意合理的營養(yǎng)支持，避免非蛋白質(zhì)熱量供給過高； 胰島素治療期間應嚴密