非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估

1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估疾病評(píng)估Page 2聲明以下建議均以以下建議均以2007年美國(guó)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心年美國(guó)非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南為依據(jù)。血管疾病評(píng)估與治療指南為依據(jù)。Page 2術(shù)前心臟評(píng)估的目的及意義Page 3評(píng)估的目的1、降低目前圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)；、降低目前圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)；2、評(píng)估術(shù)后危險(xiǎn)分層和對(duì)、評(píng)估術(shù)后危險(xiǎn)分層和對(duì)CAD危險(xiǎn)因素進(jìn)行干危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的必要性。預(yù)的必要性。Page 4評(píng)估的臨床影響1、改變手術(shù)操作；、改變手術(shù)操作；2、延期或取消手術(shù)；、延期或取消手術(shù)；3、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾病或存在這種疾病風(fēng)險(xiǎn)的患、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾

2、病或存在這種疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者；者；Page 5評(píng)估對(duì)象1、已知冠狀動(dòng)脈疾病或新出現(xiàn)的體征或癥狀提、已知冠狀動(dòng)脈疾病或新出現(xiàn)的體征或癥狀提示存在示存在CAD的患者；的患者； 該類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行基線心臟評(píng)估該類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行基線心臟評(píng)估2、年齡、年齡50歲，無癥狀患者；歲，無癥狀患者； 該類患者應(yīng)進(jìn)行更為全面病史和物理檢查評(píng)估該類患者應(yīng)進(jìn)行更為全面病史和物理檢查評(píng)估Page 6評(píng)估方法Page 7評(píng)估的一般方法選擇的術(shù)前心臟評(píng)估方法必須適合于需要評(píng)估的選擇的術(shù)前心臟評(píng)估方法必須適合于需要評(píng)估的情況和外科疾病的性質(zhì)。情況和外科疾病的性質(zhì)。急診手術(shù)，術(shù)前評(píng)估必須限于簡(jiǎn)單而重要的檢查，急診手術(shù)，術(shù)前評(píng)估必須限

3、于簡(jiǎn)單而重要的檢查，可以在術(shù)后進(jìn)行全面的評(píng)估?？梢栽谛g(shù)后進(jìn)行全面的評(píng)估。Page 8病史Page 9 疾病疾病舉例舉例急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征不穩(wěn)或嚴(yán)重心絞痛（不穩(wěn)或嚴(yán)重心絞痛（CCS或或級(jí)級(jí)）；近期心肌梗死）；近期心肌梗死失代償性心力衰竭（失代償性心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí) 級(jí)；級(jí)；惡化或新發(fā)心力衰竭惡化或新發(fā)心力衰竭）嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯莫氏莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯癥狀性室性心律失常癥狀性室性心律失常心室率難以控制的室上性心律失常（包括房顫）（靜息心室率難以控制的室上性心律失常（包括房顫）（靜息HR 1

4、00bpm）癥狀性心動(dòng)過緩癥狀性心動(dòng)過緩新發(fā)的室性心律失常新發(fā)的室性心律失常嚴(yán)重心臟瓣膜病嚴(yán)重心臟瓣膜病嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓力梯度嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓力梯度 40mmHg，主動(dòng)脈瓣口，主動(dòng)脈瓣口面積面積 1cm2，或有癥狀），或有癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進(jìn)行性勞力性呼吸困難、勞累性先兆有癥狀的二尖瓣狹窄（進(jìn)行性勞力性呼吸困難、勞累性先兆暈厥或心力衰竭）暈厥或心力衰竭） 非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評(píng)估和治療的活動(dòng)性心臟病非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評(píng)估和治療的活動(dòng)性心臟病臨床危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素替代了中等危險(xiǎn)類別：臨床危險(xiǎn)因素替代了中等危險(xiǎn)類別：缺血性心臟病史缺血性心臟病史代償性或既往心力衰竭史代償

5、性或既往心力衰竭史腦血管疾病史腦血管疾病史糖尿病糖尿病腎功能不全腎功能不全Page 10次要因素次要心血管疾病預(yù)測(cè)因素：次要心血管疾病預(yù)測(cè)因素：高齡（高齡（ 70歲）歲）ECG異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異異常）常）非竇性心律失常和難以控制的高血壓非竇性心律失常和難以控制的高血壓以上因素沒有證明可以獨(dú)立增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以上因素沒有證明可以獨(dú)立增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)Page 11非心臟外科手術(shù)的心臟危險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的心臟危險(xiǎn)分層分層Page 12危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層手術(shù)舉例手術(shù)舉例血管（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)通常大于血管（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)通常大于5%）主動(dòng)脈和其他大血管

6、手術(shù)主動(dòng)脈和其他大血管手術(shù)外周血管手術(shù)外周血管手術(shù)中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)中危（報(bào)告的心臟危險(xiǎn)1%5%）腹腔和胸腔手術(shù)腹腔和胸腔手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頭、頸部手術(shù)頭、頸部手術(shù)整形外科手術(shù)整形外科手術(shù)前列腺手術(shù)前列腺手術(shù)低危低危（報(bào)告的心臟風(fēng)險(xiǎn)通常（報(bào)告的心臟風(fēng)險(xiǎn)通常1%）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查表淺組織手術(shù)表淺組織手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)門診手術(shù)門診手術(shù)心臟性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率心臟性死亡和非致命性心肌梗死的聯(lián)合發(fā)生率此類手術(shù)不需要過多的術(shù)前心臟檢查此類手術(shù)不需要過多的術(shù)前心臟檢查.術(shù)前心臟評(píng)估步驟Page 13是否需要急診是否需要急診非心臟手術(shù)？非心臟手術(shù)？進(jìn)

7、手進(jìn)手 術(shù)室術(shù)室圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)因素處理層和危險(xiǎn)因素處理 活動(dòng)性活動(dòng)性 心臟病心臟病 按照按照ACC/AHA指指南評(píng)估和治療南評(píng)估和治療考慮進(jìn)手術(shù)室考慮進(jìn)手術(shù)室 低危低危 手術(shù)手術(shù)進(jìn)行擇期進(jìn)行擇期外科手術(shù)外科手術(shù)做功能力良好（做功能力良好（MET 4）且無癥狀且無癥狀進(jìn)行擇期進(jìn)行擇期外科手術(shù)外科手術(shù)血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)中危外科手術(shù)血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)中危外科手術(shù)中危外科手術(shù)考慮可能改變考慮可能改變治療的檢查治療的檢查控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（控制心率情況下進(jìn)行擇期外科手術(shù)（a類，類，LOEB）或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無創(chuàng)檢查

8、（或者考慮進(jìn)行可導(dǎo)致治療改變的無創(chuàng)檢查（b類，類，LEOB）進(jìn)行進(jìn)行擇期擇期外科手術(shù)外科手術(shù)第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步是是(類類 LOEC）是是(類類 LOEB）類類 LOEB否否否否否否否或不詳否或不詳3個(gè)臨床危險(xiǎn)因素個(gè)臨床危險(xiǎn)因素02個(gè)臨床危險(xiǎn)因素個(gè)臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素?zé)o臨床危險(xiǎn)因素類類 LOEB(類類 LOEB)a類類LOEB否否否否否否針對(duì)特定疾病的方法冠心病詢問病史以及查體必須弄清以下問題：詢問病史以及查體必須弄清以下問題：1、心肌缺血閾值是多少？、心肌缺血閾值是多少？2、患者心功如何？、患者心功如何？3、患者是否接受了最佳藥物治療？、患者是否

9、接受了最佳藥物治療？4、警惕癥狀不典型或因嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變或外周、警惕癥狀不典型或因嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變或外周血管疾病導(dǎo)致功能受限，使這類患者的臨床表現(xiàn)血管疾病導(dǎo)致功能受限，使這類患者的臨床表現(xiàn)往往不明顯。往往不明顯。Page 15證據(jù)顯示非心臟手術(shù)前接受冠狀動(dòng)脈血管重建的證據(jù)顯示非心臟手術(shù)前接受冠狀動(dòng)脈血管重建的價(jià)值有限，因此術(shù)前冠脈造影檢查僅限于那些可價(jià)值有限，因此術(shù)前冠脈造影檢查僅限于那些可以從血管重建獲益的患者。以從血管重建獲益的患者。Page 16高血壓1、如果初步評(píng)估確定高血壓屬于輕或中度、如果初步評(píng)估確定高血壓屬于輕或中度（SBP 180mmHg且舒張壓且舒張壓 110mmHg），），而

10、且沒有相關(guān)的代謝或心血管異常，則沒有證據(jù)而且沒有相關(guān)的代謝或心血管異常，則沒有證據(jù)表明推遲手術(shù)會(huì)帶來益處。表明推遲手術(shù)會(huì)帶來益處。2、圍手術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥物。應(yīng)特別小心避、圍手術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥物。應(yīng)特別小心避免停用免停用-受體阻滯劑與可樂定，對(duì)于無法口服藥受體阻滯劑與可樂定，對(duì)于無法口服藥物的患者可靜脈給予物的患者可靜脈給予-受體阻滯劑和經(jīng)皮給予可受體阻滯劑和經(jīng)皮給予可樂定。樂定。Page 173、對(duì)于、對(duì)于3級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（SBP 180mmHg且舒張壓且舒張壓 110mmHg），需要權(quán)衡推遲手術(shù)使降壓藥物），需要權(quán)衡推遲手術(shù)使降壓藥物效果達(dá)到最佳益處與推遲手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。效果達(dá)到最

11、佳益處與推遲手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。4、術(shù)前高血壓患者似乎比正常血壓患者更易發(fā)、術(shù)前高血壓患者似乎比正常血壓患者更易發(fā)生書中低血壓，尤其是服用生書中低血壓，尤其是服用RAS阻斷劑這個(gè)現(xiàn)象阻斷劑這個(gè)現(xiàn)象更為突出。有研究者建議手術(shù)當(dāng)天清晨停用更為突出。有研究者建議手術(shù)當(dāng)天清晨停用RAS阻斷劑，術(shù)后血容量正常后，再考慮重新使用。阻斷劑，術(shù)后血容量正常后，再考慮重新使用。Page 18心律失常和傳導(dǎo)障礙1、應(yīng)用持續(xù)、應(yīng)用持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)的詳細(xì)研究發(fā)現(xiàn)：無癥狀監(jiān)測(cè)的詳細(xì)研究發(fā)現(xiàn)：無癥狀性室性心律失常（包括成對(duì)室性早搏和非持續(xù)性性室性心律失常（包括成對(duì)室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速）與非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥的增室性

12、心動(dòng)過速）與非心臟手術(shù)后心臟并發(fā)癥的增加無關(guān)。加無關(guān)。 出現(xiàn)圍手術(shù)期心律失常時(shí)，應(yīng)當(dāng)去尋找潛在的出現(xiàn)圍手術(shù)期心律失常時(shí)，應(yīng)當(dāng)去尋找潛在的心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、藥物毒性或代心肺疾病、心肌缺血或心肌梗死、藥物毒性或代謝紊亂。謝紊亂。Page 192、持續(xù)性室上性心動(dòng)過速可能需要電復(fù)律或藥、持續(xù)性室上性心動(dòng)過速可能需要電復(fù)律或藥物復(fù)律；物復(fù)律；3、房撲或房顫可以采用、房撲或房顫可以采用受體阻滯劑、鈣離子拮受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或地高辛來控制心率。首選抗劑或地高辛來控制心率。首選受體阻滯劑，受體阻滯劑，而地高辛療效最差。而地高辛療效最差。4、術(shù)前因慢性房顫長(zhǎng)期服用抗凝藥物，術(shù)前數(shù)、術(shù)前因慢性

13、房顫長(zhǎng)期服用抗凝藥物，術(shù)前數(shù)天必須停用，如果經(jīng)評(píng)估存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)天必須停用，如果經(jīng)評(píng)估存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用低分子肝素或普通肝素替代。使用低分子肝素或普通肝素替代。Page 205、高度心臟傳導(dǎo)異常，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯，、高度心臟傳導(dǎo)異常，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如果是非預(yù)期的，可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可能如果是非預(yù)期的，可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并可能需要安裝臨時(shí)或永久起搏器。需要安裝臨時(shí)或永久起搏器。6、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯甚至左或右束支但是無高度傳、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯甚至左或右束支但是無高度傳導(dǎo)阻滯病史或癥狀的患者，很少在圍手術(shù)期進(jìn)展導(dǎo)阻滯病史或癥狀的患者，很少在圍手術(shù)期進(jìn)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。為高度

14、房室傳導(dǎo)阻滯。Page 21植入的起搏器和ICD電灼時(shí)產(chǎn)生的電流可導(dǎo)致植入裝置的多種反應(yīng)：電灼時(shí)產(chǎn)生的電流可導(dǎo)致植入裝置的多種反應(yīng)：1、暫時(shí)性或永久性返回備用脈沖、復(fù)位或噪音、暫時(shí)性或永久性返回備用脈沖、復(fù)位或噪音反轉(zhuǎn)起搏模式；反轉(zhuǎn)起搏模式；2、起搏器輸出的暫時(shí)或永久性抑制；、起搏器輸出的暫時(shí)或永久性抑制；3、由于激活頻率應(yīng)答敏感器導(dǎo)致起搏頻率加速；、由于激活頻率應(yīng)答敏感器導(dǎo)致起搏頻率加速；4、由于電氣噪聲催化導(dǎo)致、由于電氣噪聲催化導(dǎo)致ICD放電或電極尖端的放電或電極尖端的心肌損傷，可導(dǎo)致不能感知和（或）奪獲。心肌損傷，可導(dǎo)致不能感知和（或）奪獲。Page 22攜帶攜帶ICD或起搏器的患者發(fā)生

15、有害電磁干擾的可或起搏器的患者發(fā)生有害電磁干擾的可能性和潛在的臨床影響受到許多因素的影響包括：能性和潛在的臨床影響受到許多因素的影響包括：1、患者是否為起搏器依賴、患者是否為起搏器依賴2、起搏器電極是雙極還是單極、起搏器電極是雙極還是單極3、電灼器是單極還是雙極、電灼器是單極還是雙極4、電灼位置距離起搏器和起搏器電極的相對(duì)距、電灼位置距離起搏器和起搏器電極的相對(duì)距離離以上因素連同手術(shù)的緊急程度和類型以及現(xiàn)有的以上因素連同手術(shù)的緊急程度和類型以及現(xiàn)有的使用經(jīng)驗(yàn)，最終決定在某一特定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估使用經(jīng)驗(yàn)，最終決定在某一特定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估的類型和程度。的類型和程度。Page 23如果患者為非起搏器依

16、賴和（或）灼燒距離較遠(yuǎn)如果患者為非起搏器依賴和（或）灼燒距離較遠(yuǎn)并且電灼時(shí)間較短，同時(shí)手術(shù)小組能夠檢測(cè)并且電灼時(shí)間較短，同時(shí)手術(shù)小組能夠檢測(cè)ECG和脈搏氧飽和度（甚至當(dāng)灼燒的電干擾影響了和脈搏氧飽和度（甚至當(dāng)灼燒的電干擾影響了ECG時(shí)也可測(cè)定脈搏），可能完全不必咨詢起搏時(shí)也可測(cè)定脈搏），可能完全不必咨詢起搏器。器。Page 24做過PCI患者圍手術(shù)期處理擇期或非擇期非心臟手術(shù)前成功進(jìn)行擇期或非擇期非心臟手術(shù)前成功進(jìn)行PCI（無論（無論是否置入支架）的患者，是否置入支架）的患者，PCI術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以施行手術(shù)還沒有定論。施行手術(shù)還沒有定論。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，目前建議的球囊血管

17、成由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，目前建議的球囊血管成形術(shù)、金屬裸支架置入和藥物洗脫支架的非心臟形術(shù)、金屬裸支架置入和藥物洗脫支架的非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)為別為手術(shù)時(shí)機(jī)為別為14天、天、30-45天、天、365天。天。Page 25圍手術(shù)期心血管藥物維持問題Page 26抗血小板治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療使嚴(yán)重出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了重抗血小板治療使嚴(yán)重出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了0.4%1%。出血風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)，如牙科手術(shù)不是停用雙重出血風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)，如牙科手術(shù)不是停用雙重抗血小板治療的指征?？寡“逯委煹闹刚?。ACC/AHA建議，計(jì)

18、劃行擇期建議，計(jì)劃行擇期CABG的患者術(shù)前的患者術(shù)前應(yīng)至少停藥應(yīng)至少停藥5-7天。天。Page 27單用小劑量阿司匹林可造成術(shù)中出血量增加（相單用小劑量阿司匹林可造成術(shù)中出血量增加（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.5），但是嚴(yán)重出血并發(fā)癥或由出血并發(fā)），但是嚴(yán)重出血并發(fā)癥或由出血并發(fā)癥導(dǎo)致的圍手術(shù)期死亡率并沒有增加。癥導(dǎo)致的圍手術(shù)期死亡率并沒有增加。指南提出行擇期非心臟手術(shù)時(shí)不必常規(guī)停用阿司指南提出行擇期非心臟手術(shù)時(shí)不必常規(guī)停用阿司匹林單藥治療?？赡芾獾氖乔傲邢偾谐g(shù)和顱匹林單藥治療?？赡芾獾氖乔傲邢偾谐g(shù)和顱內(nèi)手術(shù)。內(nèi)手術(shù)。如果已知出血風(fēng)險(xiǎn)類似或超過停用阿司匹林帶來如果已知出血風(fēng)險(xiǎn)類似或超過停用阿司匹林帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)，只能建議停用阿司匹林。的心血管風(fēng)險(xiǎn)，只能建議停用阿司匹林。Page 28-受體阻滯劑治療正在應(yīng)用正在應(yīng)用-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀的心受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀的心律失常、高血壓或有律失常、高血壓或有ACC/A