四川省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、四川省護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 填報日期： 年 月 日1、現(xiàn)聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱行政區(qū)劃 四川省 市（州） 縣（市、區(qū)）郵政編碼單位電話2、申請人情況小二寸照片姓 名性 別民 族出生日期年 月 身份證號護士執(zhí)業(yè)證書發(fā)證機關(guān)編號專業(yè)技術(shù)資格證書發(fā)證機關(guān)編號主要工作經(jīng)歷：3、申請人簽名 4、審核意見工作單位審核意見：合格 不合格單位法人簽字（蓋章）法人簽字或私章 單位公章 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 市、州衛(wèi)生局意見：合格 不合格簽字（蓋章） 省衛(wèi)生廳意見：合格 不合格簽字（蓋章） 護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況小二寸照片姓 名性 別民

2、 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學 位學 歷畢業(yè)時間 年 月 日 學 制健康狀況專業(yè)學習經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不

3、準予注冊 不準予注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日附表1：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）XXXXXXXXXX設(shè)置單位（人）（章）XXX法 定 代 表 人（章）XXX（主要負責人）XXX登 記 號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機構(gòu)名稱XXXXX開業(yè)日期 年 月登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 社

4、會內(nèi)部境外人員社會 + 境外人員 （ ）醫(yī)療機構(gòu)地址 電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注醫(yī) 療 機 構(gòu) 校 驗 申 請 書申請單位 XXX醫(yī)院 （章）法定代表人 （章）(主要負責人) 張王李123456789123456789登記號 (醫(yī)療機構(gòu)代碼)申請日期 XXX年XXX月XXX日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明 1、此表為

5、醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。 2、表1醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號文件衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼分類代碼證的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.3、表1隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 4、表1所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 5、表1服務(wù)對象 填寫要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。 7、表2在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員財會人員除外。 9、表2康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理

6、因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。 10、表3普通設(shè)備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。 11、表4出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門診診聞人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上 一 年 全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一

7、出院者住院醫(yī)療費（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱 XXX醫(yī)院開業(yè)日期 XXX年XXX月123456789123456789登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式 （1）國營 （2）集體經(jīng)濟經(jīng)營 （3）私營 （4）中外合資合作 （5）其他 （ 1 ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 1 ）主管單位名稱 衛(wèi)生部服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ 4 ）醫(yī)療機構(gòu)地址 XXX市XX

8、X區(qū)XXX街XXX號郵政編碼123456電 話 123456傳 真 123456法定代表人姓名 XXX 性別男女主要負責人姓名 XXX 性別男女出生年月 XXX 專業(yè) XXX出生年月 XXX 專業(yè) XXX 職務(wù) XXX 職稱 XXX職務(wù) XXX 職稱 XXX最高學歷XXX最高學歷XXX占地 XXX m2面積 建筑XXX m2面積建筑面積中XXX m2業(yè)務(wù)用房面積資金總計 XXX萬元固定資金 XXX萬元流動資金 XXX萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù) XXX張牙科診椅數(shù) XXX張備注表2 人員情況職工總數(shù) XXX其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) XXX行政后勤人員數(shù) XXX醫(yī)主任醫(yī)師

9、副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生XXXXXXXXXXXXXXX藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員XXXXXXXXXXXXXXX檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士 人員XXXXXXXXXXXXXXX 護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員 人員XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術(shù)人員XXXXXXXXXXXXXXX工程技高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員XXXXXXXXXXXX研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員XXXXXXXXXXXX教學教授副教授講師助教人員XXXXXXXXX XXX財會高級會計師

10、會計師助理會計師會計員人員XXXXXXXXXXXX 管理人員XXX 工人XXX 營養(yǎng)師XXX 營養(yǎng)士XXX 康復治療人員XXX助產(chǎn)士XXX鄉(xiāng)村醫(yī)生0村衛(wèi)生員0其他人員XXX表3 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?(10)r一照相機1(2)核磁共振成像儀(MRI)1(11)體外循環(huán)機1 大(3)全身CT1(12)腹腔鏡(手術(shù)用)1 型(4)頭部CT1(13)碎石機1 儀(5)鈷一60治療機1(14)彩色多普勒成像儀1 器(6)加速器1(15)自動生化分析儀(10萬元以上)1 設(shè)(7)500mA X光機1(16)血液透析機1 備(8)800mA X光機1(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

11、0(9)1000mA以上X光機1普 通 設(shè) 備XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表4 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬元)XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX業(yè)務(wù)收藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他入分類(萬元)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX人員開支支出基本工資獎金補貼藥品購置設(shè)備購置消耗品購置

12、 維修 其他(萬元)XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)XXX平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)XXX出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)XXX計算機應(yīng)用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理 藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理口后勤管理 財務(wù)管理 人事管理 口其他醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 與身份證一致醫(yī) 師 資 格 級別: 請?zhí)顖?zhí)業(yè)醫(yī)師（或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）類別: 請選填臨床或中醫(yī)、公共衛(wèi)生、口腔醫(yī)師資格證書編碼: 按醫(yī)師資格證書上的號碼正確填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 暫不填填表時間: XXXX年 XXXX 月 XXXX 日（日期一

13、律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫）中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構(gòu)

14、或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名XXXX性 別 X近期二寸免冠正面半身照出生年月XXXX民 族 XXXX學 歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷所學系、專業(yè) XXXX家庭地址及郵政編碼XXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格請?zhí)钺t(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師若為教學系列，如講師、副教授、教授，請?zhí)钕鄳?yīng)的主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。身份證號碼 XXXXXXXX申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號XXXX醫(yī)院/中心    登記號：XXXXX見醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址見醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證   郵政編碼XXX申請執(zhí)業(yè)類別臨床或中

15、醫(yī)、公衛(wèi)、口腔獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間按執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，此項不填。獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間按執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證上的時間填寫。如是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，此項不填。何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 據(jù)實填寫 無寫無個 人 工 作 經(jīng) 歷（填寫參加工作以來的經(jīng)歷）時 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人XXXXXXXX據(jù)實填寫XXXX身體和健康狀況按醫(yī)師注冊健康檢查表上的結(jié)果填寫，如：良好業(yè) 務(wù) 水 平考 核 機 構(gòu)或 組 織 的名 稱 和 培訓 時 間 及考 核 結(jié) 果具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊者，申請注冊時，還應(yīng)提交在二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)接受36個月的培訓、并經(jīng)考核合格的證明其他要說明的問題 據(jù)實填寫 無寫無申請人簽字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日考核和培訓機構(gòu)或組織的意見（包括培訓時間及考核結(jié)果）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，兩年內(nèi)未注冊者，申請注冊時，還應(yīng)提交在二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)接受36個月的培訓、并經(jīng)考核合