醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(門診部以下)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào) (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)時(shí)專用，請(qǐng)用A4紙認(rèn)真填寫。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼請(qǐng)區(qū)衛(wèi)生局核實(shí)。3、表-1 隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表-1 所有制形式；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能一個(gè)。5、表-1 服務(wù)對(duì)象；填寫要求同4。6、表-1 法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。7、表-2診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表-2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并注明“頸椎病?？啤薄?、表-3在每行中填寫各個(gè)執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項(xiàng)目。執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格證中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí)業(yè)人員所在科室。10、表-4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。表-1醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)

3、(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 社會(huì)內(nèi)部境外人員社會(huì) + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動(dòng)資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 表-3 人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護(hù)士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)

4、業(yè)類別（資格者（資格）執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號(hào)備注注：每位人員須填寫基本情況表，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件（原件審驗(yàn)后退回）。表-4 儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-5提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本 （ ）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代理人（負(fù)責(zé)人） 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日縣（市）、區(qū)衛(wèi)生局意見年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見簽字： 年 月 日表-6 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃）： 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年

5、 月 日暫緩原因：1、 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、 評(píng)審不合格3、 未參加評(píng)審4、 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放5、 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱7、 限期改正期間8、 違反條例、細(xì)則和衛(wèi)生部實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例辦法其他條款：校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）校驗(yàn)處室 意 見：簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo) 意 見：簽字： 年 月 日備注：表-7 核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：其它項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日