深圳市醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場核查表

1、附件1深圳市醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場核查表（綜合門診部）坪山新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所二一五年醫(yī)療機構(gòu)名稱：級別類別登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）： 醫(yī)療機構(gòu)地址：設(shè)置單位（人）：主管單位：所有制形式：（1）全民（2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作（5）其他 服務(wù)對象： （1）社會（2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員服務(wù)方式： 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：電話：傳真：郵政編碼：診療科目：預(yù)防保健科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科（婦科、產(chǎn)科）、婦女保健科、兒科、小兒外科、兒童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、醫(yī)療美容科、精神科、傳染科、結(jié)核病科、腫瘤科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)

2、學(xué)科、運動醫(yī)學(xué)科、職業(yè)病科 、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科（內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨傷科、針灸科、推拿科、腫瘤科、老年病科、康復(fù)醫(yī)學(xué)）、中西醫(yī)結(jié)合科核準(zhǔn)床位數(shù)： 實際開放床位數(shù)：牙椅數(shù)：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期限： 年 月 日至 年 月 日經(jīng)營性質(zhì)： 1.營利性醫(yī)療機構(gòu) 2.非營利性醫(yī)療機構(gòu) 占地面積 m2建筑面積 m2業(yè)務(wù)用房的總建筑面積 m2上一次校驗時間及校驗情況：項目核查內(nèi)容核查情況記錄情況記錄備 注名稱標(biāo)牌1、醫(yī)療機構(gòu)的名稱與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的名稱是否相符。2、醫(yī)療機構(gòu)的各科室名稱命名是否符合規(guī)范要求。1.是 否 其它2.是 否( ) 其它執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)地點與

3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的地址是否相符。是 否 其它價格公示是否執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格及藥品價格公示制度。是 否 其它科室設(shè)置1、是否開設(shè)超出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證許可診療科目之外的科室并開展相應(yīng)的診療活動。2、是否存在許可的診療科目中，實際未開設(shè)相應(yīng)科室的情況。3、是否發(fā)現(xiàn)出租承包科室的情況。1.是 否 其它2.是 否( ) 其它3.是 否( ) 其它人員1、門診部主要負(fù)責(zé)人是否具有醫(yī)師資格證書和注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在門診部以上醫(yī)療機構(gòu)工作5年以上，身體健康并能親自主持醫(yī)療工作。2、醫(yī)生具有醫(yī)師資格證書和注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書3、護士具有注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的護士執(zhí)業(yè)證書。4、至少有5名

4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中急診室、內(nèi)科、外科至少有一名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，每臨床科室至少有1名主治醫(yī)師以上職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5、每個醫(yī)技科室至少配有1名中級以上職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員。6、至少有5名護士，其中至少有1名有主管護師以上職稱的護士。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它6.是 否 其它母嬰保健技術(shù)服務(wù)1、是否開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)活動2、是否取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證。3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內(nèi)。4、母嬰保健技術(shù)服務(wù)活動的開展是否超出母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證的許可項目。5、開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的人員是否取得相關(guān)項目的母嬰保健技術(shù)考

5、核合格證書。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用開展的第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)是否通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核并進(jìn)行相應(yīng)診療科目項下的登記。是 否 其它建筑設(shè)施消毒供應(yīng)1、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是否通過衛(wèi)生行政部門的驗收。2、消毒爐是否有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的檢測、校驗合格證明。3、消毒員持有有效的壓力容器上崗證。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它高壓氧1、高壓氧艙是否取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的廣東省醫(yī)用氧艙使用證。2、高壓氧艙是否有省級衛(wèi)生行政部門的設(shè)置批準(zhǔn)書。3、高壓氧艙操作人員是否具有上崗證。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否

6、 其它消防安全醫(yī)療用房是否取得消防安全檢查意見書。是 否 其它電梯是否有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門的年度檢驗合格證。是 否 其它醫(yī)療廢物處理1、是否制定醫(yī)療廢物管理的制度和應(yīng)急預(yù)案。2、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物在交處置前有否消毒措施。3、收集、運送流程和運輸工具是否符合要求。4、暫存點的選點和設(shè)置是否符合要求。5、是否簽定醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移協(xié)議。6、是否對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記和保存。1.是 否 其它2.是 否 其它3.是 否 其它4.是 否 其它5.是 否 其它6.是 否 其它污水處理1、是否有污水處理系統(tǒng)。2、是否能提供自測余氯登記記錄。3、是否有環(huán)保局檢測報告。1.是 否 其它2.是

7、 否 其它3.是 否 其它放射診療1、是否開展放射診療活動。2、是否持有放射診療許可證。1.是 否 其它2.是 否 其它醫(yī)療機構(gòu)人員情況表職工總數(shù)： 本科以上人員數(shù)：衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)： 工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）數(shù)：醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)生技術(shù)人員正高副高中級初級未注冊醫(yī)師情況表姓名是否單獨執(zhí)業(yè)是否持有醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的注冊執(zhí)業(yè)地點醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的注

8、冊執(zhí)業(yè)范圍未注冊護士情況表姓名是否單獨執(zhí)業(yè)是否持有護士執(zhí)業(yè)證書護士執(zhí)業(yè)證書的執(zhí)業(yè)注冊地點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月 日 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場核查意見表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 日常監(jiān)督情況行政處罰及記分情況存在的主要問題監(jiān)督員簽名 年 月 日坪山新區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)人意見 簽名： 年 月 日深圳市醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場核查表（診所）醫(yī)療機構(gòu)名稱不良執(zhí)業(yè)行為記分評估級別地址主要負(fù)責(zé)人許可診療科目申辦單位法定代表人現(xiàn)場核查情況（指出存在的主要問題）1.是否符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（是、否）。2.是否超范圍執(zhí)業(yè)（是、否）： 。3.出租承包科室情況（有、無）。4.人員資格是否符合要求（是、否）。5.有無聘用非醫(yī)師行醫(yī)情況（有、無）6.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊情況：總數(shù) 名（已變更注冊醫(yī)師 名、助理 名；未變更注冊醫(yī)師 名、助理 名；無資格證 名），其中副高以上職稱 名。7.護士執(zhí)業(yè)情況：總數(shù) 名（變更注冊 名、未注冊 名、無資格 名）。8.主要負(fù)責(zé)人注冊情況（是、否）、親自主持工作情況（是、否）。9.簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移