董監(jiān)高及重要人員基本情況調(diào)查表

1、 董事、監(jiān)事、高級管理人員調(diào)查問卷襄陽博亞精工裝備股份有限公司董事、監(jiān)事、高級管理人員調(diào)查問卷公司子公司及其關(guān)聯(lián)方的董事、監(jiān)事、高級管理人員及關(guān)鍵崗位人員請同時填寫請被調(diào)查人親自填寫本問卷，并保證所填寫內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性，如填寫后相關(guān)事項(xiàng)的更新也應(yīng)及時向公司負(fù)責(zé)本次項(xiàng)目工作有關(guān)人員聯(lián)系，并如實(shí)告知變動情況。說明：以下內(nèi)容不適用的請用“無”或“/”填寫。一、本人基本情況姓 名性 別國 籍住 址證件類型證件號碼在公司職務(wù)行政級別（如有）學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位在本公司持有股份數(shù) （股）持股比例專業(yè)資格、職稱主要職業(yè)經(jīng)歷起訖時間任職單位及部門職務(wù)是否為上市公司注主要職業(yè)經(jīng)歷從大

2、學(xué)畢業(yè)開始，專職和兼職均需填寫，即無論是否領(lǐng)薪，只要正式任命的重要崗位或職務(wù)均需要填寫；起訖時間精確至年月，并須前后連貫；注職務(wù)限于填寫任公司、其他組織的董事、監(jiān)事、高級管理人員或類似職位的填寫（如普通合伙人、執(zhí)行事務(wù)合伙人等），其中高級管理人員包括總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)及董事會秘書等或職權(quán)相當(dāng)?shù)穆毼?。其他情況說明是否持有本公司股權(quán)（股份） 是 否 不適用請說明持有_（萬股）持股比例 （%）持有公司股權(quán)（股份）是否存在質(zhì)押或凍結(jié) 是 否 不適用是否擁有境外永久居留權(quán)（國籍）境內(nèi)身份是否完成了注銷，何時注銷 否 是：請說明國家、取得時間、證件號及境內(nèi)身份注銷完成的時間 _ _最近三年是否從本

3、公司之外的其他公司領(lǐng)取薪金或享受其他待遇和福利 否 是 ：請說明公司及其理由 _是否全職在公司工作 否：請說明每周在公司的工作時間_ 是是否屬于法律法規(guī)規(guī)定的禁止或限制直接或間接持股的下列人員：（1） 國家公務(wù)員以及依照和參照公務(wù)員管理的人員；（2） 黨員領(lǐng)導(dǎo)干部；（3） 國有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人員；（4） 黨政機(jī)關(guān)處級以上領(lǐng)導(dǎo)干部的配偶、子女及其配偶；（5） 縣級以上黨和國家機(jī)關(guān)離退休干部；（6） 現(xiàn)役軍人；（7） 高校領(lǐng)導(dǎo)干部；（8） 法律法規(guī)規(guī)定的禁止或限制直接或間接持股的其他人員。 否 是 ：請說明情況 _是否被判處刑罰且執(zhí)行期滿未逾五年 否 是 ：請說明因何罪被判何種處罰_是否有在本人擔(dān)任公司

4、、企業(yè)董事或者廠長、經(jīng)理期間，公司、企業(yè)發(fā)生破產(chǎn)清算 否 是 ：請說明 1、何時破產(chǎn)_年_月 2、本人任何職務(wù)_3、是否負(fù)個人責(zé)任_是否有在本人擔(dān)任公司、企業(yè)法定代表人期間，公司、企業(yè)因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉 否 是 ：請說明1、何時被吊銷營業(yè)執(zhí)照_年_月（或）何時被責(zé)令關(guān)閉_年_月2、是否負(fù)個人責(zé)任_是否有被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施 否 是 ：請說明 1、何時被禁入_年_月2、禁入期間_年_月至_年_月截止填報日，是否負(fù)有尚未到期或已到期尚未償還的大額債務(wù) 否 是 ：請說明數(shù)額_萬元截止填報日，是否存在尚未了結(jié)或可以預(yù)見將要發(fā)生的訴訟、仲裁或行政案件 否 是 ：請說明情況_是否與

5、本公司簽訂過協(xié)議或作出重要承諾，包括但不限于對賭、競業(yè)禁止、股份限制轉(zhuǎn)讓等 否 是 具體內(nèi)容： 持有的公司股權(quán)是否存在委托持股、信托持股或其他代持安排？ 否 是 具體內(nèi)容： 不適用出資來源是否自有資金是，包括不限于以下哪些個人收入？（可以多選）1、工資性收入2、家庭財產(chǎn)收入3、投資性收入4、其他收入，請說明否，請說明具體情況不適用除存在直接或間接的投資關(guān)系外，是否與公司及其子公司、公司其它直接或間接股東、公司的實(shí)際控制人、董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術(shù)人員、供應(yīng)商、客戶以及本次上市各中介機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人、管理人員、經(jīng)辦人員之間是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系、直接或間接持股關(guān)系或其他利益關(guān)系？ 否 是 具體

6、內(nèi)容： 公司是否為本人對公司入股、增資或受讓公司的股權(quán)/股份提供任何財務(wù)資助，包括但不限于為本人提供資金、為本人籌措資金提供擔(dān)保等 否 是 具體內(nèi)容： 不適用二、本人對外投資情況至本問卷填報日是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟(jì)組織（本公司及其控股子公司以外）股權(quán)、股份或其他形式出資的情況： 否 是 ：請說明投資企業(yè)的基本情況（無論投資比例的多少）企業(yè)名稱注冊資本（萬元）持股比例（%）主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議在被投資企業(yè)擔(dān)任職務(wù)被投資企業(yè)與本公司及控股子公司的業(yè)務(wù)關(guān)系注是否有承諾或協(xié)議：是指是否與本公司簽訂過包括股權(quán)代持、延期轉(zhuǎn)讓、固定收益回報、競業(yè)禁止協(xié)議或其他雖不直接體現(xiàn)本人姓名，但擁有其他協(xié)議、

7、安排或承諾等事項(xiàng)（下同），如表格內(nèi)無法全部說明具體內(nèi)容，請另附紙張?zhí)顚懻f明并附本表格后。三、本人直接或間接控制法人或其他組織（本公司及其控股子公司以外）情況至本問卷填報日是否直接或間接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他組織的情況： 否 是 ：請說明控制企業(yè)或其他經(jīng)濟(jì)組織的基本情況（無論是否有投資或任職）：企業(yè)名稱注冊資本主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議控制途徑（出資金額、比例、任職或其他方式）注以下均應(yīng)視為控制，控制途徑主要包括如下情形（仍不明確的請向中介機(jī)構(gòu)咨詢）：（1）持有公司50%以上股份，請?zhí)顚懗止杀壤俺鲑Y金額；（直接持有：通過個人直接持有；間接持有：通過您控制的公司，而該公司又控制了

8、另外一家或幾家公司的情況為間接持有，您和您的配偶、子女分別持有的股權(quán)應(yīng)將股權(quán)比例加總計算是否超過50%，以判斷您是否實(shí)際對該公司實(shí)施控制）；（2）雖持有該公司50%以下股份（請?zhí)顚懗止杀壤俺鲑Y金額），但作為該公司的第一大股東并能控制公司50%以上的表決權(quán)，或是其他股東持股均較分散、比例較?。?）基于公司章程或其他協(xié)議能夠控制董事會組成成員、控制表決結(jié)果或?qū)嶋H上掌握公司經(jīng)營、經(jīng)濟(jì)決策等的情形；（4）有權(quán)決定半數(shù)以上董事會人選或有權(quán)決定法定代表人、總經(jīng)理人選的；（5）通過其他方式能夠?qū)Ρ辉摴镜呢攧?wù)和經(jīng)營政策實(shí)施重大控制或影響的。四、本人在本公司2014年以來每年前10名供應(yīng)商和前10名客戶中是

9、否占有權(quán)益情況核查至本問卷填報日，是否在本公司2014年以來每年前10名供應(yīng)商或前10名客戶中占有權(quán)益及發(fā)生交易的情況： 否 是 請說明占有何種權(quán)益（發(fā)生交易的請直接說明交易類型、標(biāo)的、金額及執(zhí)行情況）與以上單位發(fā)生交易的情況說明：_。五、關(guān)于與本人關(guān)系密切的家庭成員的相關(guān)情況（一）與本人關(guān)系密切的家庭成員的范圍界定關(guān)系密切的家庭成員包括：配偶、父母及配偶的父母、年滿18周歲的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母（含過去十二個月內(nèi)曾為前述關(guān)系密切的家庭成員者、以及未來十二個月內(nèi)將為前述關(guān)系密切的家庭成員者）。根據(jù)實(shí)質(zhì)重于形式的原則，如您認(rèn)為存在上述范圍之外仍有其他與您

10、關(guān)系密切、有特殊關(guān)系或?qū)ζ溆兄卮笥绊懙娜?，也?yīng)對其基本情況作相應(yīng)說明。姓名與本人的關(guān)系身份證護(hù)照號碼工作單位及職務(wù)工作單位與本公司及控股子公司是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系是否有對外投資父親母親配偶兒子兒子的配偶女兒女兒的配偶配偶父親配偶母親兄兄之配偶弟弟之配偶姐姐之配偶妹妹之配偶配偶的兄弟姐妹兒子配偶的父親兒子配偶的母親女兒配偶的父親女兒配偶的母親（二）2014年1月1日至本問卷填報日，本人關(guān)系密切的家庭成員在本公司及控股子公司的任職情況： 否 是：請說明任職情況：姓名與本人關(guān)系在本公司及控股子公司任職情況任職期間1、上述企業(yè)是否從事與公司同類或類似業(yè)務(wù)（請在括號內(nèi)打“”表示） 否 是：請說明具體情況：2、

11、上述企業(yè)是否本與公司構(gòu)成利益沖突（請在括號內(nèi)打“”表示） 否 是：請說明具體情況：（三）2014年1月1日至本問卷填報日，本人關(guān)系密切的家庭成員持有（含直接或間接持有）本公司及控股子公司股權(quán)的情況：1、直接持股情況 否 是：請說明直接持股情況：姓名與本人關(guān)系持股數(shù)額持股比例在本公司及控股子公司任職情況2、間接持股情況 否 是：請說明間接持股情況：姓名與本人關(guān)系間接持股公司名稱間接持股公司持有本公司的股份數(shù)間接持股公司在本公司中的持股比例本人/關(guān)系密切的家庭成員在間接持股公司中的持股比例（四）至本問卷填報日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫的人員中）是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟(jì)組織（

12、本公司以外）股權(quán)（股份）或其他形式出資的情況： 否 是 ：請說明投資企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱注冊資本（萬元）持股比例（%）主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議1、上述企業(yè)是否從事與公司同類或類似業(yè)務(wù)（請在括號內(nèi)打“”表示） 否 是：請說明具體情況：2、上述企業(yè)是否本與公司構(gòu)成利益沖突（請在括號內(nèi)打“”表示） 否 是：請說明具體情況：六、與本人關(guān)系密切的家庭成員控制或間接控制其他企業(yè)情況核查至本問卷填報日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫的人員中）是否存在直接或間接控制本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織的情況： 否 是：請說明被控制企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱注冊資本主營業(yè)務(wù)是否有承諾

13、或協(xié)議控制途徑（比例、金額）注：控制途徑：見本問卷第三項(xiàng)的說明。七、與您本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫的人員中）是否在本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織擔(dān)任董事、高級管理人員的情況： 否 是：請說明近親屬的任職情況：姓名企業(yè)名稱主營業(yè)務(wù)擔(dān)任職務(wù)八、關(guān)聯(lián)交易至本問卷填報日，您及與您關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項(xiàng)中填寫的人員中）、您及與您關(guān)系密切家庭成員控制或任董事、高管的單位在2014年1月1日至今是否與本公司及控股子公司發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易： 否 是 請說明關(guān)聯(lián)交易的具體內(nèi)容（具體內(nèi)容見審計）序號簽署時間合同名稱交易標(biāo)的金額（萬元）執(zhí)行情況（是否實(shí)際履行、是否履行完畢、對價支付、權(quán)屬變更情況）是否存在糾紛或潛在糾紛12345說明：無論關(guān)聯(lián)交易金額大小，是否履行完畢，在2014年1月1日至今發(fā)生的關(guān)聯(lián)交易均請?zhí)顚?。注關(guān)聯(lián)交易一般包括：(一)購買或銷售商品。(二)購買或銷售商品以外的其他資產(chǎn)。(三)提供或接受勞務(wù)。(四)擔(dān)保和抵押。(五)提供資金(貸款或權(quán)益性投資)。(六)租賃。(七)代理。(八)研究與開發(fā)項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移。(九)許可協(xié)議。(十)代表企業(yè)或由企業(yè)代表另一方進(jìn)行債務(wù)結(jié)算。九、其他事項(xiàng)除上述問題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項(xiàng)，而不聲明該等事項(xiàng)可能影響本人對上述問題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性： 否 是：請詳細(xì)說明該等事項(xiàng)：_。聲明