設置醫(yī)療機構申請書(范本)

1、設置醫(yī)療機構申請書 (范本一)被申請單位（人）：xx省衛(wèi)生廳設置單位（人）：xxxxxxxxxxx地址：xxxxxxxxxx 申 請 核 定 項 目 類別：xxxxx名稱：xxxxx選址：xxxxxxxxx所有制形式：xxxxxxxx床位：xxx張服務對象：xxxx診療科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx.投資總額：xxxxx萬元人民幣注冊資金（資本）：xxx萬人民幣其他：提交文件：（1） 設置醫(yī)療機構申請書（2） 設置醫(yī)療機構可行性報告（3） 選址報告和建筑設計平面圖（4） 其他設置單位（人） （章） 年 月 日設置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見 年 月 日（章）審 查人 員意 見 簽字

2、 年 月 日主 管領 導意 見 簽字 年 月 日局 長核 批 簽字 年 月 日設置可行性研究報告目錄第一章 承辦單位簡介1.1承辦單位承辦單位名稱xxxxxxxxxxxxx1.2申請單位基本情況第二章 所在地區(qū)人口、經濟、社會發(fā)展情況2.1xxx市人口情況2.2xxx市經濟發(fā)展情況2.3xxx市社會發(fā)展情況 第三章 市場分析及需求預測3.1醫(yī)療機構現(xiàn)狀分析3.2醫(yī)療機構發(fā)展趨勢分析3.3需求預測第四章 項目概況4.1擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑 名稱：xxxxxxxxxx 選址：xxxxxxxxxxx功能：xxxxxxxxxx任務：xxxxxx服務半徑：xxxxx4.2醫(yī)院與服務半

3、徑區(qū)域內其他醫(yī)療機構的關系及影響 第五章 環(huán)境保護xxxxx醫(yī)院環(huán)境影響評價報告，污水污物糞便處理方案以及環(huán)保部門的審查意見5.1環(huán)境保護依據(jù)及標準（1）、中華人民共和國環(huán)境保護法（2）、建設項目環(huán)境保護設計規(guī)定（國家計委、國務院環(huán)境保護委員會1987年3月國環(huán)字第2號文）；（3）、污水綜合排放標準GB8978-1996；（4）、醫(yī)療廢物管理條例（5）、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法遵循“三同時”原則進行同步設計，對主要污染源和污染物進行控制和治理。5.2主要污染源、污染物及其治理（1）醫(yī)療、檢驗廢棄物及放射性污染的治理在醫(yī)療、檢驗等過程中有醫(yī)用材料、廢渣、報廢膠片、中藥渣、紙張等廢棄物產生，采

4、用集中收集后送xxx市醫(yī)療廢棄物處理中心統(tǒng)一填埋，對有傳染病源的污染物單獨集中隔離，根據(jù)不同的傳染源采用壓力蒸汽滅菌或用藥物滅菌后統(tǒng)一送xxx市醫(yī)用廢棄物處理中心專門的焚燒爐焚燒。a、對具有放射性污染的醫(yī)療、檢驗設備，因其本身具有非常嚴密的放射線劑量控制系統(tǒng)，機房建筑按照國家標準有關防護要求進行裝修建設，對工作人員、病員及外界環(huán)境均不會造成放射性污染。b、廢液、廢水的治理對細菌培養(yǎng)、病毒檢驗等有傳染性危害的醫(yī)療廢液設置專門的排水系統(tǒng)送入專門的廢液處理站處理，再經次氯酸鈉消毒滅菌后排入下水道。一般醫(yī)療廢水及生活污水匯集后經中和、沉淀、化學處理達標后排放。雨水經匯集后排入城市排水系統(tǒng)。c、廢氣的治

5、理醫(yī)療檢驗、分析化驗等過程中部分化學試劑經加熱會有廢氣排出，成份較為復雜，常含有硫化物、碳氫化合物、苯類、醛類等，此類操作要求在實驗室通風柜內進行，排氣系統(tǒng)設置吸收裝置、廢氣經酸（堿）吸收后達標排放。熱水采用電加熱，無廢氣排放。5.3綠化綠化按因地制宜原則進行，在院內最大限度的植樹栽花、培植草坪，以美化環(huán)境、降低噪聲、減少塵埃，使綠化面積占總面積的35%以上。5.4環(huán)境監(jiān)測機構醫(yī)院設置專門的環(huán)境監(jiān)測機構，配備一定數(shù)量的監(jiān)測器具，并設專職人員負責環(huán)境監(jiān)測工作。 第六章 基礎設施及消防安全 第七章 項目投資預算和效益預測分析7.1資金來源、投資方式、金額，注冊資金情況7.2xxxxxx醫(yī)院開業(yè)后五

6、年內成本效益預算分析 第八章 項目選址、人力資源配置和醫(yī)療設備方案8.1選址報告和基本條件的要求8.2xxxxxx醫(yī)院服務方式、診療科目及床位編制服務方式：xxxxx服務時間：xxxxx診療科目：xxxxxx床位編制：xxxxx8.3xxxxxx醫(yī)院 儀器、設備方案：第九章 xxxxx醫(yī)院組織管理和人員配備9.1醫(yī)院組織機構本項目實行醫(yī)院管理委員會領導下的院長負責制。醫(yī)院管理委會是醫(yī)院的最高權力機構，決定醫(yī)院的一切重大事宜，監(jiān)督醫(yī)院管理機構的經營和管理工作。管委會由10名成員組成，醫(yī)院設有在管委員領導和監(jiān)督下負責醫(yī)院日常經營和管理工作的管理機構。醫(yī)院設一名院長，在醫(yī)院管委會領導下，院長全面負責

7、組織和領導醫(yī)院的日常經營和管理工作。醫(yī)院設1名副院長，由院長聘任。院長不在時，應授權一名副院長履行院長的職責。醫(yī)院應設有現(xiàn)代化的管理機構，由工會、團委、社區(qū)醫(yī)療服務中心、藥劑科、放射科、檢驗科、B超心電圖室、康復理療科、中醫(yī)科、腎內科、全科、血液凈化中心、手術室、質控科、感控科、科教科、護理部、醫(yī)政科、門診部、后勤部、器械科、財務科、對外聯(lián)絡辦公室、人事科、黨辦、院辦等科室及職能部門組成，并按有關規(guī)定，設置臨床科室和醫(yī)技科室。每個部門由一名直接向院長負責的科長（主任）主持。詳見醫(yī)院組織機構圖。xxxxxx醫(yī)院組織機構圖 xxxxx衛(wèi)生局 醫(yī)院管委會 院長臨床科室管理科室B超室消毒供應室理療科心

8、電圖室放射科手術室檢驗科藥劑科醫(yī)技科室血液透析室心血管內科腎兒科中醫(yī)科腎衰科腎外科腎內科醫(yī)務科后勤科財務科9.2勞動定員及素質要求醫(yī)院開始運行時按100個床位配備醫(yī)療人員，醫(yī)院全部完工后，管理機構將根據(jù)醫(yī)院的實際需求，提交增加人員的計劃。開始運行勞動定員表序號崗 位定 員備 注1衛(wèi)生技術人員50至少具有5名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師各專業(yè)科室的主任應具有副主任醫(yī)師以上職稱2工程技術人員52人以上具備工程師以上職稱3護理后勤604管理人員5合 計120醫(yī)院應盡一切努力進行人員培訓工作，提高其人員素質；醫(yī)院將建立高標準的培訓、考核機制，以滿足醫(yī)院的技術、經營和管理的需要。設置醫(yī)療機構申請書 (范本二

9、)被申單位（人）:設置單位（人）：地 址：申請核定項目類別名稱選址所有制形式床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額注冊資金（資本）其他提交文件目錄：（1）（2）（3）（4） 設置單位（人）： （章） 年 月 日醫(yī)療機構法定代表人任職證明_衛(wèi)生廳（局）： 茲證明同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構管理條例實施細則規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務情況： 特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件

10、和原任職務的免職文件。姓 名職 務人事關系所在單位電 話工作單位地址電話家庭住址電話簽字 年 月 日人事關系 所在單位(章)年 月 日身份證復印件:本醫(yī)療機構印章: 法定代表人印章: 年 月 日_醫(yī)療機構法定代表人簽字表資 信 證 明設置單位(人)地 址資金總額: 萬元。其 中: 固定資金: 萬元：流動資金： 萬元固定資金來源構成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財務單位證明 經審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字： 年 月 日（章）財政部門或其認定部門意見 審查意見：負責人簽字： 年 月 日（

11、章）附 注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫醫(yī)師注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關節(jié)泌 尿生殖器其 它內 科血 壓醫(yī)師簽字：神經及精 神肺及呼吸 道心臟及血 管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結果 （如有甲、乙類傳染病請注明疾病的名稱） 甲類傳染?。▊魅酒冢?乙類傳染病（傳染期）： 精神病發(fā)病期（由精神病院提供疾

12、病證明） 身體殘疾（請具體描述）： 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關意見 注冊機關蓋章： 填報日期： 年 月 日注：1.指定的體檢醫(yī)院為二級以上醫(yī)院2.表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛 作假。 3.體檢后此表交注冊機關。4.X線、心電圖、肝功報告單、精神疾病證明請貼在背面。醫(yī) 療 廣 告 證 明醫(yī)療機構名稱法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號診療科目發(fā)證機關營業(yè)執(zhí)照號碼電話郵政編碼醫(yī)療機構地址廣告刊播媒介醫(yī)療廣告格式化內容（見附件）： （蓋章） 年 月 日縣級衛(wèi)生行政部門審查意見 （蓋章） 年 月 日地（市）級衛(wèi)生行政部門審查意見 （蓋章） 年 月 日省、自治區(qū)、

13、直轄市衛(wèi)生行政部門審查意見 （蓋章） 年 月 日證明文號醫(yī)廣證字（或中醫(yī)廣證字） 第 號有效期自 年 月 日至年 月 日止附件醫(yī)療廣告格式化內容 醫(yī)療機構名稱 及其服務商標 診療科目 診療方法 從業(yè)醫(yī)師姓名 及其技術職稱 診療時間 醫(yī)療機構地址 和通信方式醫(yī)療廣告證明文號及有效期截止日 （蓋章）醫(yī)療機構分類登記審批表 編號：一、醫(yī)療機構名稱二、執(zhí)業(yè)許可證登記號三、法定代表人（主要負責人）四、服務對象社會 內部 內部+社會五、設置單位（注）六、申明性質非營利性 營利性七、注冊資金總額、投資渠道來源和性質。（注）八、收支結余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要說明的情況。十、申請單位簽章 單位法

14、定代表人或主要負責人（簽名）_ 日 期_ 單位(蓋章)_以上內容由申請單位填寫，以下內容由被申請機關填寫十一、設置審批的衛(wèi)生行政部門或上組主管部門核定意見經辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十二、執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生行政部門審核意見經辦人： 單位（蓋章）： 年 月 日十三、備注填表說明：注：指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人：注：投資渠道來源指政府機關機、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及個人。資金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊審批表序號：填表時間年月日姓名性別出生年月貼照片處籍貫民族從醫(yī)年限身份證號碼何時參加何黨派加入衛(wèi)生所時 間所在村衛(wèi)

15、生所（室）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所（室）最 后學 歷畢（肄、結）業(yè)時間學 校專業(yè)學制系統(tǒng)化培 訓培 訓 時 間是否取得畢業(yè)文憑畢業(yè)文憑證號何時何地受何種獎勵或處分學 習 進 修 經 歷自何年月至何年月在何地、何學校、何單位學習（進修）證明人村委會意 見 村委會（蓋章） 年 月 日衛(wèi)協(xié)分會及衛(wèi)生院推薦意見 衛(wèi)協(xié)分會（蓋章） 衛(wèi) 生 院（蓋章） 年 月 日區(qū)衛(wèi)協(xié)會審 核 區(qū)衛(wèi)協(xié)會（蓋章） 年 月 日區(qū)衛(wèi)生局審 批 區(qū)衛(wèi)生局（蓋章） 年 月 日備 注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名：_ 醫(yī)師資格 級別：_ 類別：_ 醫(yī)師資格證書編碼：_ 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：_ 填表時間： 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制

16、 填表說明 1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實、字跡要端正清楚。 3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。 10

17、、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果） 印 章

18、 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見 級別： 類別： 擬聘用科目： 印章 負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目： 印章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見 級別： 類別： 擬聘用科目： 印章 負責人： 年 月 日醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 設置單位（人） （章） 組建負責人 （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼） 申請日期 年 月 日 批準文號 衛(wèi)醫(yī)設準字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說明 1此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時專用。 2醫(yī)療機構代碼按照

19、衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫存管理辦法（暫行）和補充規(guī)定填寫。 3附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 4附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 5附表5-2服務對象：填寫要求同4。 6附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構擁有法人地位者；只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。 7附表5-3在診療科目代碼前的內用劃“”方式填報。 8附表5-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的

20、，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。 9附表5-3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填定“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 10附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 11附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（因定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時職工，計劃外用工，離、退休人員，也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 12附表5-4-1人

21、員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。 13附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衛(wèi)持人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。 14附表5-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研

22、究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)“其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員，檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。 15附表5-4-2管理人員：醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。 16附表5-4其他人員：指原在大專院校，中專學過數(shù)學、特理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。 附表5-1-2 17附表5-4康復治療人員批從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療

23、和傳統(tǒng)康復治療的人員。 18附表5-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準項填寫。 19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。 20.附表5-6出院人數(shù)：指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。 21.附表5-6平均開放病床數(shù)：以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天世界形勢366天）除所得的商數(shù)。 22.附表5-6實際占用總床日數(shù)：指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總

24、和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，是時亦應統(tǒng)計“出院者占用床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。 23.附表5-6實際開放總床日數(shù)：指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。 24.附表5-6出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。 25.附表5-6出院者平均

25、住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 26.附表5-6床位周轉次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 27.附表5-6床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) 28.附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診醫(yī)療人次總數(shù)門依醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療等門診收入。 29.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總人數(shù) 30.附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日附表5-2 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱： 開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（ ）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬于關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于 （8）村屬（9）其他