解讀下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)

1、解讀下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)疾病介紹下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理 下肢深靜脈血栓形成的定義下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE)，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。死亡。DVT和和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（統(tǒng)稱為

2、靜脈血栓栓塞癥（VTE)。由于。由于DVT后后PE的發(fā)生率較髙，或的發(fā)生率較髙，或PE的的栓子大都來源于栓子大都來源于DVT，所以，所以DVT和和PE可視為可視為VTE的不同階段或過程。的不同階段或過程。DVT如在急性期未如在急性期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS)，PE如如未及時(shí)溶解，則可影響肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈髙壓（未及時(shí)溶解，則可影響肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈髙壓（CTEPH)。DVT的臨床分型一、DVT的臨床分型1.按部位分:（1)周圍型:腘靜脈及小腿深靜脈血栓

3、形成。（2)中央型:髂股靜脈血栓形成。（3)混合型:全下肢深靜脈血栓形成。 2.按嚴(yán)重程度分: （1)常見型DVT。 （2)重癥DVT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴(yán)重淤血）和股白腫(伴有下肢動(dòng)脈持續(xù)痙攣）。 按發(fā)病時(shí)間分為：（1)急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)。（2)亞急性期：發(fā)病1530d之間。（3)慢性期:發(fā)病30d以后。（4)后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀。(5)慢性期或后遺癥期急性發(fā)作:在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作。二、二、DVT的臨床分期的臨床分期目前，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，介入治療DVT的主要方法有：經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(CDT)、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（P

4、TA)及支架（stent)植入術(shù)。一、一、CDT注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.對周圍型對周圍型DVT,在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。2.如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺做如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺做CDT,以避免腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。以避免腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)，宜選擇如下途徑穿刺插管：（此時(shí)，宜選擇如下途徑穿刺插管：（1)經(jīng)同側(cè)脛前、脛后或腓靜脈。（經(jīng)同側(cè)脛前、脛后或腓靜脈。（2)經(jīng)健側(cè)股靜脈經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山翻山”至患側(cè)。

5、（至患側(cè)。（3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈。逆行插管至患肢股腘靜脈。3.在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動(dòng)脈插管順行靜脈溶栓時(shí)在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動(dòng)脈插管順行靜脈溶栓時(shí),導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘靜脈及膝下深靜脈均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜靜脈及膝下深靜脈均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。4.抗

6、凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測下進(jìn)行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測抗凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測下進(jìn)行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測APTT,當(dāng)當(dāng)APTT延長至正常值的延長至正常值的1.52.5倍時(shí)，抗凝效果強(qiáng)而出血風(fēng)險(xiǎn)相對較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測倍時(shí)，抗凝效果強(qiáng)而出血風(fēng)險(xiǎn)相對較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT和和INR,建議調(diào)整建議調(diào)整劑量維持劑量維持INR在在1.82.5之間。之間。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 5.溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜120萬萬U/D。在使用溶栓劑期間宜每日監(jiān)測凝血常規(guī)，當(dāng)

7、。在使用溶栓劑期間宜每日監(jiān)測凝血常規(guī)，當(dāng)FIB1.5g/L時(shí)時(shí),應(yīng)減少溶栓劑劑量應(yīng)減少溶栓劑劑量;當(dāng)當(dāng)FIB1.5g/L時(shí)，可恢復(fù)時(shí)，可恢復(fù)CDT治療。治療。 6.在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT時(shí)，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑時(shí)，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA)即阿替普酶替代即阿替普酶替代,20mg/2436h經(jīng)導(dǎo)管給藥經(jīng)導(dǎo)管給藥,23天停藥。使用天停藥。使用rt-PA期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血漿FIB水平。水平。 7.CDT治療下肢治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者

8、僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者,盡早結(jié)合采用盡早結(jié)合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及DVT者（者（cokkett綜合征或綜合征或May-Thurner綜合征），推薦盡早做髂靜脈綜合征），推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術(shù)和支架植入術(shù)二、二、PMT注意亊項(xiàng)注意亊項(xiàng)1.血栓抽吸術(shù)對下肢血栓抽吸術(shù)對下肢DVT血栓負(fù)荷較大，擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，血栓負(fù)荷較大，擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止因血栓抽吸引起血栓脫落導(dǎo)致的以防止

9、因血栓抽吸引起血栓脫落導(dǎo)致的PE。(2抽吸過程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡抽吸過程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少拴子脫落的概率。（量減少拴子脫落的概率。（3)血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，總量不應(yīng)超血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，總量不應(yīng)超過過200ml。（。（4)血栓抽吸術(shù)須與抗凝、血栓抽吸術(shù)須與抗凝、CDT相結(jié)合相結(jié)合,以期提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。以期提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。2.血栓清除器血栓清除術(shù)血栓清除器血栓清除術(shù):(1)盡量選擇經(jīng)腘靜脈順行穿剌導(dǎo)入器械清除髂股靜脈血栓，以盡量選擇經(jīng)腘靜脈順行穿剌導(dǎo)入器械清除髂股靜脈血栓，以避免逆行穿剌導(dǎo)入器械后對深靜脈瓣膜的損傷。避

10、免逆行穿剌導(dǎo)入器械后對深靜脈瓣膜的損傷。(2)血栓清除器使用過程中，應(yīng)注意停頓血栓清除器使用過程中，應(yīng)注意停頓時(shí)間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成的斷裂。（時(shí)間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成的斷裂。（3)每段血管腔內(nèi)血栓清除不每段血管腔內(nèi)血栓清除不宜超過宜超過3次，總操作時(shí)間不宜過長，以減少器械對血管內(nèi)膜和正常血液成分的影響。（次，總操作時(shí)間不宜過長，以減少器械對血管內(nèi)膜和正常血液成分的影響。（4)術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 三、三、PTA及支架植入術(shù)注意事項(xiàng)及支架植入術(shù)注意事項(xiàng) 1.髂股靜脈髂股靜脈DVT經(jīng)經(jīng)CDT、PMT后，造影顯示狹窄后，造影顯示狹窄3

11、0%者者,不宜做不宜做PTA和支架植入。中和支架植入。中-重度的短重度的短段狹窄（段狹窄（2cm),PTA后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時(shí)對比劑無明顯滯留，后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時(shí)對比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈長段重度狹窄可不做支架植入。髂靜脈長段重度狹窄-閉塞做后，通常需植入支架。閉塞做后，通常需植入支架。 2.對有明顯癥狀的對有明顯癥狀的PTS,尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直徑（如。推薦先用較小直徑（如45mm)長球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長

12、球囊擴(kuò)張股靜脈長球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長球囊擴(kuò)張股靜脈(68mm)和髂靜脈（和髂靜脈（1012mm)。 3.支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生。宜植支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生。 4.應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)編支架可用于髂外至股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)編支架可用于髂外至

13、股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總靜脈使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時(shí)一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜靜脈使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時(shí)一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜脈脈10mm左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)入下腔靜脈左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)入下腔靜脈34mm。 5.植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應(yīng)足以覆蓋狹窄植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長度應(yīng)足以覆蓋狹窄段。長段病變應(yīng)盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重復(fù)植入。段。長段病變應(yīng)盡可能使用單條長支架，盡量避免使用多條支架重復(fù)植入。 6.采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口（股靜脈側(cè)和支架出口（下

14、腔靜脈側(cè)）有采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口（股靜脈側(cè)和支架出口（下腔靜脈側(cè)）有足夠的血流，造影時(shí)無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足（如股總靜脈足夠的血流，造影時(shí)無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足（如股總靜脈直徑直徑8mm),支架長度不足以覆蓋整個(gè)狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。支架長度不足以覆蓋整個(gè)狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。在行CDT期間和PMT、PTA及支架植入術(shù)后的護(hù)理1.患肢宜水平位墊高患肢宜水平位墊高15cm,以利于患肢血液回流和腫脹的消退。以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2.經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后23d,患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在

15、患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在37.538.5度之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致度之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致,也可能為也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。3.使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血壓計(jì)袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者表式血壓計(jì)袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓

16、效果的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對溶栓效果可能會(huì)產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理可能會(huì)產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理4.行行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)性勻速注期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)性勻速注入。入。5.注意檢査發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其注意檢査發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-3缺乏癥、蛋白缺乏癥、蛋白C缺乏、缺乏、蛋白蛋白S缺乏等原發(fā)性危險(xiǎn)因素；老年患者尤其關(guān)注是否

17、存在惡性腫瘤、長期用缺乏等原發(fā)性危險(xiǎn)因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。6.急性期急性期DVT介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15mg每每日日2次次;3周后周后20mg每日每日1次，持續(xù)至次，持續(xù)至3個(gè)月；此后，可橋接口服拜阿司匹林個(gè)月；此后，可橋接口服拜阿司匹林100mg,每日每日1次至次至6個(gè)月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每個(gè)月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小時(shí)小時(shí)1次次,57d;第第4夭開始口服華法林至夭開始口服華法林至6個(gè)月。個(gè)月

18、。7.對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villata評分診斷為評分診斷為PTS者，長期給患肢做間隙性充氣加壓治療和者，長期給患肢做間隙性充氣加壓治療和(或）穿醫(yī)用彈力襪或）穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀?？筛纳瓢Y狀。8.注意隨訪。要求術(shù)后注意隨訪。要求術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診，個(gè)月時(shí)門診復(fù)診，6和和12個(gè)月時(shí)造影或彩超復(fù)査，以后每年復(fù)診個(gè)月時(shí)造影或彩超復(fù)査，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)及時(shí)處理。及時(shí)處理。1、出血和溶血:當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時(shí)，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢査以明確診

19、斷，所致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，常表現(xiàn)為尿色變紅,實(shí)驗(yàn)室檢査為血紅蛋白尿,并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。2、血管壁損傷:在介入操作過程中，患者訴相關(guān)部位疼痛和（或）造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或擴(kuò)散,可確定為血管壁損傷或破裂。使用大腔導(dǎo)管抽吸、Angiojet或StraubAspirex做血栓清除時(shí)，亦應(yīng)隨時(shí)詢問患者有何不適，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓，并隨時(shí)做對癥處理。并發(fā)癥的防治3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā):在CDT的過程中，如發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應(yīng)考慮HIT的可能，應(yīng)及時(shí)檢測患者的血小板并回顧性分析近期血小板的變化，必要時(shí)做血小板功能檢査和HITlgG抗體檢測。明確HIT診斷后，應(yīng)即停用一切形式的肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅(jiān)持?jǐn)?shù)曰的CDT常可獲得較好的結(jié)果。4、PTA和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄:在行PTA和支架植入術(shù)后,患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應(yīng)考慮為相關(guān)血管管腔內(nèi)急性血栓形成。PTA和支架植入術(shù)后長期抗凝或延長抗凝，并可橋接抗血小板治療，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。小結(jié)下肢下肢DVT的介入治