醫(yī)院各科臨床路徑表單

1、醫(yī)院各科臨床路徑表單短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開化驗單及相關檢查單 ABCD評價 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結果，分析病因

2、向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時相應科室會診 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調整診斷和治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結果等，決定是否請外科或介入科會診 記錄會診意見 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C 胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇：超聲心

3、動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 必要時復查異常的檢查 如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT 根據(jù)特殊病史選擇相應檢查 相關科室會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 必要時復查異常的檢查 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化

4、正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結果，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術指征者轉科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉科病人辦理轉科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一二級護理 飲食 既往基礎用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素

5、，每日監(jiān)測APTT 明日出院或轉科出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診復診病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名自發(fā)性氣胸（內科版）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-10天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 根據(jù)病情

6、行胸腔穿刺或閉式引流 開化驗單 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書寫 觀察患者呼吸情況，肺部體征，有無皮下氣腫及進展 觀察水封瓶水柱波動情況，必要時復查胸片，了解氣胸的吸收或進展 根據(jù)肺復張情況，確定是否負壓吸引或夾管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護理常規(guī) 一三級護理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時） 臥床休息臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝腎功能、電解質、凝血功能 胸部正側位片、心電圖 胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學、血氣分析、D-二聚體等（必要時） 鎮(zhèn)咳（選一種）：咳必清 10mL tid口服 羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時） 通便（選一種）：便乃通沖劑 1包

7、 qd 沖服 或開塞露 20ml 塞肛（必要時） 胸腔穿刺抽氣術或胸腔閉式引流術長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護理常規(guī) 二三級護理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑： 胸片檢查（必要時） 通便（選一種）：便乃通沖劑 1包 qd 沖服 開塞露 20ml 塞肛（必要時） 鎮(zhèn)咳（選一種）: 咳必清 10mL tid口服 或 羧甲司坦顆粒 0.5g tid沖服（必要時） 更換敷料 負壓吸引（必要時） 適時夾管主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況 靜脈取血 用藥指導 進行健康教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者病情變化及療效 觀察水封瓶情況 疾病相關健康教育

8、 病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 完成上級醫(yī)師查房紀錄 根據(jù)情況拔出引流管 確定出院后治療方案 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 自發(fā)性氣胸護理常規(guī) 二三級護理(根據(jù)病情) 吸氧（必要時）臨時醫(yī)囑： 拔出引流管 更換敷料 根據(jù)需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2

9、.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名鎖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 閉合性鎖骨骨折（ICD-10:S42.001 ）行鎖骨骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.51017/78.51018/78.51019）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 行患肢制動 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案

10、完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析 鎖骨正側位（包括鄰近關節(jié)）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級

11、護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下行鎖骨骨折內固定術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 術前留置導尿管（全麻） 術區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹 入院護理評估 觀察患肢制動情況及護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天（手術日）住院第8天（術后第1日）住院第9天（術后第2日）主要診療工作

12、 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行鎖骨骨折內固定術 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病

13、情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（酌情） 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛、消腫等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護

14、理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名髕骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為髕骨骨折（ICD-10：S82.001 ）行髕骨骨折內固定術（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 時間住院第1天住院第0-2天住院第0-4天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開具檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 行患肢牽引或制動

15、上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨傷科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢石膏（支具）固定 口服中藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 凝血功能 電解質、肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 骨科X線檢查 根據(jù)病情：

16、下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析 其他檢查長期醫(yī)囑： 骨傷科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內科基礎疾病用藥 口服中藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在椎管內麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內固定術 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 術前留置導尿管 術區(qū)備皮 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

17、 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-5天（手術日）住院第2-6天（術后第1日）住院第3-7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在椎管內麻醉或全麻下行髕骨骨折

18、內固定術 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 止吐、止痛等對癥處理（酌情） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 口服中藥（必要時） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 口服中藥（必要時） 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作

19、 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性腎小球腎炎的診斷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腎小球腎炎（ICD-10：N00 + B95.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：712天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫

20、上級醫(yī)師查房 及時處理各種臨床危重情況（如高血壓、嚴重水、電解質、酸堿失衡等） 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案 向患方交待病情 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關科室會診 簽署各種必要的知情同意書 觀察病情變化，及時與患方溝通 對癥支持治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理，臥床休息 低鹽（0.5克/天）飲食 記出入液量臨時醫(yī)囑： 急查腎功能和電解質 血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能免疫指標 24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質、尿肌酐、尿紅細胞位相 超聲、胸片、心電圖 雙腎超聲檢查長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理 記出入量

21、藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測腎功能、電解質 其他醫(yī)囑：感染相關指標 可選擇超聲心動圖、24小時動態(tài)血壓、雙腎動靜脈彩超主要護理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第36天住院第712天（出院日）主要診療工作 繼續(xù)對癥支持治療 必要時腎臟穿刺 必要時使用其他藥物等 必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評估是否可停止 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療 上級醫(yī)師查房，評估一般情況、血壓持續(xù)平穩(wěn)狀況、尿量恢復狀況、肉眼血尿消失狀況，明確是否出院 病情穩(wěn)定后可出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項

22、重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腎臟病護理常規(guī) 一/二級護理 記出入液量 藥物治療臨時醫(yī)囑： 監(jiān)測電解質、腎功能 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診（腎臟?？崎T診）主要護理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：無，有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名急性菌痢臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 菌?。ˋ03、802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 明確診斷，決定診治方案 完善入院檢查 完成

23、病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結果 注意發(fā)熱、腹痛、腹瀉、感染性休克、全身中毒癥狀、中毒性腦病的變化 病情評估，根據(jù)患者病情變化調整治療方案 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)(根據(jù)病情) 抗菌藥物 保證足夠水分、電解質及酸堿平衡 高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使 用解痙藥 中毒型菌痢：1、休克型：注意積極抗體克治療：擴充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應用腎上腺皮質激素。2、腦型：腦水腫使用20

24、甘露醇。及時應用血管擴張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡酮，必要時行氣管切開及應用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學檢查+藥敏，糞疫 檢，尿常規(guī) 電解質，肝腎功能，心肌酶，血氣分析 心電圖，胸部前后位平片 必要時乙狀結腸鏡檢查長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)(根據(jù)病情) 根據(jù)病情調整抗生素 保證足夠水分、電解質及酸堿平衡 對癥：高熱者使剛退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使用解痙藥 中毒型菌?。簲U充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳

25、酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應用腎上腺皮質激素。2、腦型：腦水腫使用20甘露醇。及時應用血管擴張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上皮質激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡酮，必要時行氣管切開及應用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)，糞常規(guī) 病原學檢夯(必要時) 復奄電解質、心肌酶，肝腎功能，血氣分析 復查心電圖主要護理工作 介紹病房環(huán)境，設施設備 實施消化道隔離 正確護理評估，制定護理計劃 觀察患者情況，對癥護理 給予患者指導及飲食指導 指導正

26、確留取大便標本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查 急性菌痢的自我保健和預防指導 觀察患者一般情況及病情變化 注意大便變化 觀察藥物療效及不良反應 疾病相關健康教育病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名日期住院前1-3天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評價治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 向患者交代出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)(根據(jù)病情) 抗菌藥物 保證足夠水分、電解質及酸堿平衡 高熱者使用退熱藥及物理降溫、腹痛劇烈時使 用解痙藥 中毒型菌?。?、休克型：注意積極抗體克治療

27、：擴充血容量及糾正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水，5碳酸氫鈉。血管活性藥：山莨菪堿，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保護重要臟器功能，有心力衰竭者用西地蘭。短期應用腎上腺皮質激素。2、腦型：腦水腫使用20甘露醇。及時應用血管擴張劑山莨菪堿以改善腦血管痙攣。亦可用腎上腺皮質激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通暢，如出現(xiàn)呼衰使用呼吸興奮劑如山梗菜堿，鹽酸鈉絡酮，必要時行氣管切開及應用人口呼吸機，以保證足夠有效的氧交換。臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)，糞常規(guī)，糞病原學檢查+藥敏，糞疫 檢，尿常規(guī) 電解質，肝腎功能，心肌酶，血氣分析 心電圖，胸部前后位平片 必要時乙狀結腸鏡檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主

28、要護理工作 介紹病房環(huán)境，設施設備 實施消化道隔離 正確護理評估，制定護理計劃 觀察患者情況，對癥護理 給予患者指導及飲食指導 指導正確留取大便標本，協(xié)助患者完成實驗室及輔助檢查 急性菌痢的自我保健和預防指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄 無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名慢性扁桃體炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性扁桃體炎（ICD-10：J35.0）行扁桃體切除術（ICD-9-CM-3:28.2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天 時間住院第1天住院第12天（術前日

29、）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房及術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前檢查與術前評估 根據(jù)檢查結果等，進行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書，自費用品協(xié)議書等 向患者及家屬交代圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護理常規(guī) 二/三級護理 普食 患者旣往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：明日全身麻醉或局麻下扁桃體切除術* 術前禁食水 術前抗菌藥物 術前準備 其他特殊醫(yī)囑主要

30、護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教等術前準備 提醒患者明晨禁食水病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式時間住院第23天（手術日）住院第34天（術后1-2日）住院第57天（出院日）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽部狀況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估 完成出院記錄，出院證明書 向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻或局麻術后護理常規(guī)

31、扁桃體切除術*術后護理常規(guī) 一級護理 冷流質飲食 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液長期醫(yī)囑： 二級護理 冷半流食或半流食 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨防主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.無 有 ，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名*：實際操作時需明確寫出具體的術式慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術

32、(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1日（術前1天）住院第2日（手術當天）住院第3日（術后第1天）住院第4日（術后第2天）主要診療工作 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫 相關檢查 上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術前準備 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情同意書 安排次日手術 安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術 術后觀察引流液性狀及記量 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 完成手術記錄及術后記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及

33、引流量 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 切口換藥、觀察切口情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 術前禁食水臨時醫(yī)囑： 備皮（剃頭） 抗菌藥物皮試 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質、血糖，感染性疾病篩查 頭顱CT掃描 查心電圖、胸部X光片 必要時行MRI檢查長期醫(yī)囑： 一級護理 手術當天禁食水 術中用抗菌藥物 補液治療長期醫(yī)囑： 一級護理 術后流食 抗菌藥物預防感染 補液治療臨時醫(yī)囑： 復查頭顱CT長期醫(yī)囑： 二級護理 術后半流食 繼續(xù)應用抗菌藥物、補液治療主要護理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成

34、術前準備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第5日（術后第3天）住院第6日（術后第4天）住院第78日（術后第56天）住院第9日（術后第7天）主要診療工作 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 復查頭部CT 根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流 完成

35、病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 查看化驗結果 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 切口換藥，觀察切口情況 完成病程記錄 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線 確定患者能否出院 向患者交代出院注意事項、復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術后普食 二級護理 拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑： 術后普食 二級護理長期醫(yī)囑： 普食 三級護理 通知出院主要護理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察患者一般狀況及切口情況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 患

36、者下床活動 觀察患者一般狀況及切口情況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 患者下床活動 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2- E11.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 血糖監(jiān)測 完善項目檢查 糖尿病健康教育 營養(yǎng)治療和運動治療 藥物治療 上級醫(yī)師查房，確定進一步診

37、療方案 向患者家屬初步交代病情 上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 調整降糖治療方案 根據(jù)相應回報的檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案 并發(fā)癥相關檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī) 一/二級護理 糖尿病飲食 糖尿病健康宣教 毛細血糖測定×7/天有急性并發(fā)癥者 記24小時出入量 每1-2個小時測血糖 建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、尿白蛋、白測定 心電圖、胸片、腹部B超 并發(fā)癥相關檢查 根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目 靜脈補液（必要時）

38、 對癥處理 必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑： 糖尿病護理常規(guī) 根據(jù)情況調整護理級別 糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調整 降壓藥、調脂藥及其他藥物（必要時）調整 并發(fā)癥相關檢查與治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情復查相應檢查主要護理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時向醫(yī)師匯報 危重病人的特殊處理 糖尿病護理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名 時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調整 完成上級醫(yī)師查房記錄 請相關科室協(xié)助治

39、療 確定出院日期 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情況及記錄方法，預約復診日期 將“出院總結”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖尿病護理常規(guī) 二三級護理 運動及飲食治療 降糖藥物的調整 其他藥物的應用及調整 并發(fā)癥治療方案及藥物的調整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 糖尿病護理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑 級預防教育 進行胰島素治療者教會患者正確的注射方法 正確的血糖測定方法及記錄方法 告知患者低血糖的可能原因及處理原則 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導

40、：級預防教育，復診時間及注意事項病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫 評估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 做好行X線鋇餐檢查和/或胃

41、鏡檢查準備 對患者進行有關潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教 向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書 上級醫(yī)師查房 完成三級查房記錄 行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測及組織活檢 觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等） 予以標準藥物治療（參見標準藥物治療方案） 或行X線鋇餐檢查，并行13C 或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī) 二級護理 軟食 對癥治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13C-或14C-

42、呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī) 二級護理 軟食 對癥治療臨時醫(yī)囑： 次晨禁食長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī) 二級護理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護劑口服 其他對癥治療臨時醫(yī)囑： 復查大便常規(guī)+潛血 復查血常規(guī)主要護理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行關于內鏡檢查宣教并行內鏡檢查前準備 基本生活和心理護理 觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12

43、護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者堅持治療和預防復發(fā)進行宣教 上級醫(yī)師查房，確定能否出院 通知出院處 通知患者及家屬準備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，定期復查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī) 二級護理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應的根除治療 診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）)或/和胃粘膜保護劑口服