黃疸原因鑒別診斷實(shí)驗(yàn)

1、組員：王 #2010317102 王 #2010317101 Page 2n患者，男，患者，男，2525歲，農(nóng)民。以乏力伴皮膚黃歲，農(nóng)民。以乏力伴皮膚黃染染1 1月就診。自述近一個(gè)月來常困乏無力，月就診。自述近一個(gè)月來常困乏無力，食欲明顯減退，進(jìn)食常有厭油、惡心、飽食欲明顯減退，進(jìn)食常有厭油、惡心、飽脹感，近一周出現(xiàn)濃茶樣小便。體格檢查脹感，近一周出現(xiàn)濃茶樣小便。體格檢查: :面黃、體瘦、精神萎靡，慢性病容，鞏膜面黃、體瘦、精神萎靡，慢性病容，鞏膜及皮膚中度黃染。腹部平坦，肝大右肋下及皮膚中度黃染。腹部平坦，肝大右肋下2cm2cm，質(zhì)軟、邊緣銳，肝區(qū)叩擊痛陰性，膽，質(zhì)軟、邊緣銳，肝區(qū)叩擊痛陰性

2、，膽囊未觸及，囊未觸及，MorphyMorphy征陰性，脾未觸及。心征陰性，脾未觸及。心肺檢查無異常。初步實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅肺檢查無異常。初步實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素素2+2+、尿膽原、尿膽原2+2+。Page 3黃黃 疸疸膽紅素形成過多或排泄障礙，大量膽紅素蓄積在皮膽紅素形成過多或排泄障礙，大量膽紅素蓄積在皮膚、黏膜、漿膜及實(shí)質(zhì)器官等處并膚、黏膜、漿膜及實(shí)質(zhì)器官等處并著染成黃色著染成黃色，稱，稱黃疸。黃疸。Page 4生理狀態(tài)下膽紅素的代謝生理狀態(tài)下膽紅素的代謝間接膽紅素間接膽紅素-與血漿中白蛋白結(jié)合的膽紅素，水溶性降低，不能由腎濾出，易溶于酒精。臨床上檢測(cè)膽紅素時(shí)，其不能與重氮試劑直接發(fā)生反應(yīng)

3、，須先溶于酒精后才呈現(xiàn)紫紅色反應(yīng)，這種膽紅素稱為間接膽紅素。直接膽紅素直接膽紅素-間接膽紅素由血液運(yùn)送到肝臟后，在葡萄糖醛酸酶的作用下，大部分與葡萄糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯，小部分與硫酸結(jié)合形成膽紅素硫酸酯。這些結(jié)合型的膽紅素易溶于水，能經(jīng)腎臟濾出。作血清膽紅素定性試驗(yàn)時(shí)，不須加酒精，就能與重氮試劑反應(yīng)呈現(xiàn)紫紅色，所以叫直接膽紅素Page 5Page 6n黃疸的分類膽紅素形膽紅素形成過多成過多-溶血溶血性黃疸性黃疸膽紅素轉(zhuǎn)膽紅素轉(zhuǎn)化障礙化障礙-實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì)性黃疸性黃疸膽紅素排膽紅素排泄障礙泄障礙-阻塞阻塞性黃疸性黃疸Page 7溶血性黃疸機(jī)制機(jī)制： 溶血性疾?。ㄏ忍烊苎约膊。ㄏ忍? /后

4、天）為病因，如：海洋性貧血、自身免疫性后天）為病因，如：海洋性貧血、自身免疫性溶溶血、新生兒溶血、蠶豆病、蛇毒等。血、新生兒溶血、蠶豆病、蛇毒等。 病因病因紅細(xì)胞大量溶解紅細(xì)胞大量溶解產(chǎn)生大量產(chǎn)生大量UCBUCB，超出肝臟代謝能力，超出肝臟代謝能力血清血清UCBUCB 貧血、缺氧、溶解產(chǎn)物的毒性作用降低肝臟代謝能力貧血、缺氧、溶解產(chǎn)物的毒性作用降低肝臟代謝能力清清UCB UCB 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：n 血清血清TBTB增高，以增高，以UCBUCB為主，為主，CBCB基本正常；基本正常；n 尿中尿膽原尿中尿膽原增高增高，尿色加深，尿色加深， CBCB實(shí)驗(yàn)陰性實(shí)驗(yàn)陰性; ;n 糞中糞膽素糞中糞膽

5、素增高增高，糞色加深；，糞色加深；n 急性溶血時(shí)尿中可有血紅蛋白，隱血實(shí)驗(yàn)陽性，貧血等。急性溶血時(shí)尿中可有血紅蛋白，隱血實(shí)驗(yàn)陽性，貧血等。 。Page 8Page 9血紅蛋白血紅蛋白非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液循環(huán)血液尿膽原尿膽原糞膽素糞膽素尿膽原尿膽原尿膽素尿膽素腎腎肝肝腸腸門靜脈門靜脈大量溶解大量溶解紅細(xì)胞紅細(xì)胞溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖Page 10肝細(xì)胞性黃疸n 機(jī)制機(jī)制：使肝細(xì)胞廣泛受損的疾病為病因，如：病毒性肝炎、：使肝細(xì)胞廣泛受損的疾病為病因，如：病毒性肝炎、n 肝硬化、

6、中毒性肝炎癥、敗血癥等。肝硬化、中毒性肝炎癥、敗血癥等。n 病因病因肝細(xì)胞廣泛受損破壞肝細(xì)胞廣泛受損破壞肝臟對(duì)肝臟對(duì)UCBUCB代謝力降低代謝力降低清清UCBUCBn n CB CB返流入血返流入血血清血清CBCBn 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：n 血清血清TBTB增高增高，UCBUCB增高增高，CBCB增高增高；n 尿中尿膽原尿中尿膽原增高，尿色加深增高，尿色加深，CBCB實(shí)驗(yàn)陽性；實(shí)驗(yàn)陽性；n 血查肝功能有不同程度的損害。血查肝功能有不同程度的損害。n n Page 11血紅蛋白血紅蛋白非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液循環(huán)血液尿

7、膽原尿膽原糞膽素糞膽素尿膽原尿膽原尿膽素尿膽素腎腎肝肝腸腸門靜脈門靜脈大量溶解大量溶解紅細(xì)胞紅細(xì)胞肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖Page 12阻塞性黃疸機(jī)制機(jī)制：可造成肝內(nèi)、肝外膽道阻塞的疾病為病因，如：寄生：可造成肝內(nèi)、肝外膽道阻塞的疾病為病因，如：寄生蟲、結(jié)石、膽汁分泌障礙等蟲、結(jié)石、膽汁分泌障礙等病因病因CBCB經(jīng)膽管出肝受阻，經(jīng)膽管破裂處返流入血經(jīng)膽管出肝受阻，經(jīng)膽管破裂處返流入血血清血清CBCB實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：n 血清血清TBTB增高增高，CBCB增高增高；n 尿膽原及糞膽素減少或缺如，尿中尿膽原及糞膽素減少或缺如，尿中CBCB實(shí)驗(yàn)陽性；實(shí)驗(yàn)陽性；n 血清

8、堿性磷酸酶及總膽固醇增高。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。Page 13血紅蛋白血紅蛋白非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅結(jié)合膽紅素素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液循環(huán)血液尿膽原尿膽原糞膽素糞膽素尿膽素尿膽素腎腎肝肝腸腸門靜脈門靜脈結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素紅細(xì)胞紅細(xì)胞Page 14三種黃疸鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目項(xiàng)目溶血性溶血性肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性膽汁淤積性膽汁淤積性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原正常正常15%15%20%20%30%30%40%40%+ +輕度輕度50%50%60%60%+ + +減少或消失減少或消失ALTALT、AS

9、TASTALPALPGGTGGT正常正常正常正常正常正?？煽蒔TPT對(duì)對(duì)VitKVitK的反的反應(yīng)應(yīng)膽固醇膽固醇血漿蛋白血漿蛋白正常正常無無正常正常正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)差差輕度輕度或或AlbGlobAlbGlob延長(zhǎng)延長(zhǎng)好好正常正常Page 152 2、臨床表現(xiàn)的區(qū)別、臨床表現(xiàn)的區(qū)別項(xiàng)目項(xiàng)目溶血性溶血性肝細(xì)胞性肝細(xì)胞性膽汁淤積性膽汁淤積性膚色膚色尿色尿色糞色糞色其它其它淺檸檬色淺檸檬色加深加深加深加深急性溶血者可有熱、急性溶血者可有熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及貧血、血紅蛋腰痛及貧血、血紅蛋白尿；白尿；重者可有急性腎衰；重者可有急性腎衰；慢性者可有貧血及慢性者可有貧血及脾大。脾大。

10、淺黃至深黃色淺黃至深黃色加深加深疲乏、食欲減退；疲乏、食欲減退；嚴(yán)重者可有出血傾向嚴(yán)重者可有出血傾向暗黃色或黃綠色暗黃色或黃綠色加深加深變淺或白陶土色變淺或白陶土色皮膚瘙癢及心動(dòng)過速皮膚瘙癢及心動(dòng)過速Page 16診斷n 根據(jù)根據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，乏力伴皮膚黃染，無力，食欲明顯減退，乏力伴皮膚黃染，無力，食欲明顯減退，進(jìn)食常有厭油、惡心、飽脹感，初步懷疑是黃疸進(jìn)食常有厭油、惡心、飽脹感，初步懷疑是黃疸n 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，n 1 1，尿液檢查，尿液檢查，n 尿膽原尿膽原2+2+n 膽紅素膽紅素2+2+n 尿膽原增高，膽紅素增高，首先排除溶血性黃疸和阻塞性尿膽原增高，膽紅素增高，首先排除溶血

11、性黃疸和阻塞性黃疸黃疸n 初步診斷為肝細(xì)胞性黃疸初步診斷為肝細(xì)胞性黃疸Page 17肝功能檢查n 血清酶測(cè)定 nALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。nAST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。nALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。n -GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。nCHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。n 膽紅素測(cè)定n 黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高n 重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171 mol/Ln 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)n 血清蛋白測(cè)定n 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降n

12、 血清球蛋白濃度上升n 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置Page 18n PT測(cè)定：PTA40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。n 血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。n 肝纖維化指n HA：敏感性較高。n PC-：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。n -C：與肝纖維化形成的活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無特異性n LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。Page 19n 生化檢驗(yàn)報(bào)告單n 項(xiàng)目 結(jié)果 單位 參考范圍n 總蛋白TP 77 g/L 60-87n 白蛋白ALB 46 g/L 35-55n 球蛋白 GLO 31 g/L n A/G 1

13、.5 直接膽紅素DBIL 13.2H umol/L 0-43n 總膽紅素 TBIL 25.1H umol/L 0-17.1n D/T 0.53 n 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 n ALT 136H U/L 0-40n 天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶 n AST 166H U/L 0-40 n S/L 1.22n 堿性磷酸酶 ALP 93 U/L 32-110n Y- 谷氨?；D(zhuǎn)移酶 n GGT 55H U/L 7-50n 總膽汁酸 TBA 21H umol/L 0-10n 膽堿酯酶 GHE 7499 U/L 5400-13200Page 20n 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：RBC、Hb、Ret含量未見增高，嗜酸性粒細(xì)胞未見增高

14、膽紅素:，尿膽原：肝組織彌漫性損傷，包膜不完整，未見脂肪肝波形，未見云霧狀改變，未見結(jié)石，未見膽道梗阻及膽管擴(kuò)張n 綜合分析以上各項(xiàng)生化檢查結(jié)果，可確定該病患為肝細(xì)胞性黃疸。結(jié)合B超結(jié)果，排除其患脂肪肝的可能性；通過血常規(guī)的檢測(cè)結(jié)果，未見嗜酸性粒細(xì)胞增高，患者又無肌肉疼痛的癥狀，可排除鉤端螺旋體病的可能；通過問診知道，此病患無飲酒的不良嗜好，排除患酒精肝的可能，故高度懷疑病毒性肝炎。Page 21n病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見

15、。Page 22肝炎的種類n甲型肝炎n乙型肝炎n丙型肝炎n丁型肝炎n戊型肝炎n其他肝炎Page 23各型臨床特點(diǎn)n甲、戊型甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高死率高n乙型乙型部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢部分有血清病樣癥狀，大部分完全恢復(fù)復(fù)n丙型丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性n丁型丁型表現(xiàn)為表現(xiàn)為Co-infection SuperinfectionCo-infection SuperinfectionPage 24n 常見于乙、丙、丁型肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎 n 輕度慢性肝炎輕度慢性肝炎 n 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓

16、痛、輕病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。度脾腫大。n 肝功能指標(biāo)僅肝功能指標(biāo)僅1或或2項(xiàng)輕度異常。項(xiàng)輕度異常。n 中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于輕度和重度居于輕度和重度 之間之間 n 重度慢性肝炎重度慢性肝炎n 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。脾腫大，肝功能持續(xù)異常。n 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。Page 25病毒性肝炎檢查下面進(jìn)行病毒性肝炎的篩查： 乙肝兩對(duì)半檢查、血清HBV DNA檢測(cè) ELISA法檢測(cè)病人血清中抗HAV IgM和IgG ELISA技術(shù)檢測(cè)病人血清中HCV抗體 ELISA技術(shù)檢測(cè)病人血清中HDV抗體 ELISA技術(shù)檢測(cè)血清中抗HEV 抗體IgM和IgGn 結(jié)果：結(jié)果：HBsAg () HBeAg() 抗HBs(-) 抗HBe(-) 抗HBcIgM() 抗HBcIgG() HBV DNA檢測(cè)1000cps/mln 抗HAV IgM和IgG陰性，排除患甲肝。n 血清中HCV抗體陰性，排除患乙肝。n 血清