康復(fù)脊髓損傷診療常規(guī)難點(diǎn)及解決思路

1、脊髓損傷診療常規(guī)（2011）納入標(biāo)準(zhǔn)符合脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：是由于各種不同的致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害,造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及植物神經(jīng)功能的障礙。采集病史，完善檢查，明確診斷一、病史調(diào)查（自到院后<25分鐘）發(fā)病情況：本次發(fā)病至入院就診時(shí)間；何種原因（外傷、高處墜落、交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷、感染等），發(fā)病時(shí)是否伴呼吸困難，有無(wú)二便障礙，有無(wú)抽搐、疼痛，有無(wú)麻木，病情演變情況（穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、進(jìn)展）；治療經(jīng)過(guò)。二、輔助檢查1、必須檢查項(xiàng)目（自到院后<24小時(shí)）血常規(guī)、急診生化、凝血三項(xiàng)、二便常規(guī)、ECG。2、建議檢查項(xiàng)目脊髓CT或脊髓MRI了解病灶情況。肌電圖了

2、解神經(jīng)支配情況。泌尿系B超、膀胱殘余尿和/或尿流動(dòng)力學(xué)了解尿潴留情況。(3)褥瘡分泌物培養(yǎng)指導(dǎo)抗感染治療。(4)鈣測(cè)定、肢體或盆腔X片了解骨質(zhì)疏松情況。 （5）血管彩超排除深靜脈血栓形成。三、病情評(píng)估1、脊髓損傷評(píng)估表了解患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及脊髓損害程度情況，判斷康復(fù)效果。 NCSE評(píng)分 洼田飲水試驗(yàn) MMSE 2、Barthel 指數(shù)了解患者的生活自理能力，以利于針對(duì)性提高患者的ADL能力。 3、Asworth分級(jí)了解患者肌張力情況，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。4、必要時(shí)NCSE評(píng)分或MMSE評(píng)分了解患者的認(rèn)知功能，判斷康復(fù)配合程度，并針對(duì)性訓(xùn)練認(rèn)知功能。5、洼田飲水試驗(yàn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果了解病人的吞咽功能，以利

3、于針對(duì)性治療。四、明確診斷西醫(yī)擬診：口脊髓損傷（完全性/不完全性 損傷平面： ASIA分級(jí)： ） 中醫(yī)辨證：口 肝腎不足 口瘀血阻滯 口脾胃虧虛 口濕熱浸淫1、中醫(yī)診斷辨痿證還是痹證痿證：肢體痿軟無(wú)力為主。痹證：肢體麻木疼痛為主。證型診斷：肝腎不足瘀血阻滯脾胃虧虛濕熱浸淫2、西醫(yī)診斷辨完全性還是不完全性：取決于最低骶段(S4S5)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能是否完全消失損傷平面：指正常脊髓的最低水平（3）ASIA分級(jí)A 完全性損害：在骶段S4S5無(wú)任何感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能保留。B 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4S5存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半

4、以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。D 不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E 正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。護(hù)理注意事項(xiàng)一、等級(jí)護(hù)理1、特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需臥床休息的病人。護(hù)理內(nèi)容：安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物。做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2、一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。護(hù)理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察病情變化。一般1530min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸

5、、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。3、二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情較重，部分生活不能自理者。護(hù)理內(nèi)容：12h巡視病人一次，觀察病情。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4、三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情較輕，生活基本能自理者。護(hù)理內(nèi)容： 每班巡視病人一次，觀察病情。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。二、其它護(hù)理1、進(jìn)食護(hù)理：病情較輕的能經(jīng)口進(jìn)食的患者宜遵下列原則：同時(shí)有高血壓或冠心病、中風(fēng)患者，限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)在5g以下。合并有糖尿病患者，給

6、予糖尿病飲食。高膽固醇血癥者，給予低脂飲食，每天吃新鮮蔬菜和水果，適當(dāng)選吃香菇、木耳、紫菜、海帶等食物，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)對(duì)降低血脂有益。病情重不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，進(jìn)食原則應(yīng)定時(shí)、定量、少量多餐，時(shí)間較長(zhǎng)并有并發(fā)癥者，應(yīng)供給高熱量、高脂肪混合奶，保證蛋白質(zhì)每天攝人量為90gl10g，脂肪100g，碳水化合物300 g，鼻飼時(shí)抬高床頭15度30度，速度緩慢。以防食物返流至氣管，引起窒息。進(jìn)食體位適用于患者的體位并非完全一致。在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取軀干仰臥位，頭部前屈，利于食物向舌根運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)尚能下床者，取坐直、頭稍前屈位。 2、良肢位擺放，以利于保持

7、骨折對(duì)位、防止攣縮、防止局部受壓、防止/控制痙攣。對(duì)四肢癱患者應(yīng)注意上肢和手的正確放置，均應(yīng)采用手的休息位夾板。3、保持二便通暢，防止誘發(fā)痙攣或出現(xiàn)褥瘡，避免出現(xiàn)頑固性便秘及泌尿系感染或尿潴留。4、注意預(yù)防褥瘡，特別對(duì)于四肢癱患者，注意定期給予翻身防褥瘡；對(duì)于出現(xiàn)下肢水腫患者，排除下肢血栓后可給予彈力襪治療。三、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1、對(duì)病情不穩(wěn)定的病人，嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，防止高位脊髓損害或上升性脊髓炎導(dǎo)致影響呼吸中樞。同時(shí)注意檢測(cè)意識(shí)、生命體征等變化，監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)、出入量，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。2、應(yīng)用抗凝治療時(shí)，密切觀察病人有無(wú)出血傾向，如口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等。3、應(yīng)用脫水

8、利尿劑時(shí)，注意觀察病人尿量、皮膚彈性、血液電解質(zhì)等，防止失水過(guò)多引起電解質(zhì)紊亂。4、應(yīng)用激素治療時(shí)，注意預(yù)防消化道出血，密切觀察大便情況及腸鳴音。5、注意觀察患肢有無(wú)水腫及膚溫、皮色的變化，及時(shí)了解有無(wú)深靜脈血栓形成。治療方案一、一般情況的處理1、體位2、血壓管理高血壓的處理原則有：積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。防止降血壓過(guò)低、過(guò)快。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。降血壓要個(gè)體化治療，因?yàn)槊總€(gè)患者的基礎(chǔ)血壓不同，對(duì)原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。(5)維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物。(6)在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。3、血糖管

9、理當(dāng)患者血糖過(guò)高時(shí)，注意積極降糖治療，如開始使用胰島素時(shí)應(yīng)12h監(jiān)測(cè)血糖一次。當(dāng)血糖控制之后，通常需要給予胰島素維持或口服降糖藥。 如果血糖太低也會(huì)加重病情，此時(shí)可用10%20%的葡萄糖口服或注射糾正。 4、血脂管理 患者如有血脂增高，應(yīng)積極調(diào)脂，特別是有動(dòng)脈斑塊、脂肪肝等高危因素時(shí)。5、體溫管理對(duì)于發(fā)熱的患者，主要以物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，對(duì)于感染者應(yīng)及時(shí)合理使用抗生素。6、快速房顫初次發(fā)作的房顫且在2448小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，

10、使安靜時(shí)心率保持在6080次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分。必要時(shí)洋地黃與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫僅用洋地黃與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者，稱為永久性房顫。此時(shí)治療的目的應(yīng)為控制房顫過(guò)快的心室率，可選用地高辛、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。但應(yīng)注意這些藥物的禁忌證。慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。有栓塞病史、高血壓、糖尿病等病史者均應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療。參考“抗凝治療”。房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無(wú)效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時(shí)安置心

11、室按需或雙腔起搏器。其他治療方法包括射頻消融、外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。房顫時(shí)心室率較慢，患者耐受良好者，除預(yù)防栓塞并發(fā)癥外，通常無(wú)需特殊治療。二、特殊情況的處理1、氣道管理確保患者的氣道通暢：有明顯呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時(shí)吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。對(duì)缺氧者予以吸氧。 2、褥瘡當(dāng)受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時(shí)，應(yīng)避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數(shù)次。 當(dāng)皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時(shí)，在無(wú)菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以0.5%的碘伏，每日數(shù)次，保持創(chuàng)面干燥。 當(dāng)水泡部位出現(xiàn)

12、表皮破損時(shí)，局部涂以0.5%的碘伏，每4 小時(shí)1 次；創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進(jìn)表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1 次，每次1520分鐘。 當(dāng)表皮出現(xiàn)壞死，形成潰瘍，面積逐漸擴(kuò)大，并深達(dá)皮下組織時(shí)，局部給予3%雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部涂以0.5%的碘伏，保持創(chuàng)面干燥。每日換藥1 次，每次換藥時(shí)用75%乙醇消毒周圍皮膚。 當(dāng)潰瘍深達(dá)肌肉組織時(shí)，需做局部清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前對(duì)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋，每日定時(shí)換藥。 3、痙攣1) 注意抗痙攣體位，早期正確的肢體功能位可避免異常的痙攣模式出現(xiàn)；避免任何可引起痙攣的刺激如膀胱

13、和直腸過(guò)脹(便秘)、褥瘡等均可加重痙攣。主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)堅(jiān)持每天被動(dòng)牽伸受累肢體，充分活動(dòng)所有關(guān)節(jié)，按摩患肢肌肉，輕叩肌腱。鼓勵(lì)病人用健側(cè)帶動(dòng)患肢活動(dòng)。并可給予針刺預(yù)防。2) 口服藥物：目前常用的抗痙攣藥物主要有巴氯芬(Baclofen)、丹曲林(Dantrolene)、替尼扎定(Tizanidinc) 以及地西泮、苯妥英鈉等。3) A型肉毒素局部注射：A 型肉毒素是一種較強(qiáng)的肌肉松弛劑，局部注射后在肌肉內(nèi)彌散，其中的神經(jīng)毒素分子迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放，從而緩解肌肉的痙攣。方法上可用濃度為50KUL的A型肉毒素直接向靶肌肉肌腹中央注射，或在肌肉痙

14、攣、張力高的部位注射，根據(jù)肌肉大小、痙攣程度，每點(diǎn)注射210U，每塊肌肉總的注射量介于5O100U，每次病人接受的注射總量小于或等于400U。4) 功能訓(xùn)練、理療以及各種神經(jīng)功能電刺激等。4、下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)主要是患肢痛、腫脹、局部溫度稍有升高，肢體顏色異常，紅暈、紫紺、蒼白均可發(fā)生。伴有炎癥的下肢靜脈血栓又稱血栓性靜脈炎，可有發(fā)熱、心悸、白細(xì)胞升高等。靜脈以下的血栓癥狀較輕，上述表現(xiàn)局限在小腿；髖股靜脈血栓可影響股部。嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓可因過(guò)度腫脹壓迫動(dòng)脈循環(huán)，甚至造成肢體壞死。預(yù)防預(yù)防：對(duì)高危患者應(yīng)密切觀察。(1)外部氣體加壓裝置是應(yīng)用最廣泛的方法，其可通過(guò)外部加壓，增加血流速度和

15、血流量，可明顯地降低血栓的發(fā)生率?？捎糜谂P床期的患者。(2)下肢肌肉功能性電刺激已被證明對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防是有益的，電刺激引起中度的靜脈血流加快，明顯地增加纖維蛋白溶酶的活性。(3)下肢抬高和穿長(zhǎng)筒襪(至股部)是預(yù)防深靜脈血栓的簡(jiǎn)單方法，但其效果不明。 (4)小劑量肝素可使深靜脈血栓從75降到12.5。 (5)進(jìn)行肢體的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)。臥床時(shí)間長(zhǎng)者血栓危險(xiǎn)性高，故盡早地進(jìn)行肢體的主動(dòng)活動(dòng)是有益的，被動(dòng)活動(dòng)的作用不肯定。治療a) 肝素大多數(shù)患者采用抗凝治療可取得良好效果?？刹捎渺o滴、皮下注射及口服?？鼓委煹闹饕弊饔檬浅鲅?。低分子肝素皮下注射據(jù)認(rèn)為有效，而且更安全。b) 溶栓治療抗凝治療的目的

16、是防止新的血栓形成，溶栓治療則可溶解形成的血栓。常用尿激酶。對(duì)肺動(dòng)脈栓塞大量使用溶栓藥是必要的搶救治療方法，但應(yīng)注意出血并發(fā)癥，尤其是腦出血。在抗凝溶栓治療期間應(yīng)限制下肢的活動(dòng)，以防止血栓脫落引起肺栓塞?？蛇M(jìn)行上肢活動(dòng)，待血栓機(jī)化后再開始下肢活動(dòng)。但是，當(dāng)卒中患者有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、膀胱和直腸功能、認(rèn)知、肌張力或營(yíng)養(yǎng)障礙，極易發(fā)生皮膚破潰和褥瘡，應(yīng)加以注意。c) 手術(shù)治療5、肺部感染早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問(wèn)題，對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用。許多卒中患者存在亞臨床誤吸，有誤吸危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)禁食。吞咽困難的患者可通過(guò)鼻飼預(yù)防吸入性肺炎。鼻飼前需清除咽部分泌物。有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即處理，防

17、止誤吸和窒息。患者應(yīng)采用適當(dāng)?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，使發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降到最低。一般可采用側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。經(jīng)常改變?cè)诖采系捏w位，定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)，是防治肺炎的重要措施。 肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇。6、尿潴留、尿路感染留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個(gè)主要原因。因此，如果可能的話，應(yīng)避免插管和留置導(dǎo)尿管。但如果出現(xiàn)尿潴留，間歇性導(dǎo)尿配合腹部擠壓或針灸、艾灸等治療可以采用，必要時(shí)才考慮留置尿管，同時(shí)堿化尿液可減少尿路感染。醫(yī)院內(nèi)插導(dǎo)尿管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，而不只是清潔處理。導(dǎo)尿管應(yīng)采用能起作用

18、的最小型號(hào)。一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。一旦出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療，并進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。7、上消化道出血胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100200ml，其中50100ml 加入去甲腎上腺素12mg 口服；仍不能止血者，將另外50100ml 加入凝血酶10002000U口服。對(duì)于意識(shí)障礙或吞咽困難患者，可給予鼻飼導(dǎo)管內(nèi)注入。也可用立止血、云南白藥、止血敏、止血芳酸、生長(zhǎng)抑素等。使用制酸止血藥物：甲氰咪胍200400mg/d 靜脈點(diǎn)滴；洛賽克20mg口服或胃管內(nèi)注入或靜脈注射。防治休克：如有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，應(yīng)補(bǔ)充血容量；如血紅蛋白低于70g/L，紅細(xì)胞壓積小于30%，心率大

19、于120次/分鐘，收縮壓低于90mmHg，可靜脈輸新鮮全血或紅細(xì)胞成分輸血。胃鏡下止血：上述多種治療無(wú)效情況下，仍有頑固性大量出血，可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。手術(shù)治療：對(duì)于胃鏡下止血仍無(wú)效時(shí)，因過(guò)多過(guò)久地大量出血危及生命時(shí)，可考慮手術(shù)止血。 三、中醫(yī)治療方案 1.辨證論治11 肝腎虧損主證：肢痿由弛轉(zhuǎn)攣，兩腳屈曲拘攣，形體消瘦膚干，伴頭昏目眩神疲，夜眠不實(shí)多夢(mèng)，或見顴紅煩熱，舌質(zhì)紅絳，舌苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋腎柔肝，強(qiáng)筋壯骨。方藥：虎潛丸加減。知母15g，黃柏15g，熟地黃20g，龜甲20g，白芍12g，鎖陽(yáng)10g，枸杞15g，杜仲15g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，雞血藤10g，伸筋草15

20、g， 桑寄生20g，鹿角膠15g，牛骨20g（虎骨現(xiàn)已禁用，常用牛骨代替）。每日一劑，水煎服。加減：若久病陰陽(yáng)俱虛，可加仙靈脾15g、補(bǔ)骨脂15g、巴戟天12g以溫腎壯陽(yáng)；若肌枯肢痿，加川芎10g、鱉甲15g滋陰活血通絡(luò)；若兼氣虛血少，可加黃芪20g、桂枝9g、大棗10g以補(bǔ)虛通脈，仿黃芪桂枝五物湯；若兼血瘀之象，可加桃仁6g、紅花10g、川芎10g通絡(luò)行瘀。1.2 瘀血阻滯/氣滯血瘀主證：肢體痿廢不用，麻木疼痛，面色晦暗，或肢體腫脹，伴記憶力減退，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦。治法：疏通督脈、活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減。加減：頸部損害加葛根、桂枝，胸部加桔梗，腰部加牛膝、杜仲以加強(qiáng)療效?；颍?/p>

21、以血府逐瘀湯為主組方，辨證加減。主方為：當(dāng)歸、紅花、枳殼、柴胡、川牛膝、川芎、赤芍、地龍、雞血藤、生甘草。遇寒加重，得溫則舒者加姜黃、桂枝；遇熱痛重者加丹皮、蘇木。1.3 脾胃虧虛主證：肢冷痿廢不用，肌肉松弛消瘦，踝部水腫或見褥瘡，面色蒼黃不華，納少腹脹便溏，或大便自遺，伴頭昏神疲，記憶力減退，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白，脈沉細(xì)濡。治法：健脾益氣。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。吉林參10g（另燉），黃芪30g，白術(shù)18g，陳皮10g，柴胡9g，升麻6g，甘草5g，當(dāng)歸10g。每日一劑，水煎服。加減：若病久體虛，重用參、芪，加枸杞15g、龍眼肉15g氣血兩補(bǔ)；若動(dòng)則氣喘、四肢不溫，加熟附子12g、肉桂3g（焗服

22、）、核桃肉15g以溫腎納氣；若肢痿不收，加木瓜10g、威靈仙12g舒筋通絡(luò)；若心悸怔忡，加柏子仁12g、酸棗仁15g寧心安神。1.4 濕熱浸淫主證：肢體痿軟無(wú)力，以下肢為常見，或兼見微腫，手足麻木，頑癢，捫及微熱，喜涼惡熱，身重面黃，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱化濕。方藥：加味二妙散加減。蒼術(shù)15g，黃柏10g，萆薢15g，防己10g，牛膝15g，歸尾10g，龜甲20g。每日一劑，水煎服。加減：若下肢浮腫明顯，加澤瀉15g、車前子10g、防己12g、木瓜10g利濕下達(dá)；若胸脘痞悶，加瓜蔞12g、枳殼10g、郁金15g寬胸理氣；若時(shí)值夏暑，加藿香10g、佩蘭10g宣化暑濕

23、；若肢麻不遂、舌紫脈澀，加赤芍15g、川芎10g、桃仁6g活血通絡(luò)。2.其他治療大量實(shí)驗(yàn)表明許多中藥的提取物有改善脊髓血液循環(huán)、抑制脊髓繼發(fā)損傷的作用。如人參、丹參、黃芪、淫羊藿、鹿茸、地龍、三七等。潘樹義等用MTT法觀察9種人參皂甙單體對(duì)脊神經(jīng)元生長(zhǎng)的影響，實(shí)驗(yàn)表明人參皂甙可增強(qiáng)神經(jīng)元的活力，使神經(jīng)元代謝功能旺盛，細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和游離核糖體生產(chǎn)出更多的蛋白；線粒體可以提供足夠的能量通過(guò)軸漿運(yùn)輸，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被輸送到軸突遠(yuǎn)端，使軸突生長(zhǎng)得到加強(qiáng)。并認(rèn)為人參皂甙治療脊髓損傷的機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)強(qiáng)心、增加心輸出量、擴(kuò)張血管、降低總外周阻力、改善微循環(huán)及組織能量代謝。(2)提高組織抗缺氧能

24、力。(3)抑制血小板聚集影響前列腺索(PGs)代謝，降低TXA2/PGI2比值。(4)具有ca2+拮抗作用。宋躍明等于脊髓損傷造模前、后靜脈注射丹參注射液。結(jié)果：輕度損傷中，實(shí)驗(yàn)組脊髓功能障礙率低于對(duì)照組(P<005)，超氧化物歧化酶(SOD)含量高于對(duì)照組(P<005)，丙二醛(MDA)含量低于對(duì)照組(P<005)，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維變性程度輕于對(duì)照組；重度損傷中，實(shí)驗(yàn)組脊髓功能障礙率超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)含量、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維變性程度較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。表明丹參能改善脊髓微循環(huán)，提高脊髓組織耐缺氧能力，抑制膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)輕度牽

25、張性損傷有肯定的防治作用。劉世清等用丹參注射液對(duì)Allen 兔脊髓損傷模型治療研究后發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參抑制脊髓損傷后血清中鈣、鎂、鋅、銅含量的異常變化，促進(jìn)其恢復(fù)平衡，對(duì)脊髓損傷有保護(hù)作用。任憲盛等在黃芪對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷的神經(jīng)保護(hù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果中顯示，實(shí)驗(yàn)組脊髓損傷后給予黃芪注射液腹腔注射后脊髓組織中丙二醛濃度明顯低于各時(shí)相點(diǎn)對(duì)照組，超氧化物歧化酶活性顯著升高，光鏡下組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)黃芪處理后脊髓組織的出血、水腫明顯減輕，壞死區(qū)范圍減小，損傷后3周時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分明顯改善。三七研究表明三七皂甙能減輕脊髓損傷的病理形態(tài)變化，具有調(diào)節(jié)微循環(huán)和減輕繼發(fā)性病理?yè)p害的作用，抑制自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過(guò)

26、氧化，并對(duì)白質(zhì)的存活創(chuàng)造了條件，使脊髓的傳導(dǎo)功能得以改善，促進(jìn)功能恢復(fù)。孫海燕等用改良Allen's撞擊法制作SCI模型，研究表明TMP組可促進(jìn)脊髓損傷后bel-2基因表達(dá)和蛋白產(chǎn)物的增加，抑制bax基因及C-fos基因蛋白的表達(dá)，這可能是川芎嗪對(duì)脊髓損傷有保護(hù)作用的分子機(jī)制之一。早期給予，孫海燕等將大鼠T8脊髓損傷模型分治療組和對(duì)照組，術(shù)后24h內(nèi)觀察各時(shí)間點(diǎn)鈣離子和鈉離子均有上升趨勢(shì)，而兩組比較有顯著差異(P<OO1)；術(shù)后12 h內(nèi)觀察各時(shí)間點(diǎn)鉀離子均有降低趨勢(shì)，而兩組比較有極顯著差異(P<001)。因此早期使用川芎嗪對(duì)受損脊髓電解質(zhì)、水含量改變有一定保護(hù)作用。馬錢子

27、現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為馬錢子所含的士的寧對(duì)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機(jī)能，其次興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，并提高大腦皮層感覺(jué)中樞的機(jī)能，特別對(duì)脊髓有高度的選擇性。曾有作者采用馬錢子治療頸髓損傷45例，與對(duì)照組比較療效良好。3.特色外治3.1舒筋活絡(luò)洗劑熏蒸：可以改善肢體疼痛、痙攣等。3.2溫箱艾灸法：使用自制溫箱，選擇氣海、關(guān)元、中極施灸，每次約30min，每日兩次。治療SCI后尿潴留情況。3.3灌腸：可使用開塞露等灌腸，改善SCI后大便困難。3.4 中藥外洗：可使用溫經(jīng)通絡(luò)之中藥外洗以改善肢體痙攣疼痛。4.針灸治療4.督脈取穴秦家超1以督脈溫針為主治療截癱40例，方法在

28、脊髓損傷節(jié)段上方和下方各取督脈一穴(椎間隙處)，兩穴盡量靠近損傷脊髓節(jié)段，沿棘突方向進(jìn)針，得氣后，施以捻轉(zhuǎn)行針，強(qiáng)刺激1 min，然后行溫針灸，結(jié)果40例中基本治愈14例，進(jìn)步21例，無(wú)效5例，總有效率87.5。徐斌2用脊髓針為主綜合治療外傷性截癱286例，在受損脊髓平面上下兩個(gè)椎體棘間隙各進(jìn)一針至蛛網(wǎng)膜下腔，通脈沖電流，痙攣性癱瘓以密波為主，輸出電極正極在上，負(fù)極在下；弛緩性癱瘓以疏波為主，輸出電極正極在下，負(fù)極在上。結(jié)果基本痊愈39例，顯效157例，有效87例，無(wú)效3例，總有效率98.9 。4.華佗夾脊穴王若梅5等以?shī)A脊電針治療脊髓性截癱68例，方法在病灶上下各一節(jié)段的兩側(cè)夾脊穴進(jìn)針，得氣

29、后每側(cè)上下連接電針儀導(dǎo)線，痙攣性癱瘓波形用密波，弛緩性癱瘓波形用疏密波，通電后逐漸加大電流強(qiáng)度，以患者能耐受為度，每次通電30 min，結(jié)果臨床近愈14例，占20.6；顯效23例，占33.8；進(jìn)步24例，占35.3；無(wú)效7例，占10.3 。謝雪榕6等也以電針夾脊穴為主治療截癱，結(jié)果治療組30例中基本痊愈5例，顯效7例，有效12例，無(wú)效6例，總有效率80.0與對(duì)照組（常規(guī)針刺陽(yáng)明經(jīng)穴位）相比較有顯著差異。4.電針神經(jīng)干張廣發(fā)10等報(bào)道單純電針神經(jīng)干與合并藥物治療例。取穴臂叢神經(jīng)(扶突)、撓神經(jīng)(曲池)、尺神經(jīng)(少海)、股神經(jīng)(沖門)、腓總神經(jīng)(陽(yáng)陵泉)、坐骨神經(jīng)(環(huán)跳)、脛神經(jīng)(委中)，脊髓受損

30、部位的上下端針尖直刺達(dá)硬膜外。單純電針神經(jīng)干86例，治愈7例，顯效20例，有效53例，無(wú)效6例。合并藥物45例，治愈4例，顯效14例，有效23例，無(wú)效4例。4.多經(jīng)取穴綜合療法孔秀玲12取受傷椎體上下夾脊穴為主，配以關(guān)元、氣海、肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、委中、懸鐘等肢體常用穴位。針刺得氣后接G6805一型電針治療儀，留針30min后繼用溫針灸治療、穴位注射和及功能鍛煉治療外傷性截癱例，結(jié)果基本痊愈例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效6例，有效率78.5。王玲13通過(guò)電針夾脊穴配合足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)經(jīng)筋排刺等治療外傷性截癱患者149例，結(jié)果基本治愈者26例，顯效者31例，占20.80 ；好轉(zhuǎn)者

31、69例，無(wú)效者23例，總有效率8456，且證明完全性脊髓損傷的針刺療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不完全性脊髓損傷。4.5 二便功能障礙甘召華18等以溫針灸關(guān)元穴治療截癱尿潴留病人10例，結(jié)果顯效者4例，有效者4例，無(wú)效者2例，顯效：有尿意，可控制；有效：有尿意，不能控制；無(wú)效：無(wú)尿意，小腹脹滿。要金元19 以取任督二脈和膀胱經(jīng)相關(guān)俞穴為主，分俯位、仰位兩組治療外傷性截癱小便失禁26例，結(jié)果療效優(yōu)12例，良8例，可2例，差4例，總有效率83.7。4.6疼痛李惠蘭24采用頭針合并埋針?lè)椒?，取穴：以陰?jīng)疼痛為主的，在選用陰經(jīng)上阿是穴的同時(shí)加用三陰交；以陽(yáng)經(jīng)疼痛為主的，選用陽(yáng)經(jīng)上阿是穴的同時(shí)加用陽(yáng)陵泉、百會(huì)治療截癱神經(jīng)

32、痛，治療前后統(tǒng)計(jì)分析有非常顯著意義。徐斌3報(bào)道脊髓針可以緩解神經(jīng)性疼痛。4.7 痙攣周文艷25針灸雙下肢陽(yáng)明經(jīng)、太陰經(jīng)俞穴及脊髓損傷平面上下夾脊穴、腎俞、承扶 殷門、委陽(yáng)、承山、昆侖、陽(yáng)陵泉、絕骨等穴配合中藥湯劑及藥浴治療截癱患者痙孿并發(fā)癥32例，結(jié)果基本治愈1例，好轉(zhuǎn)29例，無(wú)效2例，總有效率94。劉伍立26等用深刺陽(yáng)陵泉，配合申脈、照海、三陰交、解溪治療外傷性截癱后痙攣狀態(tài)18例，結(jié)果臨床控制6例，有效10例，無(wú)效2例。四、西醫(yī)治療方案1急性期及繼發(fā)反應(yīng)期藥物治療1.1甲基強(qiáng)的松龍（MP，met hylprednisolone） 該藥物通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕神經(jīng)元變性，減少脊髓出血，

33、保護(hù)未被創(chuàng)傷直接損害的脊髓白質(zhì)，減少繼發(fā)性損傷。美國(guó)急性脊髓損傷研究進(jìn)行兩次大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)來(lái)重點(diǎn)研究MP對(duì)脊髓損傷的治療效果，結(jié)果顯示，傷后8小時(shí)內(nèi)大劑量MP給藥對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有改善，即使完全性截癱者功能亦有所改善。Young等提出，大劑量MP的用藥程序應(yīng)為傷后8小時(shí)內(nèi)開始，第1小時(shí)15分鐘內(nèi)一次性靜脈輸入MP30mg/kg作為沖擊治療，間隔45分鐘以后按5.4mg/kg/h維持23小時(shí)，該治療對(duì)于完全性及不完全性損傷均有效，治療開始時(shí)間越早效果越好。1.2神經(jīng)節(jié)苷酯（gangliosicle，GM-1）全名為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯。它能通過(guò)血腦屏障，在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高，作用機(jī)制如下：

34、保護(hù)細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，糾正離子失衡，防止細(xì)胞內(nèi)鈣離子的聚集；降低脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，消除自由基對(duì)細(xì)胞膜的損害；促進(jìn)軸突生長(zhǎng)，其作用可期望既能減輕急性脊髓損傷的繼發(fā)損傷，又可促進(jìn)神經(jīng)軸突的恢復(fù)。因此在傷后72小時(shí)之后仍可應(yīng)用。Geisler等在多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，GM-1的效果與脊髓損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，脊髓部分損傷組比完全損傷組效果更明顯。1.3鈣通道拮抗劑 鈣超載是細(xì)胞死亡的最后通路，有效防止鈣內(nèi)流是防止SCI繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵因素。目前臨床上使用較多的是尼莫地平，但尼莫地平會(huì)引起平均動(dòng)脈壓的下降，因此臨床應(yīng)用中需謹(jǐn)慎。1.4興奮性氨基酸受體拮抗劑 興奮性氨基酸

35、在脊髓損傷后釋放造成細(xì)胞毒作用，是急性SCI后脊髓繼發(fā)性損傷的重要機(jī)制之一。在脊髓中,神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性氨基酸受體主要為N2甲基2D天門冬氨酸(NMDA)受體。其競(jìng)爭(zhēng)性受體拮抗劑D2APT和非競(jìng)爭(zhēng)性受體拮抗劑GK211、MK2801等在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷治療中能明顯減輕組織水腫和損害,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。一種2氨基輕甲基惡哇丙酸(AMPA)谷氨酸受體亞型的拮抗劑2, 3-dihvdroxy-6-nitro-7-sulfamoyl-benzo ( F) -quinoxaline (NBQX)不僅可以保護(hù)線粒體功能,減輕脂質(zhì)過(guò)氧化,并且相對(duì)于NMDA類藥物(MK-801) 更有效。Rosenberg等研

36、究表明NBQX可以保護(hù)脊髓白質(zhì)特別是少突膠質(zhì)細(xì)胞。其他學(xué)者也觀察到NBQX通過(guò)增加纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子等機(jī)制保護(hù)脊髓組織。2.促進(jìn)神經(jīng)元再生的藥物治療2.1神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF，neuron growth factors）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子( neurotroph ic factors, NTFs) NTFs包括NGF、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF) 、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素(NT23) 、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素/ (NT24 /5) 、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素 (NT26)及睫狀神經(jīng)生長(zhǎng)因子(CNTF)等。NTFs幫助突觸的塑造和神經(jīng)的傳遞,有利于神經(jīng)元的存活,促進(jìn)軸突的生長(zhǎng)和再生,促進(jìn)SCI后運(yùn)動(dòng)功能改善。新近研究側(cè)重于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子釋

37、放傳遞系統(tǒng)。研究表明釋放傳遞系統(tǒng)可增加NT23的釋放,發(fā)揮其促進(jìn)軸突再生作用。該系統(tǒng)由源自纖維蛋白的生物活性支架組成,在大鼠SCI后立即植入到損傷脊髓組織部位,增加神經(jīng)元再生及纖維萌發(fā),促進(jìn)其遷移至損傷部位,減少神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕形成,但是該療法不能改善運(yùn)動(dòng)功能,且作用短暫。如果用單軸凍干瓊脂糖支架刺激,可以引導(dǎo)軸突呈線性再生,顯示清楚的排列次序。3.抗痙攣治療.3.1 替扎尼定( Tizanindine) : 這種藥物是相對(duì)選擇的A1 腎上腺素受體激動(dòng)劑, 在脊髓和脊髓上的降低肌張力和抑痛作用。已表明它可減少突觸通路興奮性氨基酸的釋放, 引起突觸后興奮遞質(zhì)活性降低, 減少腎上腺素能藍(lán)斑核神經(jīng)元的發(fā)

38、放頻率, 并抑制脊髓通路通行刺激的突觸傳遞。3.2 巴氯芬: 一種GABA 激動(dòng)劑, 提高初級(jí)傳入的興奮性氨基酸的釋放。這種效應(yīng)的解剖基礎(chǔ)是位于脊髓的14 層,初級(jí)感覺(jué)纖維終止的部位, 即突觸前GABA- B 受體。應(yīng)用巴氯芬可致單突觸和多突觸傳遞抑制。3.3 A 型肉毒毒素(BTXA) : 目前有英國(guó)IPSEN 公司的Dysport、美國(guó)ALLERGAN 公司的BOTOX、我國(guó)衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的注射用A 型肉毒毒素等, 1997 年Simpson報(bào)道了應(yīng)用BTXA 治療脊髓損傷后肌痙攣, 取得明顯的效果。敖麗娟等報(bào)道BTXA 對(duì)SCI 損傷后痙攣性疼痛、夜間抽搐及相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)的改

39、善有明顯的療效。注射后, 患者睡眠狀況、ADL 能力獲得改善。4.靜脈血栓形成治療深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis ,DVT) 是急性脊髓損傷后的一種主要并發(fā)癥,與其相關(guān)的肺栓塞直接危及生命。直接促進(jìn)靜脈血栓形成的三要素是血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。脊髓損傷人群DV T 的臨床誘因還包括:脊髓創(chuàng)傷本身、脊髓損傷后肢體癱瘓、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床及為解剖復(fù)位和保持脊柱穩(wěn)定性而行的手術(shù)、麻醉等。4.1 溶栓治療：病程不超過(guò)3天者最好用溶栓治療，可選用尿激酶或鏈激酶，尿激酶成人日劑量20萬(wàn)u，溶于5%葡萄糖溶液或等滲鹽水或低分子右旋糖酐中，每日分2-3次靜滴，以后每

40、日10萬(wàn)u維持3天。4.2 抗凝治療：如病程已超過(guò)3天，則應(yīng)用抗凝治療預(yù)防血栓滋長(zhǎng)，使血栓進(jìn)一步消退或機(jī)化，可選用肝素、低分子右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁等治療。五、康復(fù)治療方案1、卒中的康復(fù)原則 康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦缺血患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行，康復(fù)量由小到大，循序漸進(jìn)。多數(shù)腦出血康復(fù)可在病后1014 天開始進(jìn)行。 調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。 康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn) 卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，采取個(gè)體化的方

41、案，循序漸進(jìn)。除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，尚應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)等的康復(fù)。已證實(shí)一些藥物，如溴隱亭等對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和言語(yǔ)功能的恢復(fù)作用明顯，巴氯芬對(duì)抑制痙攣狀態(tài)有效，由小劑量開始，可選擇應(yīng)用?？蓸?lè)定、哌唑嗪、苯妥英鈉、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇對(duì)急性期的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不利影響，故應(yīng)少用或不用。 強(qiáng)調(diào)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程 嚴(yán)密觀察卒中患者有無(wú)抑郁、焦慮，它們會(huì)嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。要重視社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。2、臥床期康復(fù) 保持良好體位，進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和開始日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，基本程序如下： 正確的臥位姿勢(shì)：患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位（過(guò)渡性、時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)） 床

42、上坐位：首先要保持患者軀干的直立，為此可以用大枕墊于身后，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙上肢置于移動(dòng)小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，以防肘部受壓。 維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練：應(yīng)早期開始，急性期可在病房實(shí)施。一般每天做兩次，每次1020 分鐘。做各關(guān)節(jié)及各方位的運(yùn)動(dòng)23 次。 正確的椅子及輪椅上的坐姿：與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達(dá)到促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。因此在身體條件允許的前提下，應(yīng)盡早離床，采取坐位。但是，坐位時(shí)只有保持正確的坐姿，才能起到治療和訓(xùn)練的目的。治療者應(yīng)該隨時(shí)觀察患者的坐姿，發(fā)現(xiàn)不良坐姿并及時(shí)糾正。 轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練：可分為床上的轉(zhuǎn)移（仰臥位的側(cè)方移動(dòng)和翻身

43、），床上起坐、自床向輪椅的轉(zhuǎn)移、起立等。 上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練：肩部及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)性在很大程度上影響上肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能的恢復(fù)，因此必須從早期采取措施，既能對(duì)容易受損的肩關(guān)節(jié)起到保護(hù)作用，又能較好地維持其活動(dòng)性。主要應(yīng)用Bobath 握手的方法進(jìn)行練習(xí)。 活動(dòng)肩胛骨：活動(dòng)肩胛骨可以在仰臥位和健側(cè)臥位或坐位下進(jìn)行。 其他功能康復(fù)可參考具體資料。健康教育一、疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展教育在完成患者臨床信息、病史采集后，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，盡快明確診斷，并向患者家屬交待清楚，尤其是讓家屬了解目前患者病情的嚴(yán)重程度和進(jìn)展趨勢(shì)，介紹治療方案，爭(zhēng)取患者及其家屬的配合和支持。二、必要檢查及手術(shù)的操作前教育針對(duì)患者的具體情況，

44、選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的損傷部位、程度，以便采用合理的治療措施。在進(jìn)行必要檢查，尤其是特殊檢查（如：、MRI、靜脈彩超、肌電圖等）之前，應(yīng)向患者及其家屬解釋檢查的必要性和/或存在的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)由主管醫(yī)生進(jìn)行檢查前談話和由患者或其家屬簽字確認(rèn)。有需要如出現(xiàn)深靜脈血栓時(shí)行介入或手術(shù)治療的患者，請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前與患者本人及其家屬進(jìn)行談話，告知治療的目的、必要性和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者本人及其家屬的同意和支持并簽字確認(rèn)，方可安排介入或手術(shù)治療。對(duì)于拒絕必要檢查或治療的患者及其家屬，應(yīng)告知其存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽字確認(rèn)。三、預(yù)防教育主要加強(qiáng)廢用和誤用綜合征的預(yù)防：局部廢用綜合征廢用性肌無(wú)力及肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、廢用性骨質(zhì)疏松等，全身廢用引起的癥狀及治療體位性低血壓（直立性低血壓）：、精神、情緒及認(rèn)知的改變等。誤用綜合征不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；康復(fù)方法的錯(cuò)誤可導(dǎo)致原有的異常運(yùn)動(dòng)模式加強(qiáng)；不適宜的刺激會(huì)使肌張力增高；過(guò)早的步行訓(xùn)練可導(dǎo)致膝反張；用肌力訓(xùn)練代替運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)的訓(xùn)練常使異常運(yùn)動(dòng)模式加強(qiáng)；等等。通過(guò)教育，盡量避免以上各種廢用和誤用綜合