左心疾病相關(guān)性肺高壓——肺動(dòng)脈容量和肺血管阻力對(duì)預(yù)后的影響

1、姚樺：左心疾病相關(guān)性肺高壓肺動(dòng)脈容量和肺血管阻力對(duì)預(yù)后的影響PULMONARY CAPACITY AND VASCULAR RESISTANCE'S IMPACT ON PROGNOSIS OF PAHRELATED LEFT HEART DISEASE關(guān)鍵字： PAH 肺動(dòng)脈容量 肺血管阻力 2013-02-05 15:23廣東省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科心研所 副所長(zhǎng)肺高血壓（PAH）是指整個(gè)肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生的高血壓，包括肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓和混合性肺高壓，它和體循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生的高血壓不同。因其病情發(fā)展迅速，死亡率高，所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療顯得非常重要。一、肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺高壓的診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)：在海平面、安靜狀態(tài)下吸入空氣，肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）25 mm Hg（1 mm Hg0.133kPa）為肺高壓，2124 mm Hg為臨界肺高血壓，意義尚不明確。正常人的mPAP為（14±3） mm Hg，正常上限20mm Hg。二、左心疾病相關(guān)性肺高壓概要左心疾病相關(guān)性肺高壓在肺循環(huán)高壓的臨床診斷分類(lèi)（表1）中屬于第二大類(lèi)，包括收縮功能不全、舒張功能不全及常見(jiàn)的瓣膜性疾病，它和第一大類(lèi)的肺動(dòng)脈高壓有所不同。其在臨床中并不少見(jiàn)，但臨床上常常只關(guān)注左心疾病本身，并未從肺高壓的視角來(lái)看。從肺高壓的角度看，它是由于各種原因引起的左心心力衰竭、充盈受限所導(dǎo)致的肺靜脈回流受阻、肺循環(huán)壓力

3、升高的一類(lèi)疾病。慢性心力衰竭是所有心臟病，尤其是左心疾病的終末期臨床表現(xiàn)，是左心疾病相關(guān)性肺高壓最常見(jiàn)的原因。但并不是所有的心力衰竭患者都會(huì)出現(xiàn)肺高壓。有研究報(bào)道，在至醫(yī)院就診的中到重度的心力衰竭患者中，肺血管阻力（PVR）3.5 wood的肺高壓患者占19%35%。發(fā)生肺高壓的心力衰竭患者預(yù)后較差，在一項(xiàng)隨訪(fǎng)28個(gè)月的研究中，伴中度肺高壓的心力衰竭患者病死率達(dá)57%，而肺動(dòng)脈血壓正常的患者病死率為17%。一項(xiàng)隨訪(fǎng)4.4年的大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓每增加5 mm Hg，死亡率顯著增加。肺高壓可見(jiàn)于60%以上的左室收縮功能不全、80%以上的左室舒張功能不全及78%以上的二尖瓣病變嚴(yán)重的心

4、力衰竭患者。從血流動(dòng)力學(xué)的分類(lèi)來(lái)講，左心疾病相關(guān)性肺高壓屬于毛細(xì)血管后性肺高壓，除了滿(mǎn)足平均肺動(dòng)脈壓升高的條件外，PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）還必須15 mm Hg，這是它的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）。三、左心疾病相關(guān)性肺高壓的病因左心疾病相關(guān)性肺高壓病變除主要累及肺靜脈外，也會(huì)累及肺動(dòng)脈。從病因上看，左心房、左心室、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的各種疾病都可以引起其發(fā)生，包括各種原因引起的慢性左心心力衰竭、左心疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺靜脈病、左房粘液瘤、三房心、晚期高血壓、冠心病、心肌病、左房血栓或左房腫瘤阻塞。最后出現(xiàn)肺靜脈壓力增高，發(fā)生左室相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓。過(guò)去最常見(jiàn)的是二尖瓣病變，而現(xiàn)代更多見(jiàn)于收縮性

5、高血壓和缺血性心臟病。值得一提的是，近年來(lái)臨床醫(yī)師較關(guān)注左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留的心力衰竭患者。這些患者左室功能良好，LVEF值正常，但舒張功能不全，同樣有臨床表現(xiàn)。對(duì)此，目前尚不能給出很好的解釋?zhuān)蠖嘌芯空哒J(rèn)為，不管在急性期或慢性期，這些患者發(fā)生PAH是由于左室舒張期充盈受損，繼而左房壓力升高、整個(gè)肺循環(huán)壓力升高，最后出現(xiàn)像第一大類(lèi)肺動(dòng)脈高壓造成的肺血管結(jié)構(gòu)的改變。四、左心疾病相關(guān)性肺高壓的病理生理機(jī)制左心疾病相關(guān)性肺高壓的病理生理改變，主要是由于左室充盈壓增高，繼而引起的一些改變（圖1）。左心房壓力升高以后，可出現(xiàn)急性或慢性的機(jī)制損傷，通過(guò)肺泡與毛細(xì)血管間的交換，出現(xiàn)一些損傷性改變、神

6、經(jīng)介質(zhì)的激活以及肺通氣、灌注的改變。肺靜脈高壓對(duì)呼吸功能的影響為：肺血管充血、肺泡水腫使肺泡含氣量下降、肺總量下降、殘氣量正常，從而肺活量下降，導(dǎo)致最后肺的通氣、換氣、彌散功能下降。同時(shí)，小氣道周?chē)M織的水腫導(dǎo)致肺泡間隔壓力升高，負(fù)性牽引下降，從而小氣道內(nèi)徑下降和氣道阻力升高，出現(xiàn)動(dòng)脈血低氧。總的來(lái)說(shuō)，是由于肺泡毛細(xì)血管氣血屏障增厚、肺內(nèi)局部通氣血液比例失調(diào)、肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致肺彌散功能下降，從而產(chǎn)生了動(dòng)脈低氧血癥。五、左心疾病相關(guān)性肺高壓的診斷從臨床表現(xiàn)來(lái)講，左心疾病相關(guān)性肺高壓是一大類(lèi)疾病，臨床表現(xiàn)和心功能損傷患者一樣，有呼吸困難、疲勞、胸痛、暈厥、急性心功能改變時(shí)出現(xiàn)急性肺水腫等，沒(méi)有特殊的

7、臨床表現(xiàn)。體征有肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)、肺動(dòng)脈收縮早期喀喇音、胸骨左緣抬舉性搏動(dòng)、奔馬律、頸靜脈怒張、腹水及其他，這些都是心力衰竭的表現(xiàn)。從實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)講，診斷左心疾病相關(guān)性肺高壓常規(guī)要做心電圖、胸部X線(xiàn)，而最值得一提的是超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖對(duì)于左心疾病的診斷至關(guān)重要，因?yàn)樗且环N無(wú)創(chuàng)的診斷手段，對(duì)于早期診斷和篩查都非常重要，而且在現(xiàn)在的醫(yī)療條件下大多數(shù)醫(yī)院都可以做。右心導(dǎo)管檢查對(duì)于左心疾病的診斷不是非常強(qiáng)調(diào)，而對(duì)于診斷肺動(dòng)脈高壓則是金標(biāo)準(zhǔn)。若患者出現(xiàn)左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈壓力增高，在需要評(píng)估從而決定下一步的治療決策時(shí)，右心導(dǎo)管檢查可以提供一些血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)、數(shù)值，如PVR、PCWP等。雖然對(duì)于左

8、心疾病，在指南中沒(méi)有提到右心導(dǎo)管檢查，但如果臨床需要其可以作為考慮。另外還有一些其他的檢查方法，像肺功能、動(dòng)脈血?dú)饧?分鐘步行試驗(yàn)。六、左心疾病相關(guān)性肺高壓的治療對(duì)原發(fā)病的診斷和治療非常重要，另外要積極改善心功能，采取靶向藥物治療及手術(shù)治療。典型的靶向治療途徑有：內(nèi)皮素途徑、一氧化氮途徑和前列環(huán)素途徑，這些都是血管擴(kuò)張藥物的治療途徑。其對(duì)于左心疾病和一些慢性心力衰竭患者不作為首選，但由于最后的病理生理改變都是肺動(dòng)脈阻力增高、肺小動(dòng)脈中層增厚、管腔狹小，所以在抗心力衰竭藥物效果不好時(shí)可作為考慮。這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，只有一些小樣本的資料。其中，內(nèi)皮素途徑和前列環(huán)素途徑的藥品試驗(yàn)得到的是中性結(jié)果；而一氧化氮途徑的藥品，在有些臨床研究中得到了可喜的結(jié)果。入選病例數(shù)最多達(dá)57例，一般應(yīng)用西地那非治療610個(gè)月。結(jié)果可看到患者的運(yùn)動(dòng)能力、臨床癥狀及PCWP的改善，這使左心疾病患者看到了一線(xiàn)曙光。指南對(duì)于左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓的治療建議見(jiàn)表3。七、總 結(jié)左心疾病出現(xiàn)相關(guān)性肺高血壓在臨床上較為常見(jiàn)，通常是由于左房、左室擴(kuò)張和慢性損傷引起肺靜脈壓力升高而產(chǎn)生。左心疾病相關(guān)性肺高血壓的患者預(yù)后不佳，而且極易發(fā)展至右心心力衰竭。目前可獲得的相關(guān)發(fā)病率、病理生理改變