屏山縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢病種診療方案

1、骨傷科優(yōu)勢病種診療方案股骨粗隆間骨折診療方案一、概述：股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉子間骨折，系指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常見骨折之一，股骨粗隆部是老年骨質疏松的主要部位，骨折強度降低，很容易發(fā)生骨折。二、診斷（一）診斷依據(jù)1、病史：有明顯外傷史。2、臨床表現(xiàn)：（1）、傷后患部疼痛、活動時加重，疼痛可放射至大腿內側或膝部，髖關節(jié)功能障礙，患者不能站立或坐起。（2）、患髖疼痛及輕度腫脹，患肢呈內收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，股骨大轉子處壓痛，縱軸叩擊痛(+)。3、輔助檢查：（1）、實驗室檢查：入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術病人查丙肝抗體

2、、乙肝表面抗原、凝血功能、梅毒血清、艾滋病抗體等。（2）、患肢X線片及CT檢查，了解骨折類型及損傷程度。（3）、高齡患者，需增加檢查雙下肢動、靜脈彩超、心臟彩超。（二）證候分類1、Evans根據(jù)骨折線方向分為2種主要類型。其中I型又進一步分4個亞型。I型:骨折線從小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折無移位，小粗隆無骨折，骨折穩(wěn)定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內存骨皮質能附著，骨折穩(wěn)定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，復位后內存骨皮質不能附著，骨折不穩(wěn)定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折塊，骨折不穩(wěn)定。型:骨折線自小粗隆斜向外下方，骨折不穩(wěn)定。2、按骨折線部位分類： （1

3、）、順粗隆間骨折：骨折線從大粗隆上方斜向小粗隆。（2）、逆粗隆間骨折：骨折線從大粗隆下方斜向小粗隆。（3）、粗隆下骨折：骨折線經過大小粗隆的下方，成橫形，斜形骨折。3、中醫(yī)辨證分型：(1)早期：氣血瘀阻型臨床證候：傷后1-2周內，患髖疼痛明顯，局部腫脹，瘀血斑，不能站立，患側髖關節(jié)功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經脈，瘀積不散，氣血瘀阻不通，故局部腫脹，疼痛明顯。骨折后肢體不能支撐負重，故不能站立，患肢外旋短縮畸形。舌質紫暗，脈弦澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。(2)中期：血瘀氣滯型臨床證候：傷后3-6周，腫脹逐漸消退，疼痛減輕，功能喪

4、失未恢復，動則有疼痛感，舌質暗淡，脈弦細。證候分析：傷后中期，經適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯逐漸消退，故腫脹逐步消退，疼痛減輕。斷骨初步連接而未堅，瘀滯雖消而未盡，故功能未恢復，動則有疼痛，舌質紫暗，脈弦細為氣血仍有瘀滯之征。（3）后期：肝腎虧虛型臨床證候：傷后7-8周，疼痛已消，或年邁體弱，頭暈目眩，腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈細。證候分析：年老體弱，肝腎精血不足，不能上潤清竅，故頭暈目眩，“腰為腎之府”“腎主骨”肝腎精血不足，故腰膝軟，倦怠乏力，舌淡，脈細皆為肝腎兩虧精血不足之象。三、治療方案治療原則1、非手術治療：適用于不全性骨折或骨折移位不明顯且年老多病不適宜手術治療者。2

5、、手術治療：適用于完全性骨折的各型股骨粗隆間骨折。3、中藥辨證治療：早期活血化瘀，消腫止痛；中期續(xù)筋接骨，行氣活血；后期補益肝腎，強壯筋骨。（一）、中醫(yī)外治1、整復與固定（1）、皮牽引：多用于不全性骨折或無移位的骨折。重量3-4Kg，結合丁字鞋制動，每周復查X線片，5-6周觀察骨折無移位，去除皮牽引，繼續(xù)丁字鞋制動4周。（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、無移位的骨折或年老多病不適宜手術患者。（3）、脛骨結節(jié)骨牽引：適用于骨折移位不適宜手術患者，重量5-8Kg，每周復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況對牽引重量進行調整。(二)中醫(yī)辨證分型治療：按骨折早中晚三期辨證用藥1、氣血

6、瘀阻型(早期)治則：活血化瘀，消腫止痛處方：桃紅四物湯加味藥物：桃仁6g 紅花6g 當歸10g 赤芍10g 生地10g 川芎10g 澤蘭10g 甘草3g 香附12用法：每日一劑，水煎服 2、血瘀氣滯型(中期)治則：健脾消腫，續(xù)筋接骨處方：活血接骨湯（驗方） 藥物： 桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 黨參10 g 歸尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 甘草3 g 骨碎補10g 續(xù)斷10g 用法：每日一劑，水煎服 3、肝腎虧虛型 (后期) 治則：補益肝腎，強壯筋骨處方：補腎壯骨湯（驗方）藥物：桑寄生10 g 續(xù)斷10 g 骨碎補10 g 川芎10 g 赤芍10 g 當歸10

7、 g 熟地10 g 黨參15 g 茯苓10 g 白術10 g 炙甘草3 g用法：每日一劑，水煎服 （三）其他治療1、中成藥：（1）、傷科接骨片：口服 每次3片，一日2次。2、功能鍛練：早期：可進行上肢、健側下肢功能鍛煉及患側足、踝關節(jié)以及股四頭肌功能鍛煉。中期：可根據(jù)x線攝片情況，在床上不負重，作關節(jié)屈伸鍛煉，或CPM（持續(xù)被動活動）功能鍛煉。但避免髖內旋或外旋，切忌盤腿。后期：3-4個月，可作扶拐不負重行走鍛練，再逐步過渡到部分負重，棄拐完全負重時間一般在4個月以上，且需攝X線片證實骨折已愈合方可進行。（四）、骨折的西醫(yī)手術治療：1、手術指征：股骨粗隆間骨折骨折端對位對線欠佳，難予復位；骨折

8、移位明顯，患肢明顯短縮或髖內翻畸形。2、骨折固定方法：經皮多根斯氏針固定；或在骨折開放復位后行動力髖螺釘、髓內釘內固定或關節(jié)置換手術。3、圍手術期行預防感染治療：頭孢唑啉鈉2g+生理鹽水100ml靜滴 q12h 。4、如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇125ml 靜滴 每日2-3次；以利消腫。5、靜脈滴注鹿瓜多肽類。如：鹿瓜多肽16mg+5%GS250ml 靜滴 每日1-2次，10天為一療程。四、難點分析及解題思路（一）難點分析1、髖部骨折多為老年人，多合并內科疾患，住院期間應注意調整治療并發(fā)癥；2、傳統(tǒng)保守治療時，如何保持牽引體位的正確、合適的重量，牽引的力線的平衡，是決定治療效果優(yōu)劣的關鍵。3

9、、傳統(tǒng)的保守治療行骨牽引或皮膚牽引至骨折愈合，臥床時間長，并發(fā)癥多；4、長期臥床患者后出現(xiàn)股四頭肌肌肉的明顯萎縮；（二）解決措施1、對老年患者，重視內科疾病的診治，特別對一些骨折前有慢性病的高齡患者治療中，請內科會診，嚴密觀察.精心護理,按辨證論治發(fā)揮中藥對合并內科疾患的老年患者的調理和預防下肢靜脈血栓特色優(yōu)勢。2、定期攝片以了解骨折對位情況。根據(jù)X線檢查結果調整牽引的重量，以防過牽或重量不足，特別對不穩(wěn)定的骨折更應該注意；3、傳統(tǒng)的保守治療牽引復位時間長，并發(fā)癥較多，現(xiàn)改用骨科牽引復位床快速復位后經皮微創(chuàng)中空釘內固定，縮短臥床時間，減少并發(fā)癥。4、鼓勵、指導訓練患側股四頭肌靜力收縮及踝關節(jié)屈

10、伸活動功能，加強直腿抬高試驗訓練。五、療效評估（一）、療效標準：1、優(yōu)：骨折對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，無跛行及痛疼，能恢復正常行走、下蹲及勞動。2、良：骨折線模糊，對位尚滿意，髖內翻在25°以內，短縮畸形在2cm以內。輕度跛行及下蹲受限，能參與一般勞動及生活自理。3、未愈：骨折畸形愈合，髖內翻25°以上，患肢短縮2cm以上或骨折不愈合，患肢不能負重。（二）、療效評價2012年,我科收治股骨粗隆間骨折患者10例，所有患者均運用中西醫(yī)結合治療，總有效率達到 93%，其中臨床治愈率達72%。65歲以上老年患者8例，手術治療2例（DHS內固定1例 ，閉合復位+微創(chuàng)PFNA內

11、固定1例），圍手術期均按中醫(yī)辨證論治，通過調理患者的體質，使之平穩(wěn)度過圍手術期。手術后使用中藥辨證內服預防下肢深靜脈血栓，所有患者均未見下肢靜脈栓塞及心腦肺等重要臟器梗塞的并發(fā)癥。此外，在臨床研究基礎上，已形成了系統(tǒng)化協(xié)定處方，熟練運用中醫(yī)辨證論治思想進行骨折三期辨證，中醫(yī)學認為，骨折傷后早期，證屬氣滯血瘀，骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內，瘀滯不散是骨折后的必然結果，故治以活血化瘀、利水消腫為主，選用丹參、赤芍、三七。中期以健脾補腎為主，方中黨參、白術、黃芪均有健脾益氣的效。后期治以補腎壯骨為主，選用補骨脂、骨碎補、續(xù)斷、熟地黃均有補腎壯骨的功效。研究證實，活血化瘀藥能降低毛細血管的通透

12、性，減少炎癥滲出及紅細胞外漏，使局部血液循環(huán)盡早恢復。傷后早期使用丹參能更多地把骨折鄰近的鈣動員起來沉積到骨折部位。因腎主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、修復都有賴于腎之精氣的滋養(yǎng)和推動，補腎壯骨可促進鈣質沉著于骨骼，并加快骨骼有機成分的修復，研究認為，補腎壯骨藥如續(xù)斷、骨碎補可促進成骨細胞骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP2)的表達，因此，對股骨粗隆間骨折手術后配合中醫(yī)三期辨證中西醫(yī)結合療法，可縮短骨折愈合時間。腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案一、概述：腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤發(fā)生退行性變,或外力作用引起腰椎椎間盤內、外壓力平衡失調，均可使纖維環(huán)破裂，導致腰椎間盤的髓核突出而引發(fā)本病。腰椎間

13、盤突出癥屬中醫(yī)學中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹癥”范疇。二、診斷（一）診斷依據(jù) 1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風、寒、濕、熱之邪流注經絡，致使經絡困阻發(fā)病。2、 癥狀(1) 腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質一般為鈍痛、放射痛或刺痛。活動時疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。(2) 坐骨神經痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/L5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經痛，發(fā)生率達97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側，小腿外側到跟部或足背部。(3) 腹股溝區(qū)或大腿內側痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤可壓近L1、L2和

14、L3神經根，出現(xiàn)相應的神經根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內側疼痛。(4) 馬尾神經綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移人骶管，刺激腰骶神經叢。(6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。3.、體征(1) 腰椎側凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價值。(2) 腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn):(3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣

15、：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4) 神經系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。(5) 直腿抬高試驗陽性：令病人抬高下肢，抬高到60°以內可出現(xiàn)坐骨神經痛，陽性率約90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強試驗陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。3、輔助檢查（1）X線：側位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側彎，彎度最大點常與突出間隙相一致。（2）CT：直接

16、征象為向椎管內呈丘狀突起的椎間盤陰影，或為軟組織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質增生，小關節(jié)增生，側隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。 （二）證候分類1、風濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉側不利，反復發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風，得溫則減，舌質淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉側不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑

17、數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經后衍量少，舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細數(shù)。三、治療方案（一）、中醫(yī)辨證治療1、風濕痹阻：治法：祛風除濕，益痹止痛。代表方劑：獨活寄生湯加減

18、；組成： 獨活15 桑寄生30 杜仲12 牛膝15 黨參24 當歸12 熟地黃12 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 細辛3 2、寒濕痹阻：治法：溫經散寒，祛濕通絡。代表方劑：附子湯加減；組成： 熟附子15 桂枝20 白術15 白芍l5 杜仲20 狗脊15 當歸15 3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡止痛。代表方劑：清火利濕湯加減 組成: 龍膽草12 山桅12 黃柏15 車前草24 薏苡仁10 桑枝30 蒼術12 蠶沙15 4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡止痛。代表方劑：桃紅四物湯加減 組成： 桃仁12 當歸12 紅花6 柴胡15 川芎15 甘草10 白芍12 香附125、腎陽虛衰：治法

19、：溫補腎陽，溫陽通痹。代表方劑：溫腎壯陽方加減；組成： 熟附子12 骨碎補15 巴戟天10 仙茅18 杜仲24 白術15 桂枝9 6、肝腎陰虛：治法：滋陰補腎，強筋壯骨。代表方劑：知柏地黃丸方加減；組成： 熟地黃30 山茱萸12 懷牛膝12 知母12 黃柏9 木瓜12 丹皮12 桑枝9除按上六種分型辨證用藥之外，還根據(jù)其癥狀的演變提出腰腿痛疾病的三期論治。1、急性發(fā)作期有明顯外傷史，腰腿痛劇烈，活動受限明顯，肌肉痙攣，治當活血祛疲，通絡止痛。2、癥狀緩解期腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞，治當舒筋活絡，強筋壯骨。（二）其他中醫(yī)外治法1、推拿治療：這種方法可以減輕椎間盤的壓力，使痙攣的

20、肌肉松弛。常用的有：牽引按壓法、俯臥扳腿法、斜扳法等2、腰椎牽引：目的是減輕椎間盤的壓力，促使髓核不同程度的回納;牽引可解除腰椎后關節(jié)的負載，同時可以解除肌肉痙攣。常用的牽引式有手法牽引，骨盆牽引等3、拔罐療法：有疏通氣血，消散疲滯，溫通經絡，祛濕驅風，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、閃罐、走罐、針罐等方式。4、理療：一般都有改善血液循環(huán)，增強組織的代謝和營養(yǎng)，促進炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣、改善小關節(jié)功能。常用方法有:電療法、頻譜治療儀、磁療法、中藥離子導入等。還有針灸治療等。（三）、食療：海帶25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日飲服一次。（四）、

21、西醫(yī)治療1、激素硬膜外注射：皮質激素是一種長效抗炎劑,可以減輕及消除神經根周圍的炎癥2、痛點封閉療法：適用于腰部有明確的局限性壓痛的腰椎問盤突出癥的病人二常用利多卡因施行痛點封閉。3、手術治療手術指征：腰椎間盤突出癥病史超過半年，經過嚴格保守治療無效；或保守治療有效，經常復發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀者，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈膝側臥位，甚至跪位；出現(xiàn)單根神經麻痹或馬尾神經受壓麻痹癥狀和體征；患者中年，病史較長，影響工作或和生活；病史雖不典型，經影像學檢查，CT或MRT或造影證實椎間盤對神經或硬膜囊有明顯嚴重壓迫；椎間盤突出并有腰椎椎管狹窄。手術療

22、法禁忌證：腰椎間盤突出癥不影響生活工作者；首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經保守冶療；腰椎間盤突出癥并有較廣泛的纖維組織炎、風濕癥等癥狀；臨床疑診為腰椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。常用的手術方法：后路髓核摘除術；內鏡下髓核摘除術；人工髓核置換術；側路經皮髓核摘除術。手術后中醫(yī)辨證治療(1)功能鍛煉：術前應學會臥床腰背肌功能鍛煉的幾種方式。術后第一天起，開始適度鍛煉，逐漸加大運動強度。(2)術后出現(xiàn)便秘者，予麻仁丸等中成藥口服，此時患者術后體質虛弱，不宜使用峻下劑。(3)疼痛：術后常規(guī)給予田七膠囊化瘀通絡止痛，對于痛覺敏感者對癥使用嗎啡類止痛藥。(4)術后早期(1-7天)：由于手術、麻醉對人

23、體的創(chuàng)傷，耗損機體之元氣，影響氣血之關系，故常見的證型為氣虛夾瘀，表現(xiàn)為:神疲乏力，少氣懶言，傷口刺痛，夜間為甚，舌質淡暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈細澀。治宜健脾益氣、行氣活血。方用歸脾湯加減。術后中期（7-14天)：術后恢復早期，患者對營養(yǎng)物質的需求較多，脾胃的攝納及運化功能相對不足，常見的證型為脾虛夾濕證，表現(xiàn)為：口干不欲飲，納呆，大便稀塘，面色萎黃。舌質淡胖或邊緣有齒印，脈濡。治宜健脾益氣，行氣化濕。方用三仁湯加減。術后晚期（15-3天)：術后恢復中晚期，由于“腰為腎之府”，腰部疾患多與肝腎之關系密切，故此時多見肝腎不足的證型，表現(xiàn)為:腰膝酸軟，口淡不渴，毛發(fā)脫落，小便頻數(shù)，舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。治宜補肝腎、強筋骨。偏腎陽虛者，以金匱腎氣丸加減;偏腎陰虛者，以六味地黃丸加減。四、注意事項腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動，如搬運工作等，或是做體育活動，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復發(fā)，所以，腰椎間盤突出癥