通過在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多_的理念創(chuàng)造價(jià)值（PPT44頁)

1、1Jerry J. Zimmerman美國(guó)危重病學(xué)會(huì)委員會(huì)主席，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)，美國(guó)危重病學(xué)會(huì)委員會(huì)主席，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)，通過在重癥監(jiān)護(hù)中踐行通過在重癥監(jiān)護(hù)中踐行“少即是多少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值的理念創(chuàng)造價(jià)值23責(zé)任大于能力責(zé)任大于能力4v 傷身傷身v 傷心傷心v 傷財(cái)傷財(cái)Fisher ES等等 JAMA. 1999;281(5):446-453. Berwick DM, Hackbarth AD. JAMA 2012;307:1513-1516.Moriates C等等 JAMA. 2013;310(6):577-578.據(jù)估計(jì)，美國(guó)約有三分之一的醫(yī)療護(hù)理被視為浪費(fèi)據(jù)估計(jì)，美國(guó)約有三分之一

2、的醫(yī)療護(hù)理被視為浪費(fèi)醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)學(xué)研究所以更低的成本實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療：持續(xù)探究美國(guó)醫(yī)療之路以更低的成本實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療：持續(xù)探究美國(guó)醫(yī)療之路(Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America.)，華盛頓特區(qū)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院出版社，華盛頓特區(qū)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院出版社，2012年年5“隨著越來越多的證據(jù)證實(shí)過度醫(yī)療所帶來的傷害，出于職業(yè)道義，醫(yī)隨著越來越多的證據(jù)證實(shí)過度醫(yī)療所帶來的傷害，出于職業(yè)道義，醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)，無論從患者個(gè)人出發(fā)，還是在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)范圍類，務(wù)工作者有義務(wù)，無論從患者個(gè)人出

3、發(fā)，還是在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)范圍類，減少此類事件。減少此類事件。過度醫(yī)療應(yīng)被視為等同與不良事件，應(yīng)對(duì)其采取同等過度醫(yī)療應(yīng)被視為等同與不良事件，應(yīng)對(duì)其采取同等力度的審查力度的審查”。Zapata JA, 等等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850.6v 醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無誤、立竿見影的治療方案醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無誤、立竿見影的治療方案v 為了不辜負(fù)患者家屬或者相關(guān)醫(yī)生的期望，總想多做一點(diǎn)為了不辜負(fù)患者家屬或者相關(guān)醫(yī)生的期望，總想多做一點(diǎn)v 把多檢查多治療同徹底治療和對(duì)患者關(guān)懷混為一談把多檢查多治療同徹底治療和對(duì)患者關(guān)懷混為一談v 再三保證或再

4、三保證或“先觀察和等待，再做下一步治療先觀察和等待，再做下一步治療”的做法被曲解為對(duì)患者的的做法被曲解為對(duì)患者的漠視或不作為漠視或不作為Zapata JA, 等等 JAMA 2017; 317 (8): 849-850.7v 承諾采用新技術(shù)或療法承諾采用新技術(shù)或療法v 通過防御性醫(yī)療以防范官司纏身通過防御性醫(yī)療以防范官司纏身v 醫(yī)療制度所鼓勵(lì)的多檢查和多治療往往超出疾患真實(shí)需求醫(yī)療制度所鼓勵(lì)的多檢查和多治療往往超出疾患真實(shí)需求v 本應(yīng)綜合評(píng)估病情再下決斷，卻因治療缺乏連續(xù)性而導(dǎo)致過度檢查本應(yīng)綜合評(píng)估病情再下決斷，卻因治療缺乏連續(xù)性而導(dǎo)致過度檢查Casarett D. N Engl J Med

5、2016;374:1203-1205.8Brody H. N Engl J Med 2010; 362:283-285. Cassel CK等等 JAMA 2012; 307:1801-1802.9v 重癥醫(yī)療重癥醫(yī)療“明智選擇明智選擇”清單前五項(xiàng)清單前五項(xiàng)v 由重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)提出由重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)提出v 包含對(duì)護(hù)理層面的考量包含對(duì)護(hù)理層面的考量v 代表代表150,000名會(huì)員名會(huì)員10避免定期讓患者接受診斷性檢查避免定期讓患者接受診斷性檢查在患者血液循環(huán)穩(wěn)定、無出血且紅細(xì)胞比容指標(biāo)尚可的情況下不輸注紅在患者血液循環(huán)穩(wěn)定、無出血且紅細(xì)胞比容指標(biāo)尚可的情況下不輸注紅細(xì)胞細(xì)胞對(duì)于營(yíng)養(yǎng)充足的患者，不要急于

6、在第一周就進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于營(yíng)養(yǎng)充足的患者，不要急于在第一周就進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療除非有特定指征，否則不要對(duì)機(jī)械通氣的患者深度鎮(zhèn)靜，也不要嘗試先除非有特定指征，否則不要對(duì)機(jī)械通氣的患者深度鎮(zhèn)靜，也不要嘗試先深度鎮(zhèn)靜再逐日減少鎮(zhèn)靜劑量的做法深度鎮(zhèn)靜再逐日減少鎮(zhèn)靜劑量的做法不要在患者瀕臨死亡或功能恢復(fù)幾近無望的情況下，仍勉強(qiáng)繼續(xù)生命支不要在患者瀕臨死亡或功能恢復(fù)幾近無望的情況下，仍勉強(qiáng)繼續(xù)生命支持，也不要僅做臨終關(guān)懷護(hù)理持，也不要僅做臨終關(guān)懷護(hù)理11v 少輸液少輸液v 少輸氧少輸氧v 少拍片少拍片v 少開抗菌藥少開抗菌藥v 少固定治療少固定治療12Sakr Y等等 Crit Care Med 201

7、7; 45: 386394.經(jīng)調(diào)整的累積危害經(jīng)調(diào)整的累積危害進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的體液平衡問題所致小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的體液平衡問題所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)日進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)日13Alobaidi R, 等等 JAMA Pediatr 2018;172(3):257-268.14Sakr Y等等 Crit Care Med 2017; 45 (3):386394.死亡組，死亡組， n = 646生存組，生存組， n = 11621516Chu DK等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705. 相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)數(shù)標(biāo)尺）相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)數(shù)

8、標(biāo)尺） 0 2 4 6 當(dāng)血氧飽和度超過當(dāng)血氧飽和度超過96時(shí)百分點(diǎn)增加時(shí)百分點(diǎn)增加17Chu DK等等Lancet 2018; 391 (10131): 16931705.18 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 更多更多O2 有利有利 更少更少O2有利有利Chu DK等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705.（25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及16,037名重癥患者）名重癥患者）19Chu DK, 等等 Lancet 2018; 391 (10131): 16931705. 風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比1.11 （ 95% 置信區(qū)間，置信區(qū)間，1.00-1.

9、24 ）累積生存率（累積生存率（%）20高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期間死亡率成正線性相間死亡率成正線性相關(guān)關(guān) . . . “ “我們得到的結(jié)我們得到的結(jié)果表明，需要將重癥患果表明，需要將重癥患者的血氧分壓值維持在者的血氧分壓值維持在安全范圍內(nèi)，如我們處安全范圍內(nèi)，如我們處理其他生理指標(biāo)一樣理其他生理指標(biāo)一樣” ”。Helmerhorst HJF, 等等 Crit Care Med 2017; 45 (2):187-195. 平均血氧分壓（平均血氧分壓（毫米汞柱毫米汞柱 ）住院期間死亡的可能性住院期間死亡的可能性21第第60天時(shí)常規(guī)氧療組天時(shí)常規(guī)氧療組和保守氧療組的患者和保守氧療組的

10、患者生存可能性生存可能性Girardis M, 等等 JAMA 2016;316(15):1583-1589.22v 共對(duì)共對(duì)559家醫(yī)院的家醫(yī)院的1780次次日常常規(guī)日常常規(guī)胸片進(jìn)行評(píng)估胸片進(jìn)行評(píng)估v 日常常規(guī)胸片的診斷效率及治療效率分別為日常常規(guī)胸片的診斷效率及治療效率分別為4.4% 和和1.9%v 停止日常常規(guī)胸片并不影響因臨床指征而進(jìn)行的胸片拍攝、重癥監(jiān)護(hù)停止日常常規(guī)胸片并不影響因臨床指征而進(jìn)行的胸片拍攝、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)長(zhǎng)、再住院率或死亡率室停留時(shí)長(zhǎng)、再住院率或死亡率v 在推行停止日常常規(guī)胸片這一做法后，胸片拍攝量減少了在推行停止日常常規(guī)胸片這一做法后，胸片拍攝量減少了35%（相當(dāng)（

11、相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用減少于醫(yī)療費(fèi)用減少9,900美元美元/床床/年）年）v 重癥監(jiān)護(hù)室完全可以停止日常常規(guī)胸片，不用擔(dān)心會(huì)對(duì)患者不安全重癥監(jiān)護(hù)室完全可以停止日常常規(guī)胸片，不用擔(dān)心會(huì)對(duì)患者不安全Hendrikse KA等等 Chest 2007; 132 (3):823-828.23適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ顑?yōu)適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ顑?yōu)選擇選擇、劑量、用藥時(shí)間以及對(duì)、劑量、用藥時(shí)間以及對(duì)抗生素使用的合理監(jiān)管，能夠抗生素使用的合理監(jiān)管，能夠預(yù)防細(xì)菌耐藥性的發(fā)生或減緩預(yù)防細(xì)菌耐藥性的發(fā)生或減緩其進(jìn)程。其進(jìn)程。ISDA. Clin Infect Dis 1997; 25 (3): 584-599.24Iank

12、ova I等等 Crit Care Med 2018; 46 (5):691698. 25Lam SW等等 Crit Care Med 2018; 46 (5):684690. 26Hogdson CL等等 Crit Care 2013; 28; 17 (1): 207. doi: 10.1186/cc11820. Schweickert WD等等 Chest 2011; 140 (6): 16121617 .27患者姓名_:注意事項(xiàng)/限制:_鍛煉_主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍_輔助主動(dòng)活動(dòng)范圍_被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍讓我們行動(dòng)起來吧！讓我們行動(dòng)起來吧！功能性活動(dòng)參與度（在床范圍內(nèi)的活動(dòng)自我護(hù)理）_主動(dòng)參與度（鼓勵(lì)輔助

13、下的床上活動(dòng)，如：翻身、抬臀） _被動(dòng)參與度（固定、夾板、搬動(dòng)）行走_(dá)移至座椅_站立_坐床邊_移動(dòng)至床頭/座椅60處 移動(dòng)至床頭角30處 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)活動(dòng)行動(dòng)行動(dòng)幫我動(dòng)起來：幫我動(dòng)起來：能完成指令并就基本需求進(jìn)行交流_能回答問題并說明偏好_能認(rèn)知具體的人并判斷個(gè)人信息_針對(duì)有關(guān)狀態(tài)及偏好的問題能有效作出是或否的回答_在有示范和/或提示的情況能完成簡(jiǎn)單指令_對(duì)刺激作出不一致的反應(yīng)（非一致性清醒狀態(tài)）_交流交流對(duì)刺激無反應(yīng)（一般認(rèn)定為未蘇醒）28ICUL29始終優(yōu)先治療疼痛始終優(yōu)先治療疼痛每日按時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)及自主喚醒試驗(yàn)每日按時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)及自主喚醒試驗(yàn)了解所選

14、鎮(zhèn)靜藥的類別了解所選鎮(zhèn)靜藥的類別監(jiān)測(cè)并盡量減少譫妄的發(fā)生監(jiān)測(cè)并盡量減少譫妄的發(fā)生加快盡早活動(dòng)加快盡早活動(dòng)鼓勵(lì)家屬參與醫(yī)療計(jì)劃鼓勵(lì)家屬參與醫(yī)療計(jì)劃30根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分慢性健康狀況評(píng)分(APACHE III)和機(jī)械通氣天數(shù)比例，而相應(yīng)和機(jī)械通氣天數(shù)比例，而相應(yīng)部分執(zhí)行部分執(zhí)行ICU撤機(jī)撤機(jī)ABCDEF集集束策略所得到的醫(yī)院生存情況束策略所得到的醫(yī)院生存情況圖。部分執(zhí)行圖。部分執(zhí)行ABCDEF集束策集束策略略的患者的生存時(shí)間、無譫妄的患者的生存時(shí)間、無譫妄及昏迷時(shí)間增加情況的量效曲及昏迷時(shí)間增加情況的量效曲線（發(fā)生率，線（發(fā)生率， 1.15 ；95

15、%置信置信區(qū)間，區(qū)間， 1.091.22； p 值值 0.001 ）Barnes-Daly MA,等等 Crit Care Med 2017; 2017 Feb;45(2):171-178. 遵循遵循ABCDEF集束策略，比例集束策略，比例醫(yī)院生存情況，比例醫(yī)院生存情況，比例實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù) = 6064發(fā)生率發(fā)生率 = 1.15, p值值 0.00131v 觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因v ICU撤機(jī)之不成文做法即撤機(jī)之不成文做法即：停用鎮(zhèn)靜停用鎮(zhèn)靜停止機(jī)械通氣停止機(jī)械通氣停止依賴（或盡量減少固定治療）停止依賴（或盡量減少固定治療）v 積極主動(dòng)并

16、有計(jì)劃的推進(jìn)戒斷方案能減少觀察等待積極主動(dòng)并有計(jì)劃的推進(jìn)戒斷方案能減少觀察等待時(shí)間。時(shí)間。v減少減少ICU觀察等待期能觀察等待期能提升提升價(jià)值：價(jià)值：提升醫(yī)療質(zhì)量提升醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療資源浪費(fèi)（不必要成本）減少醫(yī)療資源浪費(fèi)（不必要成本）321. 從一個(gè)方面開始或多管齊下，明智選擇。從一個(gè)方面開始或多管齊下，明智選擇。 2. 將將ICU撤機(jī)撤機(jī)ABCDEF集束策略納入對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室每個(gè)患者的集束策略納入對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室每個(gè)患者的“日常治療日常治療”。 3. 促進(jìn)建立一個(gè)持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境，以確立循證護(hù)理實(shí)踐。促進(jìn)建立一個(gè)持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境，以確立循證護(hù)理實(shí)踐。通過在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域踐行通過在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域踐行

17、“少即是多少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值的理念創(chuàng)造價(jià)值33臨床研究臨床研究臨床醫(yī)療臨床醫(yī)療持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境療環(huán)境34油畫油畫醫(yī)生醫(yī)生，Samuel Luke Fildes于于1891 年創(chuàng)作年創(chuàng)作35v 我們應(yīng)以病人為導(dǎo)向而不是被各種檢查結(jié)果牽著走。我們應(yīng)以病人為導(dǎo)向而不是被各種檢查結(jié)果牽著走。這一實(shí)踐將鼓勵(lì)大家少坐在電腦前，多查看患者情況。這一實(shí)踐將鼓勵(lì)大家少坐在電腦前，多查看患者情況。v 我們應(yīng)建立并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐。我們應(yīng)建立并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐。這一實(shí)踐源自循證醫(yī)學(xué)理論，即在尚缺少證據(jù)的情況下則應(yīng)注重兼容并蓄這一實(shí)踐源自循證醫(yī)學(xué)理論，即在尚缺少證據(jù)的情況下則應(yīng)注重兼容并蓄

18、v 在適當(dāng)情況下，在適當(dāng)情況下，“當(dāng)斷則斷當(dāng)斷則斷”，讓患者減少對(duì)藥物或器械的依賴，縮讓患者減少對(duì)藥物或器械的依賴，縮短等待時(shí)間；當(dāng)觀察等待，病情可能有新進(jìn)展時(shí)，抵制住要短等待時(shí)間；當(dāng)觀察等待，病情可能有新進(jìn)展時(shí)，抵制住要“采取采取點(diǎn)行動(dòng)點(diǎn)行動(dòng)”的引誘的引誘經(jīng)常履行這一實(shí)踐，會(huì)讓醫(yī)療工作者逐漸形成經(jīng)常履行這一實(shí)踐，會(huì)讓醫(yī)療工作者逐漸形成“少即是多少即是多”的概念。的概念。36“有時(shí)，多未必是好；大量檢查和治療并不意味著醫(yī)治徹底和對(duì)患者的關(guān)懷有時(shí)，多未必是好；大量檢查和治療并不意味著醫(yī)治徹底和對(duì)患者的關(guān)懷”。Friedman JN. Saying Yes to Less. J Pediatr 2017; 184: 4-5.37jerry.38“ “現(xiàn)有結(jié)果均表明，避免長(zhǎng)現(xiàn)有結(jié)果均表明，避免長(zhǎng)時(shí)間高氧治療以防止吸氧時(shí)間高氧治療以防止吸氧過量至關(guān)重要