?？谱o(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量評估細(xì)則

1、?？谱o(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量評估細(xì)則評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)ICU科室管理1.病區(qū)布局合理ICU布局合理，符合2009年2月衛(wèi)生部出版重癥醫(yī)學(xué)科建 設(shè)與管理指南（試行）的有 關(guān)要求21.查現(xiàn)場布局1.每項不符合扣0.5分 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米； 每個病房最少配備一個單間病 房，使用面積不少于 18平方米， 用于收治隔離病人。2.床護(hù)比達(dá)標(biāo)ICU、RICU CCU床護(hù)比符合廣東省比例標(biāo)準(zhǔn)床護(hù)22.查一年內(nèi)排班表資料2.每項不符合扣0.5分ICU床護(hù)比達(dá)到125-3 ； RICU、CCU床 護(hù)達(dá)至 U 1:1.63.人力安排 建立臨床護(hù)士分 層級管理制度， 以連續(xù)、均

2、衡、 層級、責(zé)任為原 則進(jìn)行ICU的排 班。43.現(xiàn)場交談、查資 料、抽查當(dāng)年排班 表及當(dāng)班實際情況3.每項不合格扣1分 查科室是否建立?？谱o(hù)士、高 級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士隊伍， 建立組長帶班制；建立與其職級、 職位相對應(yīng)的崗位職責(zé)。 是否增加高峰工作段、薄弱時 間段、夜班的護(hù)士人力，提高各 班人數(shù)和技術(shù)力量均衡性，保持 護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實。4.護(hù)士準(zhǔn)入有ICU專業(yè)護(hù)士 準(zhǔn)入制度和夜班 準(zhǔn)入制度，并遵 照執(zhí)行、落實。34.查資料、現(xiàn)場抽查4.每項不合格扣1分ICU專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入制度和夜班準(zhǔn) 入制度符合廣東省衛(wèi)生廳護(hù)理 工作管理規(guī)范的要求5.人員培訓(xùn) 具有完善的層 級培訓(xùn)計劃，并 認(rèn)真落實

3、。 完成相關(guān)專科 繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi) 容55.查現(xiàn)場、查資料5.每項不符合要求扣 0.5分 按層級管理原則制定本?？婆?訓(xùn)計劃 ICU護(hù)士每年參加本專科繼續(xù) 教育培訓(xùn)，總學(xué)分不少于 5分6.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)46.查現(xiàn)場、查資料6.每項不符合扣0.5分評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計ICU護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，建 立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) 評價系統(tǒng)ICU需建立、統(tǒng)計和分析護(hù)理質(zhì) 量指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)，實 施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量評價監(jiān)測。規(guī)章制度 和工作指 引1.ICU落實廣東 省護(hù)理工作管 理規(guī)范，落實臨 床護(hù)理核心制 度。71.查看現(xiàn)場、和護(hù) 士交談1.每項不符合扣0.5分2.建立和落實本 ?？谱o(hù)理技術(shù)指 引

4、/流程和質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。72.查資料、和護(hù)士交談、提問2.每項不符合扣0.5分 建立護(hù)理安全指引、血管活性藥 物觀察、各種引流觀察、院內(nèi)感 染的預(yù)防相關(guān)指引。3.不斷完善?？?護(hù)理指引。63.查資料3.每項不符合扣0.5分工作指引/流程科學(xué)性依據(jù)充分、 可操作，工作指引/流程進(jìn)行動態(tài) 調(diào)整持續(xù)改進(jìn)。?？谱o(hù)理 質(zhì)量和安 全管理1 .專科護(hù)理質(zhì)量 落實危重病患 者的基礎(chǔ)護(hù)理 落實護(hù)理業(yè)務(wù) 查房及疑難病例 討論制度 不同層級的護(hù) 士掌握相應(yīng)的專 科藥物、疾病的 知識并應(yīng)用于臨 床；具有監(jiān)護(hù)和 搶救的技能10查資料、現(xiàn)場檢查3 個病人、查護(hù)理記 錄、現(xiàn)場提問、考核1.每項不符合扣0.5分； 每項不符合扣1

5、分； 根據(jù)掌握情況扣1-2分；2.護(hù)士獲得危 急值信息后，能 及時提示臨床醫(yī) 生，采取相應(yīng)的 措施。22.查資料、現(xiàn)場提 問2.每項不符合扣1分?？谱o(hù)理 質(zhì)量和安 全管理3.預(yù)防護(hù)理意外事件發(fā)生防范與減少不83.查資料，并現(xiàn)場查護(hù)理文書3.每項不符合扣0.5分具有防范與減少患者意外脫管、燙傷、凍傷、跌倒和墜床等評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)良事件發(fā)生；加強輸血安 全。不良事件發(fā)生的指引、規(guī)范，落 實病人告知制度；執(zhí)行輸血治療時，實施床邊雙 人核對制度，護(hù)理文書可追溯。4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生 部的消毒隔離制 度嚴(yán)格遵守?zé)o 菌操作規(guī)范；按 照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī) 定，嚴(yán)格執(zhí)行手 衛(wèi)生44.查現(xiàn)場、提問及

6、觀察護(hù)士實際操作 時的執(zhí)行情況4.每項不符合扣0.5分： 執(zhí)行衛(wèi)生部的消毒隔離制度。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范 洗手設(shè)施和手部消毒裝置按照 規(guī)定配備；護(hù)士掌握手衛(wèi)生時機 并準(zhǔn)確執(zhí)行手衛(wèi)生；5.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān) 性血流感染(CRBSI) 皮膚消毒規(guī) 范，正確選擇敷 料； 掌握敷料的選 擇及更換的知 識； 保持系統(tǒng)密閉 性，盡量減少不 必要的連接；35.查現(xiàn)場、護(hù)理記 錄、提問及現(xiàn)場考 核更換透明敷料操 作5.每項不符合扣0.5分 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。掌握 置管和局部換藥時的皮膚消毒劑 選擇合適，消毒范圍應(yīng)該夠大， 大于15X 15cm原則大于透明敷 料的大小，消毒后讓消毒劑自然 風(fēng)干。 掌握敷料的選擇

7、及更換的相關(guān) 知識。 導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密 閉性，盡量減少不必要的連接。6 .預(yù)防呼吸機相 關(guān)性肺炎(VAP 抬高床頭的依 從性高； 正確實施口腔 護(hù)理； 掌握氣管插管 的護(hù)理； 濕化及加溫安 全、有效； 呼吸機螺紋管 更換和處理符合 要求；36.查現(xiàn)場、護(hù)理記 錄、提問及現(xiàn)場考 核6.每項不符合扣0.5分 護(hù)士對于抬高床頭的依從性 高，并掌握抬高床頭的禁忌癥； 正確實施口腔護(hù)理，保持患者 口腔清潔，護(hù)士能夠根據(jù)患者情 況選擇口腔護(hù)理方法和材質(zhì)； 掌握人工插管的護(hù)理，氣囊壓 力測定的正常范圍和意義； 機械通氣患者濕化及加溫安 全、有效； 呼吸機螺紋管更換符合要求， 有明顯分泌物污染時應(yīng)及

8、時更 換；螺紋管冷凝水處理得當(dāng)。建評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)正確記錄呼吸 機使用參數(shù)和各 項監(jiān)測指標(biāo)。議呼吸機螺紋管送供應(yīng)室集中消毒；正確記錄呼吸機使用參數(shù)和各 項監(jiān)測指標(biāo)。專科護(hù)理 質(zhì)量和安 全管理7.提高人工氣道 患者吸痰的安全 性 護(hù)士掌握按需 吸痰的概念，并 能做出正確判斷 和評估； 護(hù)士掌握吸痰 操作要求； 使用開放式吸 痰時，吸痰管應(yīng) 一次性使用； 吸痰過程中嚴(yán) 密監(jiān)測； 掌握密閉式吸 痰的優(yōu)勢。57.現(xiàn)場提問或操作 考核7.每項不符合扣0.5分 護(hù)士掌握按需吸痰的概念，對 于機械通氣的患者能通過各種指 標(biāo)及時評估氣道內(nèi)是否有分泌 物，吸痰后護(hù)士能正確判斷、處 理正確。

9、護(hù)士正確掌握吸痰操作要求： 無菌、壓力、吸痰時間等，不應(yīng) 常規(guī)使用氣道內(nèi)滴濕化液。 使用開放式吸痰時，吸痰管應(yīng) 一次性使用，口腔吸痰管和人工 氣道吸痰管有分開。 吸痰過程中注意觀察心率、心 律、血壓、氧飽和度等情況。 掌握密閉式吸痰的優(yōu)勢，有條 件的醫(yī)院應(yīng)使用密閉式吸痰管。?？谱o(hù)理 質(zhì)量和安 全管理8 保障患者的管 道安全 確保管道位 置正確； 護(hù)理措施到 位； 保留多種管道 時標(biāo)識清楚、護(hù) 理觀察準(zhǔn)確、護(hù) 理記錄準(zhǔn)確。58.查現(xiàn)場、護(hù)理記 錄及提問8.每項不符合扣0.5分 護(hù)士能使用多種客觀方法評估 各種管道的位置正確，對于可在 X射線下顯像的氣管插管、鼻胃 管、中心靜脈導(dǎo)管等，建議結(jié)合 X

10、射線判斷其位置是否正確； 留置引流管保持整個引流系統(tǒng) 的有效性，各種管道的接頭連接 緊密，各種管道固定結(jié)合牢固， 管道的放置安全，每班記錄管道（如氣管插管、CVC導(dǎo)管、鼻胃 管、引流管等）外露、內(nèi)置刻度； 停留多種管道時標(biāo)識清楚，護(hù) 士及時準(zhǔn)確觀察引流液的性狀、 量，護(hù)理記錄準(zhǔn)確。9 提高危重癥患 者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安59.查資料、提問、 如有轉(zhuǎn)運病人時現(xiàn)9.每項不符合扣0.5分 醫(yī)院/科至制定有關(guān)危重癥評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)全性 制定指引， 實施安全轉(zhuǎn)運； 正確評估，采 取安全有效的轉(zhuǎn) 運方式； 轉(zhuǎn)運前保持氣 道通暢、妥善固 定各管道，儀器 及藥品確保功能 完好； 保證轉(zhuǎn)運過程 安全

11、。場查看患者安全轉(zhuǎn)運的指引，頭施安全 轉(zhuǎn)運。 根據(jù)需要使用危重癥患者轉(zhuǎn) 運護(hù)理記錄單，評估危重癥患者 情況和轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全 有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者 安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。 轉(zhuǎn)運前保持氣道通暢、妥善固 定各管道，按醫(yī)囑確定運送攜帶 的儀器及藥品，確保其功能完好， 運作正常。 轉(zhuǎn)運和檢查過程中，需嚴(yán)密監(jiān) 測生命體征變化，保持各管道安 全固定及藥物安全輸入。10.提高危重患 者保護(hù)性約束的 安全性 充分告知，并 簽訂約束患者 知情同意書； 護(hù)士能選擇合 適的約束工具及 約束方法，護(hù)理 觀察準(zhǔn)確。310.查看現(xiàn)場、護(hù)理記錄和提問10.每項不符合扣0.5分 向家屬解釋保護(hù)性約束的原 因、必

12、要性、方法及約束產(chǎn)生的 不良后果，簽訂約束患者知情 同意書。 護(hù)士能選擇合適的約束工具及 約束方法，使用約束帶時，護(hù)士 能正確觀察使用的有效性及避免 并發(fā)癥發(fā)生。?？谱o(hù)理 質(zhì)量和安 全管理11預(yù)防與減少 危重癥患者壓瘡 發(fā)生 正確評估，根 據(jù)壓瘡分險評估 的結(jié)果，選擇相 應(yīng)的預(yù)防措施； 發(fā)生壓瘡時能 正確評估、護(hù)理 措施落實到位； 及時申請壓瘡 護(hù)理會診。311.查看現(xiàn)場、護(hù)理記錄和提問11.每項不符合扣0.5分 護(hù)士正確評估壓瘡風(fēng)險情況， 并能根據(jù)壓瘡分險評估的結(jié)果， 選擇相應(yīng)的預(yù)防措施。 發(fā)生壓瘡時能正確評估傷口情 況、護(hù)理措施落實到位。根據(jù) 壓瘡分級情況及處理措施的效 果，及時申請壓瘡護(hù)

13、理會診。川 以上的壓瘡有會診記錄及會診措 施。12.提高血管活312.查看現(xiàn)場藥物12.每項不符合扣0.5分評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)性藥物使用的安 全性 靜脈管道選擇 正確，血管活性 藥物有咼危藥物 標(biāo)識； 建議血管活性 藥獨立輸液通 路； 安全使用藥 物，有防藥物外 滲的預(yù)防措施，護(hù)士觀察和處理 到位； 根據(jù)醫(yī)囑和患 者情況及時調(diào)整 藥物劑量并記 錄。使用情況、護(hù)理記錄和提問 使用多種血管活性藥物以及其 他的高危藥物，高濃度補鉀、高 滲溶液等，應(yīng)從中心靜脈導(dǎo)管輸 入。多巴胺、去甲腎上腺素等血 管活性藥物應(yīng)該選擇粗大靜脈輸 入，建議從中心靜脈輸入。血管 活性藥物有咼危藥物標(biāo)識。 建議血管活性藥獨立輸液通 路。不應(yīng)從血管活性藥物通道推 注其他藥物。 護(hù)士能安全使用這些藥物，有