口腔種植病歷模板(草)

1、卡號(hào)：病歷號(hào)：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名： 性別：出生年月： 職業(yè)：工作單位：家庭住址：: 郵箱：第二聯(lián)系人姓名：:以上由患者填寫首診醫(yī)生： 首診日期：種植部位：手術(shù)醫(yī)生： 手術(shù)日期：診療經(jīng)過索引就診日期就診內(nèi)容醫(yī)師術(shù)前檢查情況患者要求種植修復(fù)的主要原因希望把義齒做成固定的希望改善美觀效果希望改善義齒的咀嚼效果希望改善發(fā)音效果不愿磨削天然牙全身狀況心血管： 心臟病血壓血液疾病內(nèi)分泌： 甲狀腺功能異常糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能骨 ?。?炎癥腫瘤或囊腫骨質(zhì)疏松傳染?。?結(jié)核 AIDS肝病習(xí) 慣： 吸煙飲酒夜磨牙病 史： 手術(shù)史藥物過敏史 _ 放化療史用藥史： 抗凝藥激素抗骨質(zhì)疏松藥其 他： 無(wú)有 _ 簽

2、字： 專科檢查：口腔衛(wèi)生：良中差咬合分析：正常牙合深覆 牙合深覆蓋反牙合開 牙合對(duì)刃 牙合開口度：正常過大過小牙體：齲齒根尖炎 _ 殘根 阻生牙 牙折 _ 其他 _牙周：牙齦炎牙周炎松 動(dòng) 牙：I度U度川度笑線：低位中位高位顳下頜關(guān)節(jié)：疼痛彈響其他 牙缺失的部位及時(shí)間： _牙缺失的原因：先天缺失齲病 外傷 牙周病 腫瘤或囊腫曾修復(fù)的種類：可摘局部義齒固定義齒 全口義齒未修復(fù)擬種植部位： 種植區(qū)情況：術(shù)前牙周治療：是否X線檢杳：牙片曲斷 CT骨密度：良好一般疏松牙 位間隙骨量附著齦鄰牙牙根垂直近遠(yuǎn)中高度寬度厚度良好缺乏缺失直立偏向術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)手術(shù)模板：有無(wú)治療方案:醫(yī)生簽名日期延期 月、年種植I

3、期手術(shù)切口 方式：微創(chuàng) H形其它角形梯形一字形牙槽嵴黏膜厚度：mm牙槽骨質(zhì)地分類： I類 U類川類 W類附加手術(shù)：位點(diǎn)保存 GBR骨劈開骨擠壓環(huán)狀植骨 Onlay內(nèi)提升外提升軟組織移植其它種植體系統(tǒng)：Strauma nnCamlogNobleAn kylos 1Osstem Den tium BLBABTEDENTIS種植方式：即刻早期周月、日Bic onASTRAEWEGOCThommen其它牙位種植系統(tǒng)種植體型號(hào) mm植入扭力Ncm-1種植體穩(wěn) 定系數(shù)ISQ覆蓋螺絲或 愈合基臺(tái)附加手術(shù)是否即刻 修復(fù)手術(shù)照像：無(wú)有術(shù)后用藥：抗生素漱口藥 無(wú)術(shù)后拍片：牙片曲斷 CT手術(shù)醫(yī)師： 助手 手術(shù)日期

4、: 開始時(shí)間： 年月日時(shí) 分結(jié)束時(shí)間： 年月日 時(shí)分手術(shù)記錄：種植I期術(shù)后就診記錄就診日期： 主 訴： 檢 查： 處 理： 種植H期手術(shù)就診日期時(shí)間：年月日時(shí)分種植體愈合時(shí)間：種植體覆蓋情況：埋伏局部暴露 完全暴露附著齦情況：術(shù)前拍片：牙片 曲面斷層 CT牙位切口方式愈合基臺(tái)類型照 像：無(wú)有術(shù)后用藥：無(wú)漱口水抗生素手術(shù)醫(yī)師:U期術(shù)后就診記錄就診日期:主訴檢查處理修復(fù)治療印模臨時(shí)義齒：無(wú)有：類型;佩戴時(shí)間周、月修復(fù)義齒設(shè)計(jì)：?jiǎn)喂诼?lián)冠種植體固定橋覆蓋義齒磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體修復(fù)材料：金屬烤瓷取模照像： 無(wú)有醫(yī)師：取模日期:戴牙種植基臺(tái)位置:長(zhǎng)軸偏向：適宜其它位置偏向：適中其它義齒就

5、位情況:義齒穩(wěn)定性：義齒固位方式:粘結(jié)固位全瓷 其它比色：年 月 日基臺(tái)旋入扭力： Ncm-1敲擊義齒邊緣密合性： 螺絲固位固位效果：義齒懸臂情況:近中遠(yuǎn)中無(wú)修復(fù)后照像：無(wú)有修復(fù)后拍片：無(wú)有模型照像：無(wú)有牙位黏膜厚度mm齦乳頭附著齦基臺(tái)類型H、G/H、角度基臺(tái) 邊緣基臺(tái) 磨除咬合醫(yī)師戴牙日期修復(fù)后并發(fā)癥復(fù)診時(shí)間： 年月日 時(shí)分修復(fù)后時(shí)間： 月/ 年并發(fā)癥類型：種植體松動(dòng)、折斷基臺(tái)松動(dòng)基臺(tái)固定螺絲松動(dòng)、折斷修復(fù)體螺絲松動(dòng)、折斷修復(fù)體材料脫落崩瓷、崩塑修復(fù)體松脫牙周紅腫、溢膿種植體周圍炎其他 拍片：牙片曲面斷層口 CT照像：無(wú)有并發(fā)癥原因分析：處理方法：醫(yī)師： 復(fù)診第次復(fù)診時(shí)間：修復(fù)后時(shí)間:檢查工

6、程：1. 植體有無(wú)松動(dòng)：口 不松動(dòng) 松動(dòng)2. 牙周指標(biāo)種植牙鄰牙牙位i .菌斑指數(shù)PLIii .探診深度PD/mmiii.岀血指數(shù)(BI)3. 種植牙與鄰牙鄰接情況：良好 食物嵌塞： 4. 咬合情況：i .檢查方法i .早接觸i.咬合干擾iv .烤瓷冠崩瓷咬合紙法 T-scan咬合力儀有無(wú)有無(wú)有無(wú)5. 軟組織美學(xué)：牙齦顏色異常牙齦質(zhì)地異常牙位i.牙間乳頭Jemt評(píng)分v.牙齦附著水平MDMP基準(zhǔn)線/mmDPI基準(zhǔn)線/mmFGL基準(zhǔn)線/mm01234012346. 患者評(píng)價(jià):i .咀嚼能咬硬物 一般軟食不能咬物原因：i .舒適度舒適 一般不舒適原因：i .美觀度美觀 一般不美觀原因：v.滿意度很滿

7、意滿意 一般不滿意原因：非常不滿意7. 拍片：牙片 曲面斷層口 CT8. 照像：無(wú)有醫(yī)師：種植手術(shù)修復(fù)治療同意書1、醫(yī)生已向我介紹目前國(guó)內(nèi)外缺牙修復(fù)方式 活動(dòng)義齒、固定義齒及種植義齒： 我自愿接受種植修復(fù)方式。2、我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個(gè)治療程序。3、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個(gè)治療過程所需時(shí)間及費(fèi)用，我同意支付所需全部 費(fèi)用，種植收費(fèi)主要分為兩期付費(fèi)。4、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)的危險(xiǎn)性，以及術(shù)后可能出現(xiàn) 的一系列并發(fā)癥：如：腫脹、疼痛、局部頦部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)一時(shí)性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時(shí)性變色、上頜竇黏膜穿孔、感染、 頜骨骨折、

8、種植體脫落等。5、我同意醫(yī)生選擇的麻醉方式，同時(shí)保證手術(shù)后24小時(shí)不開車，術(shù)后一周內(nèi)不 做劇烈運(yùn)動(dòng)。6當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良時(shí)，醫(yī)生可以根據(jù)情況決定取出種植體、重新補(bǔ)種 或采取其他必要的治療措施。7、我同意醫(yī)生為我制定治療方案，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在 術(shù)中根據(jù)實(shí)際需要而改變種植方案。8、我保證如實(shí)地向醫(yī)生報(bào)告自己的健康狀況，既往史，家族史，如有隱瞞，愿 承當(dāng)一切后果。9、我將遵照醫(yī)生的醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食不咬過硬食物。 堅(jiān)持正確的刷牙方法，定期進(jìn)行口腔保健。10、我同意將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學(xué)術(shù)交流。11、我保證定期復(fù)查修復(fù)完成后半年一次，

9、并采用醫(yī)生建議的種植修復(fù)體周 圍清潔方式。12、醫(yī)生已告訴我無(wú)法保證種植體永久穩(wěn)定， 我理解少量病人在種植體植入或修 復(fù)后的不同階段會(huì)有牙齦退縮、種植體周圍炎及種植體脫落失敗等情況發(fā)生的可 能性，屬種植修復(fù)治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。13、醫(yī)生已告訴我常規(guī)種植病例自身牙槽骨狀況良好，非植骨病例并按照治 療要求進(jìn)行復(fù)查的患者，假設(shè)種植體植入 年內(nèi)植體出現(xiàn)松動(dòng)脫落，那么可免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。14、醫(yī)生已告訴我自身牙槽骨條件不佳需植骨的病例和無(wú)牙頜病例，種植體在年內(nèi)出現(xiàn)松動(dòng)脫落，那么免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。15、醫(yī)生已告訴我植骨病例術(shù)后發(fā)生感染、 骨吸收等臨床并發(fā)癥，需兩次進(jìn)行植 骨手術(shù)時(shí)，手術(shù)費(fèi)免收，

10、材料費(fèi)另行加收。假設(shè)不愿再次植骨手術(shù)，原所發(fā)生的 費(fèi)用不退。16、醫(yī)生已告知我當(dāng)治療方案發(fā)生變化時(shí)，費(fèi)用和療程亦會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。17、醫(yī)生已告知我非種植專業(yè)治療另行收費(fèi)。包括：非種植區(qū)域的拔牙術(shù)；牙體 牙髓專業(yè)治療；牙周專業(yè)治療；非種植修復(fù)治療；正畸外科治療。18、醫(yī)生已告知我種植修復(fù)的上部結(jié)構(gòu)包括冠、橋、總義齒的上部結(jié)構(gòu)免費(fèi) 保修期為_年。以后的修理、更換配件等均需按規(guī)定付費(fèi)。19、醫(yī)生已告知我種植牙相關(guān)費(fèi)用多為自費(fèi)， 只有少局部費(fèi)用可以使用山東省醫(yī) 保及xx市醫(yī)保且不納入統(tǒng)籌。20、治療設(shè)計(jì)、治療方案及治療過程中可能涉及的主要費(fèi)用：上述治療方案及所需費(fèi)用，醫(yī)生已向我解釋清楚，我同意并接受以上治療設(shè)計(jì)、治療方案及相關(guān)費(fèi)用。我也理解上述治療設(shè)計(jì)、治療方案及費(fèi)用也可能因病情的變化而變化。醫(yī)生簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分患者簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分醫(yī)用高值耗材使用知情同意書病人姓名性別年齡歲，于年月日，在我院種植中心診療，診斷為 。因種植修復(fù)治療的需要，擬使用醫(yī)用高值耗材名稱：該醫(yī)用高值耗材的標(biāo)識(shí)碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。產(chǎn)品生產(chǎn)廠家銷售廠家勾選項(xiàng)Strau mnn（例）瑞士 Institute Strauma nn AG山東瑞康德一醫(yī)療器械登騰例山東瑞康德一醫(yī)療器械Bio-oss（例）瑞士 Geistlich山